- Tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
2.2.2. Thời gian nghiên cứu
- Từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 12 năm 2014 2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Phương pháp và thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang và nghiên cứu bệnh chứng.
2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 2.3.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu mô tả:
Sử dụng công thức mô tả tỷ lệ:
2 2
) 2 / 1
( ( . )
) 1 (
p p n = Z −α pε −
Trong đó:
n: số thai phụ tối thiểu cần được siêu âm
Z1-α/2: hệ số giới hạn tin cậy, với α = 0,05 thì Z1-α/2 = 1,96 p: tỷ lệ thiểu ối theo nghiên cứu trước là 4,3% (p=0,043) ε: độ chính xác tuyệt đối, chọn ε= 0,15
Thay vào công thức tính được n = 3800, trên thực tế nghiên cứu này đã khám và siêu âm cho 3847 thai phụ.
2.3.2.2. Cỡ mẫu cho nghiên cứu bệnh chứng
[ ]
{ [ ] }
[ ]2 2
* 2 1
) 1 2 / 2(
) 1 (
) 1 ( / 1 ) 1 ( / 1
α ε
−
− +
= ∗ − ∗ ∗
In
P P
P Z P
n
Trong đó:
P2* : Tỷ lệ thai phụ không thiểu ối mắc bệnh khi mang thai, ước lượng theo nghiên cứu trước là 10,6%
P1* : Tỷ lệ thai phụ thiểu ối mắc bệnh khi mang thai, được tính toán dựa trên OR = 2,4 và P2* theo công thức:
( )
( ) 2 (2 2*)
1 R 1
R P P
O
P P O
−
= ∗+ ∗
∗ = 22,2%
ε: độ chính xác mong đợi của OR là 0,35
Từ công thức trên ta tính được cỡ mẫu cần thiết là 240. Lấy tỷ lệ nhóm bệnh/ nhóm chứng là 1:2, như vậy cỡ mẫu cho nhóm bệnh là 240 thai phụ và nhóm chứng là 480 thai phụ.
* Phương pháp chọn mẫu:
- Nhóm bệnh: chọn toàn bộ thai phụ đã được xác định thiểu ối đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong số 3847 thai phụ đến khám và siêu âm, trên thực tế số thai phụ thiểu ối trong nghiên cứu này là 248 thai phụ.
- Nhóm chứng: đối với nhóm chứng chúng tôi áp dụng phương pháp chọn mẫu bệnh chứng với tỉ lệ nhóm bệnh : nhóm chứng là 1: 2, sau khi xác định được 1 trường hợp thiểu ối sẽ chọn trong số các thai phụ khám siêu âm để lấy 2 thai phụ không thiểu ối có cùng tuổi thai với thai phụ thiểu ối làm đối chứng. Như vậy cỡ mẫu cho nhóm bệnh là 248 thai phụ và cỡ mẫu cho nhóm chứng là 496 thai phụ.
- Để thu thập đủ cỡ mẫu nghiên cứu, việc chọn mẫu được tiến hành trong 6 tháng, từ tháng 01/1/2014 đến 30/6/2014.
2.3.3. Chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.3.1. Chỉ tiêu về một số đặc điểm thiểu ối trên siêu âm - Tỷ lệ thiểu ối ở thai phụ có tuổi thai ≥ 22 tuần.
- Tỷ lệ thiểu ối ở mức độ nặng, trung bình và nhẹ.
- Tỷ lệ thiểu ối phân bố theo tuổi thai.
- Trung bình đường kính lưỡng đỉnh của thai nhi trên SA và tỷ lệ đường kính lưỡng đỉnh thấp hơn so với tuổi thai.
- Trung bình chu vi vòng đầu của thai nhi trên SA và tỷ lệ chu vi vòng đầu thấp hơn so với tuổi thai.
- Trung bình đường kính trung bình bụng của thai nhi trên SA và tỷ lệ đường kính trung bình bụng thấp hơn so với tuổi thai.
- Trung bình chu vi vòng bụng của thai nhi trên SA và tỷ lệ chu vi vòng bụng thấp hơn so với tuổi thai.
- Trung bình chiều dài xương đùi của thai nhi trên SA và tỷ lệ chiều dài xương đùi thấp hơn so với tuổi thai.
- Trung bình độ dày bánh rau của thai nhi trên SA và tỷ lệ bất thường về độ dày bánh rau so với tuổi thai.
- Trung bình tần số tim thai và tỷ lệ bất thường về tần số tim thai so với tuổi thai.
- Trung bình trọng lượng thai nhi trên SA và tỷ lệ trọng lượng thai nhi thấp hơn so với tuổi thai.
2.3.3.2. Chỉ tiêu về một số yếu tố liên quan đến thiểu ối - Những dị tật của thai với thiểu ối.
- Ngôi thai với thiểu ối.
- Tình trạng phát triển của thai với thiểu ối.
- Bệnh của người mẹ trong thời gian mang thai với thiểu ối.
- Tuổi của người mẹ với thiểu ối.
- Nghề nghiệp của người mẹ với thiểu ối.
- Nơi cư trú của người mẹ với thiểu ối.
- Số lần sinh đẻ với thiểu ối.
- Tiền sử thiểu ối ở lần có thai trước với thiểu ối ở lần có thai hiện tại.
- Tiền sử viêm đường sinh dục của mẹ với thiểu ối.
- Tiền sử dùng thuốc của người mẹ trong thời gian mang thai với thiểu ối.
2.3.4. Biến số và tiêu chuẩn đánh giá
2.3.4.1. Tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số trên siêu âm
- Chỉ số nước ối: là tổng số đo khoảng cách túi ối rộng nhất (ĐSTĐNO) tại bốn vùng trên tử cung (góc dưới phải, góc trên phải, góc trên trái và góc dưới trái), đo từ bờ trong của cơ tử cung đến thai nhi, vuông góc với da thai nhi. Khi đo ĐSTĐNO phải loại trừ dây rốn và phần thai.
Căn cứ vào CSNO chia thiểu ối thành các mức độ như sau:
+ Thiểu ối mức độ nặng: CSNO < 28mm
+ Thiểu ối mức độ trung bình: 28mm ≤ CSNO ≤ 40mm + Thiểu ối mức độ nhẹ: 40mm < CSNO ≤ 60mm
- Ngôi thai trong SA là phần thai nhi nằm ở cực dưới tử cung trong khi có thai. Ngôi bình thường là ngôi đầu, ngôi bất thường là ngôi ngược hoặc ngôi ngang .
- Đường kính lưỡng đỉnh là đường kính lớn nhất đo ở mặt cắt ngang hộp sọ, đo từ bờ ngoài xương sọ phía gần đầu dò tới bờ trong xương sọ phía xa đầu dò, đo ở nơi rộng nhất, vuông góc với đường âm vang ở giữa. Trên mặt cắt ngang đầu trung bình để chuẩn mực các tác giả đã thống nhất bình diện cắt phải có các điểm mốc sau :
+ Đường âm vang ở giữa tương đương với đường liên bán cầu.
+ Thể vuông (vách trong suốt) nằm ở 2/3 trước của đường giữa.
+ Phía sau thể vuông là não thất ba.
+ Hai đồi thị nằm ở 2 bên não thất ba.
+ Không bao gồm tiểu não.
Đường kính lưỡng đỉnh có chỉ số tương ứng với tuổi thai, khi đường kính lưỡng đỉnh dưới đường percentile thứ 10 của tuổi thai được gọi là nhỏ hơn so với tuổi thai (phụ lục 5, 9) , .
- Chu vi vòng đầu: đo ở cùng mặt phẳng đã đo đường kính lưỡng đỉnh, đo vòng theo bờ ngoài của xương sọ hoặc tính theo công thức
(Đường kính lưỡng đỉnh+ đường kính chẩm- trán) x 1,62
Bình thường chu vi vòng đầu tương ứng với tuổi thai, khi chu vi vòng đầu dưới đường percentile thứ 10 của tuổi thai được gọi là nhỏ hơn so với tuổi thai (phụ lục 3) .
- Đường kính trung bình bụng thai: là giá trị trung bình của đường kính ngang và đường kính trước sau của bụng thai. Đo qua mặt cắt ngang bụng trung bình có cột sống, dạ dày và một phần tĩnh mạch rốn, tuyến thượng thận phải. Đo từ bờ ngoài - ngoài. Đường kính trước sau bụng đi qua cột sống động mạch chủ bụng và tĩnh mạch cửa, đường kính ngang bụng đi qua dạ dày và vuông góc với đường kính trước sau bụng. Bình thường đường kính trung bình bụng tương ứng với tuổi thai, khi đường kính trung bình bụng dưới đường percentile thứ 10 của tuổi thai được gọi là nhỏ hơn so với tuổi thai (phụ lục 7), .
- Chu vi vòng bụng: đo ở cùng mặt phẳng đã đo đường kính ngang bụng và đường kính trước sau bụng, đo vòng theo bờ ngoài hoặc tính theo công thức
(Đường kính trước sau+ đường kính ngang)x 1,57
Thai phát triển bình thường chu vi vòng bụng tương ứng với tuổi thai, khi chu vi vòng bụng dưới đường percentile thứ 10 của tuổi thai được gọi là nhỏ hơn so với tuổi thai (phụ lục 3, 4), .
- Chiều dài của xương đùi: đo từ đầu trên đến đầu dưới thân xương không bao gồm phần đầu đùi và phần xương mảnh sụn ở đầu xa. Khi thai trên 25 tuần có hình chiếc gậy chơi golf thì đo từ mấu chuyển lớn đến đầu dưới xương đùi. Để được hình ảnh đẹp phải đạt được 2 yếu tố sau đây:
+ Xương đùi phải cùng mặt phẳng với đầu dò (xương đùi phải hiện toàn bộ trên màn hình).
+ Xương đùi phải nằm song song với đầu dò (xương đùi nằm ngang trên màn hình) .
Thai phát triển bình thường chiều dài xương đùi tương ứng với tuổi thai, khi chiều dài xương đùi dưới đường percentile thứ 10 của tuổi thai được gọi là nhỏ hơn so với tuổi thai (phụ lục 6, 10), .
- Độ dầy bánh rau: đo ở vị trí bánh rau dầy nhất, đo vuông góc với thành tử cung. Khi độ dầy bánh rau dưới đường percentile thứ 10 của tuổi thai được gọi là nhỏ hơn so với tuổi thai (phụ lục 8), .
- Tần số tim thai: sử dụng mode TM hoặc mode dopller. Đặt con trỏ ở vị trí ngang qua thành tâm thất và tâm nhĩ để ghi nhận sự liên tục của mỗi nhịp nhĩ được truyền qua một nhịp thất , .
+ Nhịp tim thai bình thường dao động từ 120 - 160 lần/phút.
+ Nhịp tim thai không bình thường:
Nhịp tim thai nhanh: > 160 lần/phút Nhịp tim thai chậm: < 120 lần/phút
Nhịp tim thai không đều: lúc nhanh >160 lần/phút lúc chậm < 120 lần/phút.
- Trọng lượng thai: đo đường kính trung bình bụng cắt qua tĩnh mạch rốn và đối chiếu với biểu đồ phát triển cân nặng theo tuổi thai (phụ lục 11) .
- Thai kém phát triển trong tử cung: khi trọng lượng thai dưới đường percentil thứ 10 của tuổi thai ,.
2.3.4.2. Tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số liên quan đến thiểu ối
- Tuổi của thai phụ là tuổi tính theo năm dương lịch được chia thành 2 nhóm:
+ Nhóm tuổi < 35 tuổi.
+ Nhóm tuổi ≥ 35 tuổi
- Tuổi thai: tính theo tuần, dựa vào ngày đầu tiên của chu kỳ kinh cuối.
- Nghề nghiệp là công việc chính và là nguồn thu nhập chính của đối tượng nghiên cứu trước và trong khi mang thai chia thành 2 nhóm:
+ Công chức, viên chức.
+ Nghề khác (nông dân, công nhân, kinh doanh).
- Nơi ở là nơi có hộ khẩu thường trú trong thời gian ít nhất là trong 6 tháng gần đây, chia thành 2 khu vực:
+ Thành thị + Nông thôn.
- Tiền sử bệnh tật trước và trong quá trình mang thai gồm bệnh:
+ Huyết áp cao + Bệnh tim + Bệnh thận
+ Nhiễm độc thai nghén + Bệnh khác
- Tiền sử sản khoa gồm:
+ Số lần có thai
+ Số lần sảy, số lần nạo thai + Số lần đẻ, phương pháp đẻ
+ Ngôi thai trong những lần có thai trước + Tình trạng ối trong những lần có thai trước + Vị trí rau thai trong những lần có thai trước - Viêm nhiễm đường sinh dục:
Viêm nhiễm đường sinh dục trước quá trình mang thai gồm:
+ Viêm âm đạo, cổ tử cung + Viêm tử cung, phần phụ
Viêm nhiễm đường sinh dục trong quá trình mang thai gồm viêm âm đạo, cổ tử cung.
- Dị tật thai là những trường hợp thai bất thường như:
+ Dị tật hệ tiết niệu + Dị tật hệ xương + Phù thai
+ Dị tật hệ tuần hoàn + Dị tật khác