Đặc điểm thiểu ối trên siêu âm đã được nghiên cứu ở nhiều nước trên thế giới. Tùy từng tác giả, phụ thuộc vào cách định nghĩa thiểu ối, phương pháp thăm dò và nghiên cứu ở các tuổi thai khác nhau mà ảnh hưởng của thiểu ối tới sự phát triển của thai khác nhau.
4.1.1. Tỷ lệ thiểu ối
Thiểu ối được xác định khi chỉ số nước ối là 60mm hoặc thấp hơn. Trên siêu âm chỉ số này được tính bằng tổng độ sâu tối đa nước ối ở 4 góc của tử cung. Tỷ lệ thiểu ối trong các y văn khác nhau dao động từ 0,5% đến 5%, phụ thuộc vào quần thể nghiên cứu và định nghĩa thiểu ối . Trong nghiên cứu này chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên các thai phụ có tuổi thai ≥ 22 tuần. Ở tuổi thai này việc phỏt hiện sớm thiểu ối rất quan trọng trong quỏ trỡnh theo dừi và điều trị, trong thời gian từ tháng 1/2014 đến 6/2014 tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên có 248 trường hợp thai phụ thiểu ối trong số 3847 trường hợp khám thai được siêu âm, chiếm tỷ lệ 6,4%. Các thai phụ đến khám trong tình trạng thấy ra nước đường âm đạo, nước ra tự nhiên. Tính chất nước có thể trong hay lởn vởn các chất cặn màu trắng. Có thể kèm theo đau bụng hoặc tức nặng bụng dưới, có trường hợp ra dịch nhầy hồng âm đạo. Tất cả các thai phụ đến khám trong tình trạng trên đều được khám đánh giá tính chất dịch trong âm đạo để xác định có phải rỉ ối hay không phải do rỉ ối. Khi so sánh với tỷ lệ thiểu ối trong những năm trước đây thì tỷ lệ thiểu ối trong nghiên cứu này cao hơn so với nghiên cứu của một số tác giả khác như:
nghiên cứu của Triệu Thúy Hường (2002), tỷ lệ thiểu ối là 4,07% . Nguyễn Thanh Hà (2004), tỷ lệ thiểu ối là 1,81% , nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu
Hồng (2009), tỷ lệ thiểu ối là 1,82% . Nghiên cứu ở một số nước trên thế giới cũng cho thấy tỷ lệ thiểu ối trước đây không cao: nghiên cứu của Jun Zhang và cộng sự (2004) tỷ lệ thiểu ối là 1,5% . Divon MY (1995) phát hiện thấy thiểu ối chiếm tỷ lệ 1,2% . Nghiên cứu của Moore T.R (2011) nhận thấy tỷ lệ thiểu ối dao động 4 - 5% ở tuổi thai dưới 34 tuần .
Trong những năm gần đây, tỷ lệ thiểu ối có chiều hướng gia tăng, nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hà và Lưu Thế Duyên tại Bệnh viện Từ Dũ cho thấy tỷ lệ thai phụ bị thiểu ối là 7,85% và tại Bệnh viện phụ sản Bình Dương trong nghiên cứu của Huỳnh Thị Kim Chi là 12,08%. Như vậy, tỷ lệ thiểu ối tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên (6,4%) tương đối phù hợp với tình hình thiểu ối hiện nay.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi lấy tiêu chuẩn chẩn đoán thiểu ối khi đo CSNO ≤ 60mm và thai phụ có tuổi thai từ 22 tuần trở lên với điều kiện không có rỉ ối và vỡ ối sớm. Ngoài ra, tỷ lệ thai thiểu ối khác nhau giữa các tác giả cũng có thể do mẫu nghiên cứu khác nhau, đối tượng nghiên cứu khác nhau.
Ví dụ Mark (1992) nghiên cứu thiểu ối ở thai quá ngày sinh thì tỷ lệ thiểu ối là 11,5% hoặc nghiên cứu của Golan (1994) ở thai chậm phát triển trong tử cung thì tỷ lệ thiểu ối lại là 24,5%. Tóm lại tỷ lệ thiểu ối không chỉ phụ thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán mà còn phụ thuộc vào quần thể nghiên cứu.
Việc theo dừi, đo CSNO là biện phỏp chủ yếu và quan trọng trong việc chẩn đoán và phát hiện sớm tình trạng thiểu ối. Ngoài ra, việc phân loại, đánh giá mức độ thiểu ối có ý nghĩa quan trọng trong tiên lượng cũng như ảnh hưởng của tình trạng thiểu ối đến mẹ và thai nhi trong quá trình thai nghén, qua đó có thể đề xuất các biện pháp điều trị và can thiệp thích hợp. Trong nghiên cứu này, chúng tôi dựa vào CSNO để chia thiểu ối thành 3 mức độ khác nhau: khi CSNO < 28mm được coi là thiểu ối mức độ nặng, kết quả cho thấy tỷ lệ thiểu ối ở nhóm này chiếm 24,2% các trường hợp thiểu ối. Khi CSNO từ 28 - 40mm là thiểu ối ở mức độ vừa, tỷ lệ ở nhóm này chiếm 42,3%
tổng số các trường hợp thiểu ối. Khi CSNO từ 41- 60mm là thiểu ối ở mức độ nhẹ, tỷ lệ ở nhóm này chiếm 33,5% tổng số các trường hợp thiểu ối.
Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hà (2004) cho biết CSNO < 28mm chiếm tỷ lệ 24% trong tổng số thiểu ối và CSNO 28 - 40mm chiếm tỷ lệ 27,2% trong tổng số thiểu ối và cuối cùng là CSNO 41- 60mm chiếm tỷ lệ 48,8% trong tổng số thiểu ối. Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả khác với một số nghiên cứu, có lẽ một phần do quần thể nghiên cứu khác nhau. Nhìn chung, việc phân chia mức độ thiểu ối nói trên sẽ giúp cho thầy thuốc sản khoa thấy rừ hơn ảnh hưởng của thiểu ối đến sự phỏt triển của thai trong tử cung.
Kết quả nghiên cứu tỷ lệ thiểu ối tập trung chủ yếu ở tuổi thai 38 - 40 tuần, đủ tháng theo dự kiến ngày sinh và thiểu ối có khuynh hướng tăng theo tuổi thai. Khuynh hướng thiểu ối tăng theo tuổi thai cũng được quan sát thấy trong nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hà (2004) tuổi thai 28-37 tuần tỷ lệ thiểu ối là 4%, tuổi thai 38 tuần tỷ lệ thiểu ối là 5,1%, tuổi thai 39 tuần tỷ lệ thiểu ối là 8%, tuổi thai 40 tuần tỷ lệ thiểu ối là 23,9%, tuổi thai 41 tuần tỷ lệ thiểu ối là 28,4% và tuổi thai ≥ 42 tuần tỷ lệ thiểu ối là 30,6%. Điều này phù hợp với nghiên cứu của Phelan là tỷ lệ thiểu ối tăng dần khi thai từ 37 tuần đến 41 tuần, mỗi tuần 10mm và giảm 33% khi thai già tháng. Như vậy có thể thấy rằng nguy cơ thiểu ối có xu hướng tăng theo tuổi thai. Biết được yếu tố nguy cơ này, không những chỉ giúp cho thầy thuốc sản khoa mà còn cho cả thai phụ biết cách xử lý kịp thời và đúng đắn, tránh những rủi ro không đáng có cho thai phụ và thai nhi trong quá trình thai nghén và trong khi sinh.
4.1.2. Đặc điểm thiểu ối qua siêu âm
Thiểu ối gây biến chứng từ 0,5 - 5% và cũng liên quan đến tăng tỷ lệ bệnh tật, tỷ lệ tử vong chu sinh, tăng tỷ lệ đẻ ngôi ngược và mổ lấy thai cho mẹ . Khi thiểu ối thai chậm phát triển trong tử cung đồng đều hoặc không đồng đều. Đánh giá các đặc điểm thiểu ối qua siêu âm, chúng ta có thể rút ra
các nhận định về sự phát triển của thai và cấu trúc thai từ đó có thể xác định được các bất thường bẩm sinh.
* Đường kính lưỡng đỉnh của thai trên siêu âm
Thông thường các số đo đường kính lưỡng đỉnh được xây dựng dưới dạng các biểu đồ phát triển hay còn gọi là đường cong phát triển. Trên cơ sở so sánh các giá trị đo được với biểu đồ phát triển tham khảo đã được xây dựng sẵn từ trước, chúng ta có thể rút ra các nhận định chính xác về tuổi thai, sự phát triển của thai và các bất thường bẩm sinh, để có chế độ chăm sóc, quản lý thai nghén thích hợp và đề phòng các biến chứng cho thai. Đồng thời chẩn đoán đúng tuổi thai sẽ giảm tỉ lệ đẻ thai non tháng, thai già tháng trong chuyển dạ và đặc biệt hữu ích trong các trường hợp buộc phải mổ lấy thai chủ động. Từ đó dẫn đến giảm tỉ lệ trẻ sơ sinh cân nặng thấp, đồng thời giảm hậu quả bệnh tật chu sinh và tử vong chu sinh. Mặt khác siêu âm thường kỳ còn hữu ích cho việc phát hiện các bất thường bẩm sinh đặc biệt các biến dạng về đầu như: não úng thủy, vô sọ, chứng đầu nhỏ, các khối u ở não…Trong những trường hợp này sử dụng đo đường kính lưỡng đỉnh để xác định tuổi thai là cần thiết giúp cho thầy thuốc lâm sàng lựa chọn phương pháp thích hợp để đình chỉ thai nghén.
Bảng 3.3 cho thấy số đo đường kính lưỡng đỉnh trên siêu âm của thai nhi thiểu ối trung bình là 89,9 ± 6,2 mm, thấp hơn so với thai không thiểu ối (92,6 ± 12,6mm). Trong đó có 4,9% thai nhi thiểu ối có đường kính lưỡng đỉnh thấp hơn so với tuổi thai, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
Nghiên cứu đường kính lưỡng đỉnh ở thai trên 30 tuần, tác giả Nguyễn Đức Hinh đã đưa ra kết luận có tương quan thuận giữa đường kính lưỡng đỉnh của thai nhi và tuổi thai , các số liệu được thể hiện ở bảng 4.1 dưới đây:
Bảng 4.1. Giá trị đường kính lưỡng đỉnh của thai (mm)
Tuổi thai
(tuần) Số lần đo Trung bình
đường kính lưỡng đỉnh Độ lệch chuẩn
31 19 79,0 3,6
32 36 80,4 3,1
33 44 83,7 3,6
34 54 85,1 3,9
35 52 86,9 3,4
36 53 88,6 3,6
37 50 89,9 3,2
38 55 91,3 3,3
39 43 92,3 3,2
40 28 93,2 3,7
41 23 94,0 2,9
Năm 1985, Phan Trường Duyệt đã tiến hành đo đường kính lưỡng đỉnh thai bằng siêu âm tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh, kết quả cho thấy có tương quan thuận giữa đường kính lưỡng đỉnh của thai nhi và tuổi thai:
+ Tuổi thai 31 tuần trung bình đường kính lưỡng đỉnh 77,7mm.
+ Tuổi thai 38 tuần trung bình đường kính lưỡng đỉnh 90,2mm.
+ Tuổi thai 41 tuần trung bình đường kính lưỡng đỉnh 92,7mm.
Giá trị đường kính lưỡng đỉnh của tác giả Phan Trường Duyệt thấp hơn so với tác giả Nguyễn Đức Hinh là do nghiên cứu của Phan Trường Duyệt tiến hành năm 1985, trong khi đó tác giả Nguyễn Đức Hinh tiến hành nghiên cứu năm 1996 ở thời điểm cân nặng sơ sinh trung bình của trẻ em Việt Nam đã tăng lên, điều kiện kinh tế đã có nhiều thay đổi, đời sống kinh tế của người Việt Nam đã được nâng lên nhiều so với trước.
* Chu vi đầu của thai nhi trên siêu âm
Bảng 3.4 cho thấy chu vi đầu của thai thiểu ối là 309,5±26,6mm và của thai không thiểu ối là 313,4±23,7mm. Chu vi vòng đầu của thai nhi thiểu ối nhỏ hơn tuổi thai chiếm 4,9% và của thai nhi không thiểu ối nhỏ hơn tuổi thai là 0,8%. Nghiên cứu của chúng tôi phát hiện thấy tỷ lệ thai nhi thiểu ối có chu
vi vòng đầu nhỏ hơn so với tuổi thai cao hơn có ý nghĩa so với thai không thiểu ối (p < 0,05). Nghiên cứu thai nhi phát triển bình thường trong tử cung, tác giả Lê Hoàng cho kết quả chu vi đầu trên siêu âm như sau:
Bảng 4.2. Giá trị chu vi đầu so với tuổi thai (mm)
Tuổi thai (tuần) Số lần đo Trung bình Độ lệch chuẩn
28 31 257,87 12,21
29 12 272,88 10,67
30 38 280,12 10,82
31 16 280,09 12,74
32 37 293,67 9,95
33 13 296,79 13,38
34 46 305,56 11,49
35 14 311,31 9,69
36 40 316,66 10,79
37 16 320,79 11,04
38 35 324,99 12,23
39 27 331,39 10,38
40 17 335,78 10,60
41 8 335,54 13,16
Số đo chu vi đầu của thai nhi thiểu ối và thai nhi bình thường giúp xác định tuổi thai cũng như sự phát triển bình thường của thai nhi từ đó các bác sĩ sản khoa có thể đưa ra các giải pháp xử trí đúng đắn và kịp thời .
