Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 1. Thiết kế nghiên cứu
2.2.3. Các bớc tiến hành nghiên cứu
2.2.3.1. Chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu
Những bệnh nhân nữ, mới đợc chẩn đoán sơ bộ tại phòng khám của Bệnh viện K là UTV (qua lâm sàng, tế bào học, có thể thêm X-quang vú hoặc siêu âm vú), vào khoa điều trị sẽ đợc:
+ Khai thác bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng lại kỹ lỡng.
+ Chụp X-quang ngực, siêu âm ổ bụng, chụp X-quang vú đối bên, chụp xạ hình xơng toàn thân nhằm loại trừ di căn xa. Loại trừ cả các bệnh nhân UTV hai bên.
+ Sinh thiết u vú bằng kim có nòng để có chẩn đoán mô bệnh học, các trờng hợp sinh thiết kim âm tính sẽ sinh thiết mở (phẫu thuật lấy một mảnh u)
hoặc sinh thiết hạch (lấy nách hoặc thợng đòn), chọn các trờng hợp UTBM thể x©m nhËp.
+ Trên cơ sở chẩn đoán xác định là UTV qua mô bệnh học. Dựa trên lâm sàng và các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh, tiến hành xếp giai đoạn bệnh, chọn bệnh nhân UTV giai đoạn III. Phân chia ra các trờng hợp mổ đợc và không mổ đợc (nh trong phần tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân đã trình bày).
Chọn các trờng hợp không mổ đợc và các bệnh nhân có chỉ số toàn trạng ≥ 60% theo thang Karnofsky hoặc ≤ 2 theo thang ECOG.
Làm các xét nghiệm:
+ Huyết học: công thức máu, nhóm máu.
+ Sinh hoá: urê máu, creatinin máu, AST, ALT, bilirubin máu.
+ Xét nghiệm nồng độ chất chỉ điểm u CA15-3.
+ Đánh giá chức năng tim: điện tim, siêu âm tim.
Các bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn lựa chọn sẽ đợc điều trị hoá chất . 2.2.3.2. Đánh giá trớc điều trị
- Đo đờng kính lớn nhất (ĐKLN) các tổn thơng (u, hạch) trên lâm sàng bằng thớc hoặc compa (calipers) chia đến milimét (mm) ngay trớc khi điều trị.
Những tổn thơng da đợc chụp ảnh màu có đặt thớc đo trên tổn thơng.
- Nghiên cứu mô bệnh học:
Trên mẫu mô bệnh học có đợc qua sinh thiết kim hoặc sinh thiết mở (tại u hoặc hạch), bệnh phẩm đợc cố định bằng formalin 10%, đúc trong paraffin và nhuộm hematoxylin và eosin, xác định thể mô bệnh học, xếp độ mô học theo hệ thống Scarff-Bloom-Richardson.
Trên thực tế, có một số trờng hợp bệnh phẩm sinh thiết kim nhỏ hoặc sinh thiết mở nhng bệnh phẩm có thành phần hoại tử quá nhiều chỉ đủ để xác
định là UTBM thể xâm nhập, không thể xác định thể mô học chi tiết. Ngời ta cũng chỉ xếp độ mô học đối với các trờng hợp UTBM thể ống xâm nhập. Vì
vậy, chúng ta không thể cầu toàn rằng tất cả các trờng hợp đều có đợc thể mô
bệnh học và độ mô học.
Nhuộm hoá mô miễn dịch bệnh phẩm theo phơng pháp phức hợp Avidin Biotin (Hình 2.1).
KháKhángngthểthểIIII ggắắn biotinn biotin Kh
KháángngthểthểII KháKhángngnguynguyêênn Biotin
Biotin Avidin Avidin MenMen
BệBệnhnhphẩphẩmmđượđượcccốcốđịnhđịnhformolformol
Hình 2.1. Sơ đồ mô tả kỹ thuật miễn dịch phức hợp Avidin Biotin Các kháng thể sử dụng, kiểu bắt màu và cách đánh giá kết quả
nhuộm hóa mô miễn dịch +
§èi víi ER, PR
Sử dụng các kháng thể đơn dòng chuột kháng ngời (mouse anti-human) ER 1D5 (Dako), nồng độ pha loãng tối u 1:50 và PR 636 (Dako), nồng độ pha loãng tối u 1:400.
Kiểu bắt màu nhuộm khi dơng tính: nhuộm nhân.
Đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn của Allred và nhà sản xuất Dako dựa vào tỷ lệ và cờng độ bắt màu của tế bào u nh sau:
Tỷ lệ: 0=0/100, 1 = 1/100, 2 = 1/10, 3 = 1/3, 4 = 2/3, 5 = 1/1 Cờng độ: 0 = không bắt màu, 1 = yếu, 2 = vừa, 3 = mạnh
Tổng điểm = Tỷ lệ + Cờng độ (xếp từ 0 đến 8) Phản ứng dơng tính khi tổng điểm > 0
(-): 0 điểm; (+): 2- 4 điểm; (++): 5 - 6 điểm; (+++): 7 - 8 điểm
0 1 2 3 4 5 1
Tỷ lệ (TL)
0= negative 1= 2= intermed 3= strong Cường độ
(C§)
weakweak
1/31/3 2/32/3 1/101/10
1/100 1/100
Hình 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ biểu hiện của ER và PR + §èi víi HER2
Sử dụng kháng thể thỏ đa dòng kháng ngời A0485 (Dako), pha loãng 1:500.
Kiểu bắt màu nhuộm khi dơng tính: nhuộm màng tế bào.
Đánh giá kết quả: Theo tiêu chuẩn của nhà sản xuất, đợc chia từ (-) đến (+++):
(-) : Hoàn toàn không bắt màu.
(+) : Không nhìn thấy hoặc nhuộm màng bào tơng dới 10% tế bào u.
(++) : Màng bào tơng bắt màu từ yếu đến trung bình đợc thấy trên 10%
tế bào u.
(+++): Màng bào tơng bắt màu toàn bộ với cờng độ mạnh đợc quan sát thấy trên 10% các tế bào u.
Kết quả: (-) và (+) đợc coi là âm tính, (++) coi là không xác định, (+++)
đợc coi là dơng tính.
Kiểm chứng dơng và kiểm chứng âm:
- Kiểm chứng dơng:
ER, PR: Biểu mô tuyến vú lành.
HER2: sử dụng một tiêu bản đã chắc chắn là dơng tính làm chứng dơng.
- Kiểm chứng âm: Không phủ kháng thể thứ nhất vào tiêu bản đối với tất cả các trờng hợp nhuộm tiêu bản chứng âm.
Một số trờng hợp bệnh phẩm sinh thiết kim nhỏ hoặc có nhiều thành phần hoại tử không đủ để xác định tình trạng ER, PR, HER2 nên chúng ta sẽ không thể có 100% số trờng hợp có kết quả về tình trạng các thụ thể này.
Xếp thể bệnh học UTV theo phân loại mới: Do thông tin về Ki67 chỉ có ở một vài bệnh nhân nên chúng tôi tạm phân loại theo cách mà các nhà nghiên cứu Âu-Mỹ áp dụng nh sau [85]:
- Lòng ống A: ER(+) và/hoặc PR(+), HER2(-), độ 1 hoặc 2.
- Lòng ống B/HER2(-): ER(+) và/hoặc PR(+), HER2 (-), độ 3.
- Lòng ống B/HER2(+): ER(+) và/hoặc PR(+), HER2 (+), mọi độ mô học.
- HER2(+): ER(-) và PR(-), HER2 (+), mọi độ mô học.
- Ba âm tính: ER(-), PR(-) và HER2 (-), mọi độ mô học.
2.2.3.3. Điều trị can thiệp và đánh giá trong khi điều trị
- Bệnh nhân có đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn đợc hoá trị phác đồ AP:
+ Adriamycin 50 mg/m2 diện tích bề mặt cơ thể, pha với 200 ml dung dịch glucose 5%, truyền tĩnh mạch, ngày 1.
+ Paclitaxel 175 mg/m2 diện tích bề mặt cơ thể, pha với 300 ml dung dịch glucose 5%, truyền tĩnh mạch, bắt đầu 1 giờ sau kết thúc truyền adriamycin, trong hơn 3 giờ, ngày 1.
Chu kỳ 21 ngày, điều trị tối đa 6 đợt.
- Đối với các bệnh nhân có bệnh đái tháo đờng kèm theo, sử dụng dung dịch natri chlorua 0,9% thay cho dung dịch glucose 5% nói trên.
