1.4.1.1. Thai bất thường
Thiểu ối có thể kết hợp với bất thường của thai như: bất thường ở tim, da, hệ thống thần kinh trung ương và bất thường nhiễm sắc thể, trong đó hay gặp nhất là các bất thường ở hệ tiết niệu, ngoài ra thiểu ối còn có thể gặp trong hội chứng truyền máu trong thai đôi, tuy nhiên thiểu ối cũng có thể xảy ra mà không có bất thường nào của thai , . Nguyên nhân thường gặp nhất là do bất thường hệ tiết niệu đơn thuần hay kết hợp với các bất thường khác, chiếm 1/3 các trường hợp thiểu ối .
Bất thường về thận: không có thận 1 hoặc 2 bên là nguyên nhân phổ biến gây thiểu ối nặng. Theo Quetel (1992) thì 38% trường hợp thiểu ối nặng liên quan đến không có thận một hoặc cả hai bên . Theo Shimida và cộng sự (1994) trong số 45 thai phụ thiểu ối nặng thì có 20 trường hợp là thiểu sản
thận hai bên , 9 trường hợp là bất thường đường tiết niệu kết hợp với có hoặc không có tắc nghẽn, 6 trường hợp là van niệu quản phía sau, 4 trường hợp thận đa nang, 2 trường hợp ứ dịch trong tử cung âm đạo, 2 trường hợp loạn sản thận có tính di truyền và 2 trường hợp dị dạng cơ quan khác.
Mercer và cộng sự (1984) nghiên cứu thấy ngoài các bất thường về thận liên quan đến thiểu ối, còn có các bất thường khác cũng liên quan đến thiểu ối trong đó :
- Bất thường cơ tim 0,64%
- Bất thường hệ thống thần kinh trung ương 0,42%
- Không có tuyến giáp 0,2%
Shenker và cộng sự (1991) thấy 2,5% bất thường ngoài thận có liên quan đến thiểu ối . Stoll và nhóm nghiên cứu (1990) nghiên cứu các yếu tố bất thường có liên quan đến thiểu ối, trong đó hay gặp nhất là .
- Bất thường hệ tiêu hóa 10,2%
- Bất thường hệ sinh dục 5,9%
- Bất thường nhiễm sắc thể 5,5%
- Trong hội chứng truyền máu trong thai đôi, thai cho sẽ bị thiếu máu, kém phát triển nặng và thiểu ối, và có thể dẫn đến chết lưu, còn thai nhận sẽ trong tình trạng đa ối.
Bất thường bộ nhiễm sắc thể: thường có bất thường về hệ tiết niệu kèm theo thai kém phát triển trong tử cung và có thể có bất thường khác về mặt hình thái của thai nhi. Thường gặp là ba cặp nhiễm sắc thể thứ 13, 18, 21 hay hội chứng Turner.
1.4.1.2. Thai chậm phát triển trong tử cung
Nguyên nhân đầu tiên trong thai chậm phát triển trong tử cung phải nghĩ đến là suy tuần hoàn tử cung rau. Trong trường hợp thai bị thiếu máu sẽ dẫn đến hiện tượng phân phối lại tuần hoàn của thai: Não và tim được ưu tiên cung cấp máu, các cơ quan khác bị giảm tưới máu (da, phổi…) và sự bài niệu
bị giảm mạnh.
Biểu hiện kèm theo thiểu ối là thai chậm phát triển trong tử cung.
Nguyên nhân của thai chậm phát triển trong tử cung kèm theo thiểu ối là:
- Suy tuần hoàn tử cung rau: trong trường hợp mẹ bị tăng huyết áp hay tiền sản giật nặng, dị dạng hoặc thiểu sản tử cung, u mạch màng đệm rau.
- Đa dị tật, bất thường bộ nhiễm sắc thể của thai, nhiễm khuẩn mẹ và thai.
- Hội chứng cho nhận máu (hội chứng truyền máu) trong song thai.
Sự phân bố lại tuần hoàn của thai dẫn đến việc cung cấp bất thường oxy và các chất dinh dưỡng cho các cơ quan của thai máu được ưu tiên cung cấp cho não, do đó duy trì sự phát triển của não, duy trì sự phát triển đường kính lưỡng đỉnh, chu vi đầu bình thường trong khi chu vi bụng phát triển chậm lại.
Tiếp theo sau là giảm dòng máu và làm chậm lại sự phát triển của gan và các cơ quan khác trong ổ bụng. Chiều dài của xương đùi ít thay đổi trừ trường hợp thai chậm phát triển trong tử cung thể nặng. Thai chậm phát triển trong tử cung chủ yếu liên quan đến cân nặng và ít liên quan đến chiều dài thai.
