4.3. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA GIẢI PHÁP CAN THIỆP 1. Đánh giá chất lượng hệ thống phân phối thuốc sau can thiệp
4.3.3. Đánh giá chất lượng bán lẻ thuốc kháng sinh sau can thiệp
4.3.3.1. Chất lượng quản lý nguồn gốc xuất xứ và giá thuốc sau can thiệp Trước thực tế thuốc kháng sinh từ nguồn phân phối không hợp pháp xâm nhập vào các cơ sở bán lẻ. Tình trạng này, dẫn đến một nguy hại các cơ sở bán lẻ đang cung cấp cho cộng đồng một tỷ lệ thuốc kháng sinh không có cơ sở để khẳng định rằng những thuốc không có hóa đơn hợp lệ là thuốc đảm bảo chất lượng.
Theo qui định hệ thống bán lẻ của Công ty Cổ phần Dược phẩm Bắc Giang duy nhất chỉ được phép nhập thuốc từ hệ thống bán buôn của công ty để bán lẻ. Theo đó thuốc có trong cơ sở bán lẻ phải có trong hóa đơn hợp lệ của công ty. Tuy nhiên, dưới tác động mặt trái của cơ chế thị trường việc các cơ sở bán lẻ trong hệ thống phân phối thuốc của công ty nhập thuốc từ nhiều nguồn phân phối khác nhau trong đó có cả nguồn thuốc bất hợp lý.
Để giải quyết vấn đề tồn tại nêu trên, giải pháp can thiệp được áp dụng nguyên tắc “Thuốc đi theo đường phân phối cơ bản” do WHO hướng dẫn: thuốc từ cơ sở phân phối tuyến tỉnh, về cơ sở phân phối tuyến huyện và đến hệ thống bán lẻ trên địa bàn. Theo qui trình này, hệ thống bán lẻ duy nhất chỉ được mua thuốc từ cơ sở phân phối bán buôn của công ty.
Chỉ số đánh giá được sử dụng trong giải pháp này được căn cứ vào chỉ tiêu qui định trong các văn bản pháp qui “Cơ sở bán lẻ thuốc chỉ được phép mua thuốc từ cơ sở kinh doanh thuốc hợp pháp” và qui định của Chính phủ “Thuốc có tại cơ sở bán lẻ phải có trong hóa đơn hợp lệ” [45], [47]. Nên chỉ số đánh giá là thuốc có hóa đơn hợp lệ. Do vậy, chất lượng quản lý việc mua thuốc từ cơ sở phân phối thuốc càng tốt thì tỷ lệ thuốc kháng sinh không có hóa đơn hợp lệ càng thấp.
Tác động của giải pháp can thiệp lên việc nhập thuốc từ cơ sở phân phối hợp pháp. Số mẫu thuốc kháng sinh có hóa đơn hợp lệ sau can thiệp cao hơn trước can thiệp là 20,0% với mức ý nghĩa thống kê p<0,0001 (bảng 3.22). Điều này cho thấy chất lượng phân phối thuốc sau can thiệp đã hợp lý hơn so với trước can thiệp. Tuy nhiên, tác động can thiệp lên 2 nhóm bán lẻ N1 và N2 là như nhau, nhưng chỉ số hiệu quả can thiệp của nhóm N2 cao hơn nhóm N1 tới 60,93% (bảng 3.22). Kết quả kiểm định Chi-Square cho thấy việc thực hiện nhập thuốc kháng sinh có hóa đơn hợp lệ liên quan với mức độ quản lý và điều hành cơ sở bán lẻ. Nhóm cơ sở bán lẻ N2 chịu sự quản lý trực tiếp và toàn diện của công ty thì ít nguy cơ xảy ra sai phạm trong việc nhập thuốc không hợp pháp.
Tương tự, nghiên cứu của Nguyễn Văn Yên (2011) công bố: Đã có sự khác biệt về số loại thuốc thiết yếu tại nhà thuốc ở hai đối tượng sở hữu, số loại thuốc ở những nhà thuốc mà dược sĩ đại học là chủ đầu tư nhà thuốc nhiều hơn so với nhà thuốc mà dược sĩ chỉ là người phụ trách chuyên môn hợp tác với chủ đầu tư nhà thuốc [74].
Mặt khác, thuốc là một loại hàng hóa thiết yếu, người bệnh phải bắt buộc dùng cho điều trị bệnh. Hơn nữa tại nơi bán lẻ, thuốc là loại hàng hoá gần như không có hiện tượng mặc cả giá. Do vậy, việc xây dựng thặng số bán lẻ và việc thực hiện giá bán lẻ phải thật sự hợp lý. Tuy nhiên, việc niêm yết giá tưởng chừng đơn giản nhưng vô cùng phức tạp nếu như hệ thống bán lẻ trực thuộc công ty tuân thủ việc nhập thuốc từ hệ thống bán buôn của công ty thì đương nhiên niêm yết giá thuốc theo qui định là hoàn toàn thực hiện được. Ngược lại các trường hợp mua thuốc không hóa đơn hợp lệ vậy niêm yết giá theo giá nào?