* Đường kính trung bình bụng và chu vi bụng của thai nhi trên siêu âm
Theo kết quả nghiên cứu của một số tác giả trên thế giới, các số đo đường kính trung bình bụng, chu vi bụng phản ánh sự phát triển của thai.
Theo Miller J (2004) ở thai dưới 34 tuần phát hiện được thai chậm phát triển trong tử cung là 41% và đủ tháng là 82% . Phan Trường Duyệt (2012) cho biết có mối tương quan chặt chẽ giữa đường kính trung bình bụng thai và trọng lượng thai nhi. Bảng 3.5 cho thấy đường kính trung bình vòng bụng của
thai thiểu ối là 101,8 ± 49,2 mm và của thai không thiểu ối là 104,0 ± 39,8 mm. 6,1% thai nhi thiểu ối có đường kính trung bình bụng nhỏ hơn so với tuổi thai, tỷ lệ này cao hơn có ý nghĩa so với thai không thiểu ối (p < 0,01).
Nghiên cứu sự phát triển của thai nhi bình thường ở thai phụ mang thai, tác giả Lê Hoàng (2004) cho kết quả như sau:
Bảng 4.3. Giá trị đường kính trung bình bụng so với tuổi thai (mm)
Tuổi thai (tuần) Số lần đo Trung bình Độ lệch chuẩn
28 31 72,3 4,65
29 12 73,58 3,07
30 38 78,62 5,63
31 16 80,30 7,26
32 37 85,15 4,52
33 13 84,65 4,17
34 46 90,83 4,54
35 14 92,18 3,63
36 40 97,91 5,19
37 16 99,8 4,84
38 35 101,72 4,53
39 27 104,76 4,38
40 17 107,15 3,70
41 8 107,91 4,76
Chu vi vòng bụng của thai nhi phản ánh sự phát triển của thai trong tử cung, xác định thai chậm phát triển trong tử cung kể cả trong trường hợp chậm phát triển cân đối và không cân đối. Bởi vì chu vi bụng và đường kính trung bình bụng chịu ảnh hưởng của sự phát triển các mô mỡ và chuyển hóa glycogen. Đối với thai phát triển quá mức chu vi bụng và đường kính trung bình bụng cũng có tác dụng trong chẩn đoán. Một số tác giả cho rằng khi chu vi bụng vượt quá percentile thứ 90 thì có thể phát hiện được thai phát triển quá mức ở 87% các trường hợp hoặc nếu chu vi bụng dưới percentile 10 là thai suy dinh dưỡng. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy số đo chu vi vòng
bụng của thai nhi thiểu ối trung bình là 327,2 ± 36,3 mm của thai nhi không thiểu ối là 332,4 ± 30,6mm. Trong đó có 6,5% thai nhi thiểu ối có chu vi vòng bụng thấp hơn so với tuổi thai, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Nghiên cứu trên thai nhi bình thường phát triển trong tử cung, tác giả Lê Hoàng cho kết quả giá trị trung bình chu vi bụng như sau :
Bảng 4.4. Giá trị trung bình chu vi bụng so với tuổi thai (mm)
Tuổi thai (tuần) Số lần đo Trung bình Độ lệch chuẩn
28 31 233,92 14,16
29 12 244,07 14,55
30 38 253,71 15,58
31 16 262,41 15,84
32 37 274,86 12,67
33 13 278,73 18,09
34 46 294,02 15,53
35 14 302,18 12,31
36 40 316,91 14,68
37 16 325,41 13,55
38 35 330,49 13,06
39 27 335,81 10,61
40 17 342,25 10,27
41 8 345,26 14,49
* Chiều dài xương đùi của thai nhi trên siêu âm
Giá trị chiều dài xương đùi có hữu ích trong một số trường hợp bất thường về thai như hội chứng Down, loạn sản xương, chứng lùn tứ chi…(khi thấy chiều dài xương đùi ngắn dưới mức cho phép) giúp cho vấn đề chẩn đoán trước sinh và tư vấn trước sinh tốt hơn.
