- Tiền sử bệnh tật trước và trong quá trình mang thai gồm bệnh:
b Mann Whitney U Test
4.2.1. Các yếu tố liên quan tới thiểu ố
Dị tật bẩm sinh liên quan tới thiểu ối đã được nhiều tác giả trong và ngoài nước đề cập tới. Kết quả bảng 3.11 cho thấy tỷ lệ thai thiểu ối có dị tật bẩm sinh là 1,2% và không thiểu ối có dị tật bẩm sinh là 0,2%. Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hà (2004) cũng cho kết quả tương tự, tỷ lệ thai thiểu ối có dị tật là 0,74%, trong đó gặp một trường hợp có bất thường về thận là có 1 thận kèm theo không có dạ dày, một trường hợp có dị tật tiết niệu là lỗ đái thấp, còn lại là 2 trường hợp microcephalie và đa dị dạng (dị dạng chi, hệ thần kinh, bụng cóc). Trong số dị tật bẩm sinh này, chỉ có trường hợp lỗ đái thấp là khi đẻ ra mới phát hiện được, còn lại đều được chẩn đoán trước sinh và đều được đình chỉ thai nghén < 36 tuần .
Bastid (1986) nghiên cứu trên 113 thai phụ có tuổi thai từ 27 - 42 tuần bị thiểu ối. Tác giả lấy tiêu chuẩn góc ối sâu nhất < 1cm thì thấy tỷ lệ thai bất thường liên quan đến thiểu ối là 13,3%, trong đó có 7 trường hợp là đa dị dạng, 5 trường hợp không có thận 2 bên và 1 trường hợp bất thường hệ thần kinh, 2 trường hợp bất thường hệ sinh dục trong đó những trường hợp bất thường về thận xuất hiện thiểu ối sớm nhất là 27 - 28 tuần, hơn 50% trường hợp đa dị dạng xuất hiện thiểu ối sớm trước 37 tuần .
So sánh với tác giả này, tỷ lệ gặp thai dị dạng của chúng tôi khác nhau. Tuy nhiên có thể thấy sự khác nhau này vì nghiên cứu của Bastid trên thai 27 - 42 tuần còn của chúng tôi là nghiên cứu thai ≥ 22 tuần và các dị tật nói chung và dị tật đường tiết niệu nói riêng thường được phát hiện từ tuần thứ 27 đến 28 tuần .
Tác giả Mercer (1984) cũng thấy rằng dị tật trong thai thiểu ối gặp ở thai < 27 tuần có 5 trường hợp có bất thường về thận và là nguyên nhân lớn nhất trong các nguyên nhân gây thiểu ối . Trong nghiên cứu của Shimida (1994) thì trong 45 thai phụ bị thiểu ối nặng có 20 trường hợp thiểu sản thận 2 bên, các thai phụ này có tuổi thai dưới 27 tuần .
Nghiên cứu của Guin Gita và cộng sự (2011) tại Ấn Độ cho thấy tỷ lệ thai thiểu ối có dị tật bẩm sinh là 12 trường hợp (8,5%), trong đó bao gồm 3
trường hợp thận đa nang, 2 trường hợp thoát vị rốn, 2 trường hợp thận ứ nước, 1 trường hợp dị tật chi trên, 3 trường hợp cong vẹo bàn chân, 1 trường hợp sứt môi hở hàm ếch . Nghiên cứu của Rutwa J (2014) lại cho thấy tỷ lệ thai thiểu ối có dị tật bẩm sinh lên đến 31% .
Một nghiên cứu bệnh chứng tiến hành bởi Stoll và cộng sự (1990) cho thấy dị tật bẩm sinh do thiểu ối bao gồm dị tật hệ thống đường tiết niệu (15,9%), hệ thống đường tiêu hóa (10,2%), hệ thống sinh dục (5,9%) và dị tật ở chi (5,7%) và sai lệch nhiễm sắc thể gặp ở 11 trẻ (5,5%) .