Đây chính là nguyên nhân dẫn đến hiện tượng không niêm yết được giá bán lẻ và niêm yết giá chỉ là hình thức.
Chỉ số đánh giá của giải pháp can thiệp hoàn toàn căn cứ vào tiêu chí được qui định trong Luật Dược và các văn bản pháp qui hiện hành [32], [38]. Do vậy, chỉ số được tính theo số loại thuốc kháng sinh niêm yết giá đúng qui định.
Việc quản lý giá bán lẻ thuốc kháng sinh đạt chất lượng theo qui định tương ứng với số mẫu kháng sinh niêm yết giá bán lẻ theo qui định là 100% [45], [47]. Để giải pháp can thiệp vào lĩnh vực quản lý giá bán lẻ thuốc đạt được hiệu quả.
Trước tiên các cơ sở bán lẻ phải thực hiện qui trình mua thuốc của công ty theo đúng qui định “Mua thuốc từ cơ sở phân phối thuốc hợp pháp phải kèm theo hóa đơn hợp lệ”. Theo đó cơ sở bán lẻ căn vào giá ghi trên hóa đơn xuất bán lẻ hợp lệ này làm căn cứ pháp lý để niêm yết giá thuốc bán lẻ.
Tác động của can thiệp lên chủ cơ sở bán lẻ thuốc trong việc thực hiện các qui định pháp luật về niêm yết giá bán lẻ. Sau can thiệp, mức độ niêm yết giá đúng qui định đã được cải thiện: Số mẫu niêm yết giá đúng sau can thiệp cao hơn so với trước can thiệp 28,8%, sự chênh lệch này có ý nghĩa thống kê với
p<0,0001 (bảng 3.24). Tuy nhiên, nhóm bán lẻ N2 đã có sự chuyển biến tích cực có chỉ số can thiệp cao hơn nhóm N1 là 70,7%. Để kiểm định sự khác biệt này, chúng tôi sử dụng phương pháp Chi-Square cho thấy: Cơ sở bán lẻ được quản lý trực tiếp và toàn diện thì tuân thủ các nguyên tắc hoạt động bán lẻ thuốc kháng sinh tốt hơn các cơ sở bán lẻ không chịu sự quản lý trực tiếp và toàn diện.
4.3.3.2. Chất lượng hoạt động bán lẻ thuốc kháng sinh sau can thiệp
Một số các nghiên cứu gần đây công bố mỗi khi bị bệnh người bệnh đều tìm đến các cơ sở bán lẻ để mua thuốc tự điều trị, đặc biệt việc mua thuốc kháng sinh tự điều trị chỉ dùng trong 2-3 ngày là một thực trạng khá phổ biến trong cộng đồng. Việc tự mua thuốc kháng sinh để tự điều trị không đủ liều sẽ gây nguy hại cho người bệnh do sử dụng thuốc kháng sinh không hợp lý dẫn đến nguy cơ vi khuẩn đề kháng kháng sinh.
Mục tiêu đảm bảo việc sử dụng thuốc hợp lý an toàn là một trong những Chính sách quốc gia về thuốc của Việt Nam. Bộ Y tế đã xác định thuốc đến được tay người bệnh hầu hết phải thông qua hoạt động của cơ sở bán lẻ. Do vậy, vị trí vai trò của người phụ trách chuyên môn tại các cơ sở bán lẻ thuốc có tác động rất lớn tới người bệnh khi tiếp cận với thuốc. Trước thực trạng nhận thức của người bệnh về sử dụng thuốc kháng sinh còn hạn chế: 39,4% biết về thời gian sử dụng, 56,6% biết được chỉ định dùng KS, 58,2% người mua thực hiện theo chỉ dẫn của người bán thuốc [51], [58], [69].
Để có giải pháp nâng cao chất lượng bán lẻ thuốc kháng sinh góp phần vào việc sử dụng thuốc kháng sinh được hợp lý an toàn tại tuyến y tế cơ sở.
Nhóm nghiên cứu đã tập huấn người bán lẻ thuốc tại 20 cơ sở bán lẻ về nội dung hướng dẫn người bệnh sử dụng thuốc KS hợp lý và an toàn.