Kết quả bảng 3.7 cho thấy chiều dài xương đùi của thai nhi thiểu ối là 68,4 ± 5,6 mm và của thai nhi không thiểu ối là 69,0 ± 4,6 mm. Trong đó
0,8% thai thiểu ối có chiều dài xương đùi nhỏ hơn tuổi thai. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu của Nguyễn Đức Hinh về sự phát triển của thai cho kết quả như sau:
Bảng 4.5. Giá trị chiều dài xương đùi của thai trên 30 tuần (mm) Tuổi thai
(tuần) Số lần đo Trung bình chiều dài
xương đùi Độ lệch chuẩn
31 20 57,3 2,3
32 37 58,9 3,1
33 47 61,3 2,7
34 54 63,8 2,8
35 53 65,0 2,7
36 53 67,5 2,9
37 51 68,5 2,7
38 55 70,2 2,8
39 44 71,1 2,9
40 28 72,1 2,8
41 23 72,4 2,4
* Trọng lượng thai nhi trên siêu âm
Nước ối đóng vai trò là môi trường dinh dưỡng cho thai, nhờ có nước ối mà dây rốn không bị chèn ép, tuần hoàn trong dây rốn được dễ dàng. Nếu thiểu ối, việc cung cấp các chất dinh dưỡng cho thai nhi bị hạn chế do đó ảnh hưởng không nhỏ đến sự phát triển của thai nhi trong tử cung. Do vậy, trọng lượng thai nhi thấp cũng là yếu tố nguy cơ của thiểu ối và nó phản ánh tình trạng thai nhi kém phát triển trong tử cung .
Nếu thiểu ối có kèm theo thai chậm phát triển trong tử cung thường do suy thai trường diễn dẫn đến tình trạng phân bố lại tuần hoàn. Các trường hợp này hay gặp trong nhiễm độc thai nghén, thai đa dị tật, hay các dị tật về thận… dẫn đến hiện tượng tập trung hóa tuần hoàn vào các cơ quan quan
trọng như não. Nên các chỉ số của thai như đường kính lưỡng đỉnh, chu vi vòng đầu phát triển bình thường, trong khi đó máu cung cấp cho các cơ quan khác giảm đi làm cho gan, phổi và các cơ quan khác trong ổ bụng phát triển chậm lại dẫn đến đường kính trung bình bụng và chu vi bụng phát triển chậm hơn. Chiều dài xương đùi ít thay đổi, do đó trọng lượng thai nhi thấp.
Việc xác định trọng lượng thai trong tử cung dựa vào khám lâm sàng đo chiều cao vòng bụng thấy nhỏ hơn tuổi thai kết hợp với so sánh tuổi thai dựa vào ngày đầu tiên của chu kỳ kinh cuối cùng, hoặc siêu âm kết hợp với tuổi thai tại thời điểm thăm khám tiến hành đo các chỉ số của thai từ đó tính ra cân nặng so sánh với bảng cân nặng thai để xem thai có chậm phát triển hay không.
Ở tuổi thai ≥ 22 tuần, có 2 hình thái hay gặp của thai có trọng lượng thấp đó là do chậm phát triển cân đối và chậm phát triển không cân đối. Dựa vào siêu âm bằng cách đo các chỉ số của đầu và của bụng, chiều dài xương đùi và so sánh với các chỉ số bình thường ta có thể biết thai chậm phát triển cân đối hay chậm phát triển không cân đối.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trọng lượng thai nhi trung bình trong trường hợp thiểu ối là 2776,3±544,9 gam và ở trường hợp không thiểu ối là 3013,9±611,3 gam, có 6,9% thai thiểu ối trọng lượng thấp hơn tuổi thai, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với thai không thiểu ối (p < 0,001). Nghiên cứu của Triệu Thúy Hường (2002) có 1074 trường hợp trẻ sơ sinh đẻ ra thì có 25 trường hợp cân nặng dưới 2500 gam là ở thai non tháng, trẻ đủ tháng có cân nặng dưới 2500 gam là 113 trường hợp (10,8%) và trẻ có cân nặng trên 2500 gam là 936 trường hợp . Đinh Lương Thái (2012) nghiên cứu trong số 104 thai phụ thiểu ối có 58 trường hợp thai có trọng lượng thấp hơn so với tuổi thai chiếm 55,8% . Rừ ràng là thiểu ối liờn quan đến trọng lượng thai.
Thế nhưng thai kém phát triển có thể là nguyên nhân, nhưng cũng có thể là hậu quả của tình trạng thiểu ối trong quá trình mang thai. Trong những năm