Chẩn đoán thai chậm phát triển trong tử cung thường dựa trên đo chu vi đầu, chu vi bụng, chiều dài xương đùi để từ đó tính ra cân nặng của thai, tuy nhiên có sai số từ 10% - 15%. Quetel và cộng sự (1992) nghiên cứu thai chậm phát triển trong tử cung có thiểu ối là 31% . Theo Phan Trường Duyệt (1999) 84% thai chậm phát triển trong tử cung có dấu hiệu giảm nước ối . Có nhiều định nghĩa về thai chậm phát triển trong tử cung được đưa ra, nhưng phần lớn đều chấp nhận là trọng lượng thai nằm dưới đường percentile thứ 10 của tuổi thai , .
1.4.1.3. Thai quá ngày sinh
Hầu hết các tác giả đều đồng ý hiện tượng giảm TTNO trong thai già tháng có liên quan đến sản xuất nước tiểu của thai nhi. Trong thai già tháng thiểu ối được giải thích là do bánh rau có hiện tượng lão hóa làm giảm khả năng cung cấp oxy và chất dinh dưỡng cho thai trong khi nhu cầu của thai
ngày càng tăng, thai buộc phải thích nghi với tình trạng thiếu oxy bằng cách phân bố lại tuần hoàn, ưu tiên cung cấp máu cho não và tim, giảm cấp máu đến các cơ quan khác trong đó có hai thận dẫn đến giảm TTNO, các cơ quan khác như da, các phủ tạng khác cũng thiếu oxy và các chất dinh dưỡng . Hậu quả là suy thai trường diễn, giảm cân, đặc biệt là giảm lượng mỡ dưới da và khối lượng cơ. Vì vậy thai sinh ra có biểu hiện của hội chứng thai già tháng - Hội chứng Clifford. Trường hợp nặng thai có thể chết trong tử cung trước hoặc trong chuyển dạ hoặc khi sinh ra bị ngạt với điểm số Apgar thấp, hệ thần kinh trung ương bị tổn thương ,, .
Thiểu ối thường xuất hiện trong thai già tháng (82% trường hợp) cần phải theo dừi sỏt . Phelan cho rằng TTNO giảm 10% mỗi tuần khi tuổi thai từ 37 tuần đến 41 tuần và giảm 33% khi thai già tháng . Hậu quả là tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong chu sinh cao 20% các trường hợp.
1.4.2. Yếu tố mẹ
Bệnh lý mẹ có ảnh hưởng đến chức năng bánh rau và tính thấm của màng ối gây ra thai kém phát triển trong tử cung và suy thai như: tăng huyết áp, nhiễm độc thai nghén, bệnh mãn tính khác gây thiếu oxy mãn tính như bệnh tim, hen phế quản...
1.4.2.1. Tăng huyết áp
Mẹ bị tăng huyết áp trong thời kỳ thai nghén sẽ làm cản trở dòng máu từ mẹ qua rau thai, dòng máu đến thai giảm làm cho thai nhi thiếu chất dinh dưỡng và thiếu oxy dẫn đến hiện tượng cung cấp máu cho cơ quan ưu tiên là tim và não, các cơ quan khác và vùng ngoại vi có hiện tượng co mạch để dồn máu về cho tim và não, trong đó có mạch thận, lượng máu đến thận giảm, quá trình lọc nước tiểu cũng giảm và gây ra thiểu ối .
Melamed N và cộng sự (2011) nghiên cứu 113 thai phụ thiểu ối thấy 13 thai phụ có tăng huyết áp chiếm tỷ lệ 11,5% . Golan và cộng sự (1994) nghiên cứu 145 thai phụ thiểu ối thấy 32 thai phụ tăng huyết áp, chiếm tỷ lệ 22,1% .
1.4.2.2. Nhiễm độc thai nghén
Schucker và cộng sự (1996) nghiên cứu 136 thai phụ nhiễm độc thai nghén nặng tại bệnh viện sản phụ khoa Menphis - Hoa Kỳ thấy 61 thai phụ có thiểu ối, chiếm tỷ lệ 11,8% .
Mercer và cộng sự (1984) nghiên cứu ngoài nhiễm độc thai nghén có liên quan đến thiểu ối, còn một số bệnh khác cũng có liên quan đến thiểu ối là :
Bệnh thận 32%
Bệnh tim 1,8%
Đái đường thai nghén 2,7%
Bất thường miễn dịch mẹ - con 0,9%
1.4.2.3. Người mẹ dùng một số thuốc điều trị trong quá trình mang thai Hai nhóm thuốc chính được xác định là có liên quan đến giảm thể tích dịch ối là nhóm thuốc ức chế men chuyển (ACE) và nhóm ức chế tăng tổng hợp prostagladin.
Hanssens (1991) nghiên cứu nhóm thuốc ức chế men chuyển trong điều trị tăng huyết áp đơn thuần hay trong tiền sản giật thì thấy có nhiều biến chứng trong đó có rối loạn chức năng thận thai và thiểu ối .
Indomethacin (thuộc nhóm ức chế tổng hợp prostaglandin) được sử dụng trong điều trị dọa đẻ non, đa ối, viêm đa khớp, bệnh tự miễn làm giảm thể tích dịch ối dẫn đến thiểu ối .
1.4.3. Khụng rừ nguyờn nhõn:
Chiếm khoảng 30% các trường hợp thiểu ối.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU