- Tiền sử bệnh tật trước và trong quá trình mang thai gồm bệnh:
3. Nơi ở: 1 Thành thị 2 Nông thôn
4. Tiền sử
4.1. Tiền sử sản phụ khoa: Para:………... Đặc điểm lần đẻ trước:
Lần 1: Phương pháp đẻ: 1. Đẻ thường 2. Đẻ khó 3. Mổ lấy thai Ngôi thai: 1. Ngôi bình thường 2. Ngôi bất thường
Tình trạng ối: 1. Bình thường 2. Thiểu ối Rau thai: 1. Bình thường 2. Rau tiền đạo
Lần 2: Phương pháp đẻ: 1. Đẻ thường 2. Đẻ khó 3. Mổ lấy thai Ngôi thai: 1. Ngôi bình thường 2. Ngôi bất thường
Tình trạng ối: 1. Bình thường 2. Thiểu ối Rau thai: 1. Bình thường 2. Rau tiền đạo
Lần 3: Phương pháp đẻ: 1. Đẻ thường 2. Đẻ khó 3. Mổ lấy thai Ngôi thai: 1. Ngôi bình thường 2. Ngôi bất thường
Tình trạng ối: 1. Bình thường 2. Thiểu ối Rau thai: 1. Bình thường 2. Rau tiền đạo
4.2. Bệnh mẹ trước khi mang thai: 1. Không 2. Có
Bệnh mắc: 1. Huyết áp cao 2. Bệnh tim 3. Bệnh thận
4. Nhiễm độc thai nghén 5. Bệnh khác...
4.3. Tiền sử viêm nhiễm đường sinh dục: 1. Không 2. Có
5.1. Bệnh của mẹ: 1. Không 2. Có
Bệnh mắc: 1. Huyết áp cao 2. Bệnh tim 3. Bệnh thận
4. Nhiễm độc thai nghén 5. Bệnh khác...
5.2. Viêm nhiễm đường sinh dục: 1. Không 2. Có
Bệnh mắc: Viêm âm đạo, cổ tử cung
5.3. Thuốc sử dụng khi mang thai: 1. Không 2. Có
Loại thuốc dùng...
5.4. Siêu âm: Tuổi thai...tuần. 1. Ngôi đầu 2. Ngôi mông 3. Ngôi ngang
Các số đo Kết quả
Đường kính lưỡng đỉnh (mm) Chu vi đầu (mm)
ĐK trung bình bụng (mm) Chu vi bụng (mm)
Chiều dài xương đùi (mm) Độ dày bánh rau (mm) Tần số tim thai (lần/phút) Chỉ số nước ối (mm) Trọng lượng thai (gam)
5.5. Dị tật thai: 1. Không 2. Có
Loại dị tật: 1. Hệ tiết niệu 2. Hệ xương 3. Phù thai 4. Hệ tuần hoàn 5. Dị tật khác………...