- Trớc khi truyền thuốc hoá chất 30 phút, bệnh nhân đợc dùng thuốc chống nôn ondansetron 8mg, tiêm tĩnh mạch. Sau đó thuốc chống nôn đợc nhắc lại trong một số trờng hợp để giảm nôn và buồn nôn. Bệnh nhân uống dexamethason 20mg vào 12 giờ và 6 giờ trớc khi truyền paclitaxel. Bốn mơi
lăm phút trớc khi truyền paclitaxel, dùng dexamethasone 20mg, tiêm tĩnh mạch; diphenhydramin 50mg, tiêm bắp và cimetidin 300mg, tiêm tĩnh mạch.
- Vào đầu đợt kế tiếp, bệnh nhân đợc khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng để đánh giá các độc tính hoá chất của đợt trớc theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (Bảng 2.1).
Bảng 2.1. Xếp độ các độc tính theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới
§é 0 §é 1 §é 2 §é 3 §é 4
Bạch cầu (G/L)
≥4 3-3,9 2-2,9 1-1,9 <1,0
Bạch cầu hạt (G/L)
≥2 1,5-1,9 1-1,4 0,5-0,9 <0,5
Hemoglobin (g/L)
120-140 100-119 80-99 65-79 <65
Tiểu cầu (G/L)
150-300 75- 150 50-74,9 25-49,9 <25 SGOT (AST)
(U/L)
<40 <2,5 lÇn giới hạn trên của bình thờng
2,6-5 lÇn giới hạn trên của bình thờng
5,1-20 lÇn giới hạn trên của bình th-
êng
>20 lÇn giới hạn trên của bình th-
êng SGPT (ALT)
(U/L)
<40 <2,5 lÇn giới hạn trên của bình thờng
2,6-5 lÇn giới hạn trên của bình thờng
5,1-20 lÇn giới hạn trên của bình th-
êng
>20 lÇn giới hạn trên của bình th-
êng U rê
(mmol/l)
<7,5 7,6-10,9 11-18 >18 Creatinine
(mmol/l)
96-106 <1,5 lÇn giới hạn trên của bình thờng
1,5-3 lÇn giới hạn trên của bình thờng
3,1-6 lÇn giới hạn trên của bình th-
êng
>6 lÇn giới hạn trên của bình th-
êng
Bảng 2.1. Xếp độ các độc tính theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (tiếp)
§é 0 §é 1 §é 2 §é 3 §é 4
Nôn Không 1 lần/24 giờ 2-5 lần 6-10lần >10lần Chán ăn Không Có thể ăn đ-
ợc
Khó ăn Không thể ăn đ-
ợc
-
Viêm miệng Không Nổi ban, chợt, loét
nhẹ
Nổi ban, phù nề, loét còn ăn
đợc
Nổi ban, phù nề,
loÐt không ăn
đợc
Cần nuôi d- ỡng bằng đ- ờng tĩnh
mạch Tiêu chảy Không 2-3 lần/ngày 4-6
lần/ngày
7-9 lần/ngày
≥10 lần/ngày Chức năng
tim
Bình thêng
Giảm LVEF khi nghỉ
≥10%, <
20% giá trị bình thờng,
vô triệu chứng
Giảm LVEF khi nghỉ ≥20%
giá trị bình thờng, vô
triệu chứng
Suy tim ứ huyết
đáp ứng với điều trị
Suy tim ứ huyết nặng hoặc không
đáp ứng
điều trị, cần
đặt nội khí quản
ThÇn kinh (cảm giác)
Bình thêng
Mất phản xạ g©n s©u hoặc tê bì
nhng không
ảnh hởng chức năng
Mất cảm giác hoặc tê bì , ảnh hởng chức n¨ng nhng không ảnh hởng hoạt
động hàng ngày
Mất cảm giác hoặc tê bì , ảnh hởng
hoạt
động hàng ngày
Mất cảm giác vĩnh viễn ảnh h-
ởng chức năng và hoạt động
Rụng tóc Không rông
Rụng nhẹ Rụng gần hết hoặc
toàn bộ
- -
- Trong quá trình điều trị, các biện pháp hỗ trợ nhằm hạn chế tối đa các
độc tính, tăng cờng khả năng chịu đựng liệu trình điều trị đợc áp dụng nh: các
thuốc chống tiêu chảy hoặc táo bón, các yếu tố kích thích tạo dòng bạch cầu hạt, máu toàn phần hoặc các sản phẩm từ máu (khối hồng cầu, khối tiểu cầu...), dinh dỡng tĩnh mạch hỗ trợ với các trờng hợp ăn uống kém do chán ăn, nôn. Bồi phụ nớc, điện giải cho các trờng hợp mất nớc, điện giải do nôn, tiêu chảy. Kháng sinh dự phòng hoặc điều trị cho các trờng hợp giảm bạch cầu hạt, giảm bạch cầu hạt có sốt hoặc nhiễm khuẩn.
- Sau 3 và 6 đợt hoá trị đánh giá lại tổng thể. Các tổn thơng đợc đo lại theo cùng phơng pháp trớc khi điều trị.
- Tính tỷ lệ phần trăm thoái lui tổng ĐKLN của u, tổng ĐKLN của hạch và tổng ĐKLN của tất cả các tổn thơng theo công thức:
Tỷ lệ thoái lui (%) = (Tổng ĐKLN trớc điều trị - Tổng ĐKLN sau điều trị) x 100 Tổng ĐKLN trớc điều trị
- Nếu tổng ĐKLN này giảm đi sau điều trị, tỷ lệ thoái lui mang giá trị d-
ơng. Trái lại, tổng ĐKLN tăng lên sau điều trị, tỷ lệ thoái lui sẽ mang giá trị
©m.
- Đánh giá đáp ứng theo “Tiêu chuẩn Đánh giá Đáp ứng cho U đặc”
(Response Evaluation Criteria In Solid Tumors - RECIST) là cách đánh giá
phổ biến hiện nay. Đối với UTV giai đoạn III không mổ đợc chỉ có các tổn th-
ơng tại vú và hạch có thể áp dụng nh sau:
• Tổn th ơng đo đ ợc và tổn th ơng không đo đ ợc
- Tổn thơng đo đợc: Gồm các tổn thơng có thể đo chính xác đợc ít nhất một kích thớc với ĐKLN ≥ 10mm bằng compa đo trên lâm sàng. Các tổn thơng ở nông nh các nốt trên da, hạch sờ thấy đợc cũng coi là các tổn thơng đo đợc.
- Tổn thơng không đo đợc: Bao gồm các tổn thơng nhỏ với ĐKLN <
10mm trên lâm sàng.
• Tổn th ơng đích và tổn th ơng không phải đích
- Tổn thơng đích: Các tổn thơng đo đợc, lấy đến tối đa 2 tổn thơng trên
một cơ quan và đến 5 tổn thơng tổng cộng ở các cơ quan bị bệnh đợc gọi là các tổn thơng đích. Các tổn thơng này cần đợc, đo, tính tổng
ĐKLN vào lúc ban đầu.
- Tổn thơng không phải đích: Tất cả các tổn thơng (hoặc vị trí bệnh) còn lại đợc gọi là các tổn thơng không phải đích. Các tổn thơng này không cần đo nhng cần ghi sự có mặt hoặc không có tổn thơng lúc ban đầu và trong suốt quá trình theo dõi.
• Đánh giá tổn th ơng đích:
- Đáp ứng hoàn toàn: Biến mất tất cả các tổn thơng đích.
- Đáp ứng một phần: Giảm ít nhất 30% tổng ĐKLN của các tổn thơng
đích khi đối chứng với tổng ĐKLN ban đầu.
- Bệnh tiến triển: Tăng ít nhất 20% tổng ĐKLN của các tổn thơng đích khi đối chứng với giá trị nhỏ nhất của tổng ĐKLN từ lúc bắt đầu điều trị, hoặc xuất hiện tổn thơng mới.
- Bệnh giữ nguyên: Hoặc thu nhỏ không đủ để xếp đáp ứng một phần hoặc tăng không đủ để xếp vào bệnh tiến triển khi đối chứng với giá trị nhỏ nhất của ĐKLN từ lúc bắt đầu điều trị.
• Đánh giá tổn th ơng không phải đích:
- Đáp ứng hoàn toàn: Biến mất tất cả các tổn thơng không phải đích.
- Đáp ứng không hoàn toàn/ bệnh giữ nguyên: Vẫn tồn tại một hoặc nhiều tổn thơng không phải đích.
- Bệnh tiến triển: Xuất hiện một hoặc nhiều tổn thơng mới và/ hoặc tổn thơng khụng phải đớch tiến triển rừ.
Sau khi đánh giá các tổn thơng đích và không phải đích, sẽ đánh giá đáp ứng tổng thể nh Bảng 2.2.
Bảng 2.2. Đánh giá đáp ứng tổng thể trên bệnh nhân theo RECIST
Tổn thơng đích Tổn thơng không phải đích
Tổn thơng mới Đáp ứng tổng thể
Đáp ứng hoàn
toàn Đáp ứng hoàn toàn Không có Đáp ứng hoàn toàn
Đáp ứng hoàn toàn
ĐƯ không hoàn toàn/
bệnh giữ nguyên Không có Đáp ứng một phÇn
Đáp ứng hoàn
toàn Không đánh giá đợc Không có Đáp ứng một phÇn
Đáp ứng một phÇn
Không tiến triển hoặc không đánh giá
đợc hết
Không có Đáp ứng một phÇn
Bệnh giữ nguyên
Không tiến triển hoặc không đánh giá
đợc hết
Không có Bệnh giữ
nguyên Không đánh giá
đợc hết Không tiến triển Không có Không đánh giá đợc Bệnh tiến triển Bất kỳ Có hoặc không Bệnh tiến triển
Bất kỳ Bệnh tiến triển Có hoặc không Bệnh tiến triển
Bất kỳ Bất kỳ Có Bệnh tiến triển
- Các trờng hợp đáp ứng (hoàn toàn hoặc một phần) sau 3 đợt sẽ đợc hoá
trị tiếp cùng phác đồ đến tối đa 6 đợt. Sau 6 đợt, đánh giá khả năng mổ đợc:
Nếu bệnh trở thành mổ đợc, tiến hành phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải biên hoặc phẫu thuật bảo tồn (nếu đủ điều kiện). Xạ trị sau mổ 50 Gy tại thành ngực và hạch vùng (nách, thợng, hạ đòn) và điều trị nội tiết nếu thụ thể nội tiết dơng tính.
Nếu bệnh vẫn không mổ đợc, chuyển hoá trị phác đồ khác hoặc xạ trị tiếp theo bằng phẫu thuật. Sau mổ, tiến hành xạ trị bổ sung (nếu xạ trị trớc mổ cha đủ liều) và điều trị nội tiết nếu thụ thể nội tiết dơng tính.
Nếu bệnh tiến triển di căn xa, tiếp tục điều trị toàn thân (hoá trị hoặc
điều trị nội tiết), cân nhắc phẫu thuật u nguyên phát và xạ trị nếu có loét, hoạt tử, chảy máu.
- Các trờng hợp không đáp ứng (giữ nguyên hoặc tiến triển) sau 3 đợt hoá
trị, xử trí nh các trờng hợp không mổ đợc sau 6 đợt.
- Đánh giá mô bệnh học sau hoá trị phác đồ AP: Sử dụng bệnh phẩm sau mổ. Đánh giá còn tế bào ung th hay không, tỷ lệ tế bào ác tính thoái hoá. Đánh giá đáp ứng trên mô bệnh học theo tiêu chuẩn phân loại Chevallier [53]:
Nhóm 1: Biến mất toàn bộ khối u trên cả đại thể lẫn vi thể.
Nhóm 2: Biểu hiện của UTBM tại chỗ, không có u xâm nhập, không còn tế bào ung th ở hạch.
Nhóm 3: Biểu hiện của UTBM thể xâm nhập, có những thay đổi ở mô
đệm nh hoại tử hoặc xơ hoá.
Nhóm 4: Có ít thay đổi về diện mạo của khối u.
2.2.3.4. Theo dõi sau điều trị
Hẹn khám lại định kỳ 3 tháng/lần bao gồm khám lâm sàng, chụp X- quang phổi, siêu âm ổ bụng, xét nghiệm CA 15-3. Chụp X-quang vú đối bên (cả vú bên bệnh nếu phẫu thuật bảo tồn) và chụp xạ hình xơng 1 năm/lần.
Bệnh nhân cũng đợc dặn dò đi khám lại ngay nếu thấy có các biểu hiện bất th- ờng. Những bệnh nhõn khụng đến khỏm lại sẽ đợc theo dừi và thu thập thụng tin qua điện thoại hoặc qua th có phiếu điều tra.
Thời gian sống thêm toàn bộ đợc tính từ khi bắt đầu hoá trị phác đồ AP
đến khi tử vong hoặc khi có thông tin cuối. Thời gian sống thêm không bệnh (với các trờng hợp mổ đợc sau hoá trị) đợc tính từ khi phẫu thuật đến khi xuất hiện tái phát, di căn đầu tiên hoặc tử vong hoặc khi có thông tin cuối.