Ngoài những dị tật hay thường gặp, còn có một ảnh hưởng khác của thiểu ối rất thường gặp nhưng lại ít được quan tâm. Albuquerque và cộng sự (2002) nghiên cứu mối liên quan giữa thiểu ối với độ cong cột sống của thai nhi cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa giữa thiểu ối với độ cong cột sống của thai nhi. Hiện tượng cong cột sống này có thể do giảm thể tích tử cung của thai phụ và điều này có thể góp phần vào cơ chế gây sản phổi của thai, vào tình trạng giảm cử động của thai và những bất thường khác của thai. Chăm sóc trước sinh, đặc biệt là siêu âm ở tuần thứ 13 và 20 để phát hiện những bất thường của thai nhi là vô cùng quan trọng. Nếu phát hiện có sự bất thường của thai nhi thì bác sĩ có thể quyết định đình chỉ thai. Điều này không chỉ mang lại lợi ích cho sản phụ, cho gia đình nói riêng mà còn giảm bớt gánh nặng cho xã hội nói chung nếu thai nhi có những dị tật bẩm sinh nặng. Nếu các bà mẹ không được khám siêu âm, khám thai định kỳ thì khó có thể phát hiện ra thiểu ối và kết quả là một số trường hợp thai chết lưu mà không rõ nguyên nhân. So sánh dị tật bẩm sinh giữa thai thiểu ối và thai không thiểu ối, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy dị tật bẩm sinh ở thai thiểu ối cao gấp 6,1 lần so với thai không thiểu ối, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Từ vấn đề trên, nâng cao năng lực chuyên môn về sản khoa, đặc biệt cho bác sĩ ở tuyến cơ sở về siêu âm sản khoa để phát hiện sớm những bất thường
của thai nhi và có những giải pháp thích hợp tránh những hậu quả không đáng có cho gia đình và xã hội sau này.
*Ngôi thai và thiểu ối:
Mối liên quan giữa ngôi thai bất thường và thiểu ối đã được nhiều tác giả đề cập đến. Như chúng ta biết nước ối đóng vai trò quan trọng không chỉ là môi trường dinh dưỡng cho thai nhi mà còn giúp cho vận động của thai nhi trong buồng tử cung. Nếu thiểu ối, đặc biệt xảy ra vào 3 tháng cuối của thời kỳ mang thai thì việc xoay thai của thai nhi sẽ gặp phải khó khăn và nguy cơ xảy ra các ngôi bất thường là điều không tránh khỏi. Kết quả bảng 3.12 cho thấy tỷ lệ ngôi thai bất thường ở sản phụ thiểu ối là 6,5% và nguy cơ ngôi thai bất thường ở sản phụ thiểu ối cao gấp 3,7 lần so với sản phụ không thiểu ối. Một nghiên cứu lâm sàng thuần tập về hậu quả của thai nhi và sản phụ do thiểu ối được Guin Gita và cộng tiến hành (2011) cho thấy tỷ lệ ngôi thai bất thường ở sản phụ thiểu ối là 27,8%. Các tác giả cũng phát hiện thấy nguy cơ ngôi thai bất thường ở sản phụ thiểu ối cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng (p<0,0001) .
*Thai chậm phát triển trong tử cung và thiểu ối:
Việc phát hiện thai chậm phát triển trong tử cung dựa vào khám lâm sàng đo chiều cao tử cung, chu vi vòng bụng thấy nhỏ hơn tuổi thai kết hợp với so sánh tuổi thai dựa vào ngày đầu tiên của chu kỳ kinh cuối cùng, hoặc siêu âm 3 tháng đầu. Kết hợp siêu âm tại thời điểm thăm khám tiến hành đo các chỉ số của thai từ đó tính ra cân nặng so sánh với bảng cân nặng thai để xem thai có chậm phát triển hay không.
Thai chậm phát triển là một tình trạng thai nhi bị suy dinh dưỡng khi còn nằm trong tử cung, không phát triển như bình thường. Tất cả những phụ nữ bị các bệnh như cao huyết áp, bệnh thận, bệnh phổi, tiểu đường, bệnh của chất tạo keo, bệnh lý về hồng cầu, hội chứng kháng Phospholipid và thiểu ối trong thời kỳ mang thai đều có nguy cơ cao bị thai chậm phát triển trong tử cung.
Khi lớn lên các bé đã từng là thai chậm phát triển trong tử cung sẽ dễ bị những di chứng trầm trọng về thần kinh, kém phát triển trí tuệ, cao huyết áp lúc về già, và những biến chứng về tim mạch.
Kết quả bảng 3.13 cho thấy tỷ lệ chậm phát triển thai nhi trong tử cung là 6,9% và thai chậm phát triển trong tử cung ở sản phụ thiểu ối có nguy cơ cao gấp 4,5 lần so với sản phụ không bị thiểu ối và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Bangal V B và cộng sự (2011) nghiên cứu về tỷ lệ thiểu ối và ảnh hưởng của nó tới thai phụ và thai nhi cho biết tỷ lệ thai chậm phát triển trong tử cung lên đến 20% . Quetel và cộng sự (1992) nghiên cứu thai chậm phát triển trong tử cung có thiểu ối là 31% . Nghiên cứu của Ninh Văn Minh (2011) cho biết 10% thai chậm phát triển trong tử cung liên quan tới thiểu ối . Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các nghiên cứu khác có lẽ một phần do thời gian nghiên cứu theo dõi ngắn cũng như cỡ mẫu và quần thể nghiên cứu khác với các nghiên cứu khác.
Như vậy việc khám thai đều đặn giúp phát hiệm sớm thai chậm phát triển, theo dõi, điều trị và có quyết định đúng lúc để tránh tử vong cho thai nhi, đồng thời hạn chế những tổn thương não với những di chứng tâm thần và vận động sau khi sinh.
4.2.2. Yếu tố người mẹ liên quan đến thiểu ối
* Bệnh lý của mẹ và thiểu ối
Bệnh lý của người mẹ có ảnh hưởng đến tính thấm của màng ối và chức năng của rau thai gây thai kém phát triển và chức năng tái tạo nước ối như: bệnh cao huyết áp, tiền sản giật, bệnh về lý về gan, thận...Bệnh tăng huyết áp và nhiễm độc thai nghén làm cản trở tuần hoàn tử cung rau, làm cho phát triển của bánh rau bị hạn chế và ngừng phát triển sớm nên bánh rau nhỏ hơn so với bánh rau của những thai phụ có quá trình thai nghén bình thường. Điều này dẫn đến giảm cung cấp các chất dinh dưỡng và ô xy cho thai và hậu quả là làm cho thai kém phát triển và do bị thiếu ô xy mãn tính, máu từ ngoại
vi được dồn về cho các cơ quan trọng yếu như tim, não đồng thời với sự co mạch máu của mạch ngoại vi thì mạch thận cũng bị co lại, làm cho mạch máu đến thận giảm và lượng nước tiểu giảm và nước tiểu lại là nguồn chính của dịch ối. Do vậy, hậu quả của bệnh lý nhiễm độc thai nghén là vừa gây ra thai kém phát triển vừa gây ra thiểu ối. Kết quả khai thác tiền sử và khám lâm sàng trước khi siêu âm trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: trong thời gian mang thai chỉ có 6/744 (0,8%) sản phụ mắc các bệnh lý kèm theo. Trong đó 1 trường hợp mắc bệnh tim, 1 trường hợp nhiễm độc thai nghén và 3 trường hợp mắc các bệnh khác như hen phế quản, viêm gan, Lupus ban đỏ hệ thống. Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hà (2004) cho thấy tỷ lệ mẹ mắc bệnh ở thai thiểu ối là 6,9%, trong đó mẹ mắc bệnh phụ khoa là 1,86%, nhiễm độc thai nghén và tăng huyết áp là 1,49%, hen phế quản là 0,74%, mẹ mắc bệnh tim là 0,02%, các bệnh khác Basedow, đái tháo đường, dị ứng, luput ban đỏ là 2,7% . Nghiên cứu của Triệu Thúy Hường (2001) cho kết quả tỷ lệ mẹ mắc bệnh ở thai thiểu ối là 11,1%. Trong đó bệnh lý nhiễm độc thai nghén là 5,2%, bệnh tăng huyết áp là 1,86%, bệnh tim 1,67%, bệnh thận 0,4% và các bệnh khác là 2,1% (hen phế quản, u xơ tử cung, rau tiền đạo) .
Nghiên cứu của Melamed N và cộng sự (2011) cho thấy thai phụ có tăng huyết áp 11,5% . Golan và cộng sự (1994) cũng cho thấy thai phụ tăng huyết áp, chiếm tỷ lệ 22,1% . Mercer và cộng sự (1984) cho thấy một số bệnh khác cũng có liên quan đến thiểu ối là bệnh thận (32%), bệnh tim (1,8%), đái đường thai nghén (2,7%), bất thường miễn dịch mẹ - con (0,9%) .
Tỷ lệ mẹ mắc bệnh liên quan đến thiểu ối trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu khác có lẽ một phần do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là tất cả thai phụ thiểu ối chứ không phải chỉ nghiên cứu khư trú vào bệnh lý của thai phụ. Về mối liên quan giữa bệnh của mẹ trong thời gian mang thai với thiểu ối, bảng 3.14 cho thấy mẹ mắc bệnh trong thời gian mang thai bị thiểu ối là 1,6% và mẹ mắc bệnh trong thời gian mang thai có nguy cơ
thiểu ối cao gấp 4,1 lần so với những người mẹ không mắc bệnh, nhưng mối liên quan chưa có ý nghĩa thống kê.
* Tuổi của mẹ và thiểu ối
Kết quả bảng 3.15 cho thấy người mẹ ở nhóm tuổi dưới 35 tuổi có tỷ lệ thiểu ối là 85,9% cao hơn so với nhóm tuổi trên 35 với tỷ lệ thiểu ối là 14,1%. Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hà tại Bệnh viện phụ sản Trung ương cũng cho thấy tỷ lệ thiểu ối gặp chủ yếu ở nhóm tuổi 26-30 (43,9%). Tương tự kết quả nghiên cứu của Triệu Thúy Hường tại Viện Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh cũng cho thấy tỷ lệ thiểu ối xảy ra chủ yếu ở nhóm tuổi 25 - 29 (67,4%). Nghiên cứu của Bangal V B và cộng sự (2011) cũng cho thấy 78% phụ nữ mang thai bị thiểu ối ở nhóm tuổi 20-29 . Tương tự kết quả nghiên cứu của Guin Gita (2011) tại Ấn Độ cũng cho biết 70,7% bà mẹ bị thiểu ối thuộc nhóm tuổi 21-30 . Như vậy các kết quả nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho thấy tỷ lệ thai phụ bị thiểu ối chủ yếu xảy ra ở nhóm tuổi dưới 35, có lẽ đây là nhóm tuổi sinh đẻ chủ yếu nên có thể giải thích một phần cho tình trạng thiểu ối xảy ra chủ yếu ở nhóm tuổi này. Trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng đã xác định được có mối liên quan giữa tuổi mang thai và tình trạng thiểu ối.
Các tỷ lệ này cũng chỉ nói lên đặc điểm của nhóm nghiên cứu chứ không nêu lên được mức độ ảnh hưởng của tuổi mẹ đến thiểu ối.
* Nghề nghiệp, nơi ở của bà mẹ và thiểu ối
Liên quan giữa nghề nghiệp của mẹ và thiểu ối cũng đã được nhiều tác giả trong và ngoài nước đề cập tới. Kết quả cho thấy tỷ lệ thiểu ối của thai phụ làm công chức viên chức, công nhân và nghề khác là 82,3%, cao hơn so với thai phụ là nông dân 17,7%. Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hà cho thấy tỷ lệ thiểu ối cao ở bà mẹ nghề nghiệp là cán bộ viên chức (47,1%) và thấp ở nhóm bà mẹ nghề nghiệp là nông dân (14,4%). Tương tự, nghiên cứu của Triệu Thúy Hường cũng cho thấy tỷ lệ thiểu ối cao ở bà mẹ nghề nghiệp là
cán bộ viên chức (33,2%) và ở bà mẹ nghề nghiệp nông dân chỉ chiếm 22,3%. Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả phù hợp với các nghiên cứu khác là do địa điểm nghiên cứu là thành thị đa phần là công chức viên chức, công nhân đến khám thai định kỳ, một số ít từ tuyến trước chuyển đến do có bệnh lý nghi ngờ. Mặt khác, nghề nghiệp lao động chân tay, đặc biệt là lao động nặng ở đối tượng công nhân, buôn bán, nội trợ ít có thời gian và điều kiện chú trọng tới sức khỏe trong thời kỳ thai nghén đây cũng là một trong những nguyên nhân gây thiểu ối.
Bảng 3.17 cho thấy 57,7% thai thiểu ối xảy ra ở bà mẹ sống ở thành phố và 42,3% thai thiểu ối ở bà mẹ sống ở vùng nông thôn. Tương tự, nghiên cứu của Triệu Thu Hường cũng cho kết quả 69% thai phụ thiểu ối sống ở thành thị và 31% thai phụ thiểu ối sống ở vùng nông thôn. Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hà cũng cho biết 60,6% thai thiểu ối ở bà mẹ sống ở thành phố và 39,4% thai phụ thiểu ối sống ở vùng nông thôn. Tỷ lệ thai thiểu ối ở bà mẹ sống ở vùng thành thị cao hơn vùng nông thôn có lẽ do ít lao động chân tay nên có thể góp phần làm gia tăng nguy cơ thiểu ối. Ngoài ra, những phụ nữ sống ở vùng nông thôn thì việc quản lý, theo dõi thai nghén sẽ kém hơn so với phụ nữ sống ở khu vực thành phố, thị trấn. Do đó, việc phát hiện được các thai phụ thiểu ối ở vùng nông thôn cũng sẽ thấp hơn thành phố. Trên thực tế, đa số các trường hợp thiểu ối thường được phát hiện ở bệnh viện tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương, còn ở vùng nông thôn thai phụ thường đẻ ở trạm y tế xã hoặc bệnh viện huyện, trừ trường hợp đẻ khó mới chuyển lên bệnh viện tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương nên việc phát hiện thiểu ối cũng ít hơn.
* Số lần mang thai và thiểu ối
Bảng 3.18 cho thấy có 165 trường hợp mang thai lần đầu (con so) chiếm tỷ lệ 66,5% và 83 trường hợp mang thai từ lần thứ hai trở lên (con dạ), chiếm tỷ lệ 33,5%. Nghiên cứu này đã phát hiện thấy có mối liên quan giữa số lần mang thai của người mẹ và tình trạng thiểu ối. Người mẹ mang thai lần đầu