Chỉ số đánh giá được tính bằng số lượt người mua thuốc được người bán thuốc: Thăm hỏi về bệnh và về thuốc; Vận động người bệnh ưu tiên sử dụng thuốc sản xuất tại Việt Nam và khuyến cáo người bệnh dùng thuốc kháng sinh tối thiểu được 5 ngày; Hướng dẫn sử dụng thuốc kháng sinh bằng 1 trong 3 hình thức: Hướng dẫn bằng lời nói hoặc bằng cách viết ra giấy gắn lên bao bì đựng
thuốc hoặc kết hợp cả 2 hình thức. Nội dung hướng dẫn bao gồm: Liều lượng trong ngày, liều lượng trong đợt điều trị, cách dùng thuốc kháng sinh và các trường hợp phải ngừng sử dụng thuốc kháng sinh.
Dưới tác động của các giải pháp can thiệp lên đối tượng là chủ cơ sở bán lẻ cho thấy: Chất lượng lượng hoạt động bán lẻ thuốc kháng sinh đã từng bước được cải thiện, cụ thể các chỉ số sau can thiệp đều cao hơn so với trước can thiệp như: Số lượt người được thăm hỏi là 22,6% (bảng 3.26); số lượt người mua thuốc sản xuất tại Việt Nam là 13,6% (bảng 3.28); số lượt người mua thuốc kháng sinh dùng được tối thiểu 5 ngày là 16,5% (bảng 3.30) và số lượt người được hướng dẫn sử dụng thuốc là 21,0 % (bảng 3.32). Tuy nhiên, chỉ số hiểu quả can thiệp nâng cao chất lượng bán lẻ thuốc kháng sinh của nhóm N2 luôn cao hơn nhóm N1.
4.3.3.3. Chất lượng ghi sổ theo dừi nhập xuất thuốc khỏng sinh sau can thiệp Thực hiện các qui trình kiểm soát chất lượng thuốc trong các cơ sở bán lẻ là một qui trình được thực hiện một cách thường qui. Để kiểm soát được chất lượng thuốc lưu thông trong cơ sở bán lẻ đòi hỏi việc làm đầu tiên là thiết lập được một hệ thống sổ ghi chép về qui trình nhập/mua thuốc, bảo quản thuốc và xuất/bỏn thuốc. Sổ theo dừi này phải đảm bảo cỏc thụng tin cơ bản về thuốc như:
Tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, dạng bào chế, nơi sản xuất, số lô sản xuất/số kiểm soát, hạn sử dụng, tên địa chỉ nơi bán, số lượng mua, tên địa chỉ người mua, số lượng bán (phụ lục số 2).
Tuy nhiờn, hiện nay chưa cú một mẫu số theo dừi chất lượng thuốc được qui định thống nhấp áp dụng cho các cơ sở bán lẻ. Do vậy, Bộ Y tế khuyến cáo cỏc cơ sở bỏn lẻ tự thiết lập sổ theo dừi này, sao cho cỏc thụng tin ghi trong sổ theo dừi này bảo đảm được việc truy tỡm được đường đi của thuốc.
Giải phỏp nõng cao chất lượng ghi sổ theo dừi chất lượng thuốc khỏng sinh để theo dừi đầy đủ cỏc thụng tin cơ bản cho từng loại thuốc. Cỏc thụng tin được theo dừi trong sổ này phải đảm bảo đủ căn cứ để truy tỡm được đường đi của thuốc.
Tỏc động của giải phỏp can thiệp cho thấy chất lượng ghi sổ theo dừi nhập, xuất thuốc kháng sinh đã được cải thiện, cụ thể: Số mẫu thuốc kháng sinh ghi sổ theo dừi số lụ, hạn dựng và tờn địa chỉ người mua sau can thiệp cao hơn so với trước can thiệp lần lượt là 47,5% và 23,7 % (bảng 3.34 và bảng 3.36).
Tuy nhiờn, việc thực hiện ghi sổ theo dừi cỏc thụng tin về thuốc khỏng sinh đã phụ thuộc vào mức độ quản lý cơ sở bán lẻ.
Theo báo cáo đánh giá tình hình triển khai nguyên tắc, tiêu chuẩn GPP của Bộ Y tế và một số nghiên cứu gần đây công bố: Có tới 90 -100% số cơ sở bỏn lẻ ghi sổ sỏch theo dừi hoạt động mua bỏn thuốc chỉ là hỡnh thức [29], [74].
Tuy nhiên, trong nghiên cứu này các giải pháp can thiệp về việc thực hiện lưu giữ cỏc thụng tin về thuốc khỏng sinh đó được cải thiện rừ rệt đối với nhúm bỏn lẻ do doanh nghiệp sở hữu, đối với nhóm bán lẻ do tư nhân sở hữu không được cải thiện hoặc cải thiện rất ít. Có nghĩa việc kiểm tra giám sát của cơ quan quản lý về Dược có mối liên quan tới sự tuân thủ các qui định về hành nghề dược.
4.3.4. Đánh giá chất lượng hoạt động bán lẻ thuốc kháng sinh giữa 2 nhóm