Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
4.2. Hiệu quả điều trị của phác đồ AP
4.2.1. Đáp ứng lâm sàng
Ban đầu, ngời ta lo lắng liệu hóa trị trớc có làm chậm trễ phẫu thuật và nếu bệnh tiến triển, khối u lớn hơn, lan rộng hơn, thậm chí di căn xa khi hóa trị sẽ làm phẫu thuật khó khăn hơn hoặc không thể phẫu thuật? Các nghiên cứu từ những năm 1980 đã trả lời các câu hỏi này. Khoảng 80% bệnh nhân khối u thu nhỏ đáng kể sau hóa trị và chỉ có 2%-3% trờng hợp bệnh tiến triển [35],[47].
Đánh giá đáp ứng bằng lâm sàng là cách đơn giản, thực thi đợc ở tất cả
bệnh nhân trong nghiên cứu. Các nghiên cứu thực hiện ở các nớc phát triển cũng đánh giá đáp ứng đối với UTV tiến triển tại chỗ bằng lâm sàng là chủ yếu [48].
Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng cho các khối u đặc (RECIST) sử dụng tổng
ĐKLN của các tổn thơng khác với tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng của Tổ chức Y tế thế giới trớc đây sử dụng tổng các tích của hai đờng kính (ĐKLN của tổn thơng nhân với đờng kính vuông góc với đờng kính này). Phơng pháp mới cho thấy tính đơn giản, dễ thực hiện, đã đợc các nhà nghiên cứu trên thế giới thống nhất áp dụng.
Kết quả của hóa trị AP đã giúp giảm kích thớc và biến mất các tổn th-
ơng. Giá trị trung bình của tổng ĐKLN của các tổn thơng trớc điều trị là 96,4 mm, sau 3 đợt giá trị này còn 37,7 mm, sau 6 đợt còn 20,3mm ở mức có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Đối với UTV giai đoạn III, các tổn thơng chỉ giới hạn tại u nguyên phát và hạch. Do vậy tổng ĐKLN các tổn thơng chỉ bao gồm tổng ĐKLN của u nguyên phát với tổng ĐKLN của hạch. Giá trị trung bình của ĐKLN u nguyên phát trớc điều trị là 69,8 mm, sau 3 đợt giá trị này chỉ còn 31,2 mm, sau 6 đợt còn 18,4 mm, ở mức có ý nghĩa thống kê (p<0,0001).
Sự thoỏi lui của hạch cũng đợc thấy rừ với giỏ trị trung bỡnh của tổng ĐKLN của hạch trớc điều trị 26,9 mm, sau 3 đợt còn 6,5 mm, sau 6 đợt còn 1,9 mm (p< 0,0001).
Một số bệnh nhân có sự thoái lui pha trộn tức có thoái lui ở khối u nhng không thoái lui ở hạch và ngợc lại đã đợc quan sát thấy ở nghiên cứu này và nhiều nghiên cứu khác [8],[43],[45]. Tuy nhiên, ở phần lớn bệnh nhân, u giảm
đồng thời hạch giảm và ngợc lại, u tăng thì hạch tăng.
Phác đồ hoá trị có adriamycin thế hệ trớc
Cance và CS (2002) nghiên cứu điều trị hóa chất bổ trợ trớc phẫu thuật bằng adriamycin đơn thuần cho 62 bệnh nhân UTV tiến triển tại chỗ cho tỷ lệ
đáp ứng toàn bộ trên lâm sàng đạt 84% [6]. Các tác giả đã điều trị một lô bệnh nhân với 82% thuộc giai đoạn IIIA và IIIB trong khi nghiên cứu của chúng tôi có 84,7% bệnh nhân thuộc hai giai đoạn này. Tỷ lệ đáp ứng toàn bộ thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi, có lẽ do sử dụng đơn hoá chất.
De Lena và CS (1978) tiến hành nghiên cứu với 4 đợt hóa chất bổ trợ trớc phẫu thuật phác đồ AV (adriamycin và vincristine) đã cho thấy tỷ lệ đáp ứng toàn bộ 70% trong đó đáp ứng hoàn toàn là 15,5%, đáp ứng một phần là 54,5% và có cải thiện 19% [32]. Các tỷ lệ đáp ứng đều thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi.
Trong một nghiên cứu khác, De Lena và CS (1981) đã thực hiện thử nghiệm hóa trị bổ trợ trớc phẫu thuật 3 đợt phác đồ AV sau đó bắt thăm hoặc phẫu thuật hoặc tia xạ. Tỷ lệ đáp ứng toàn bộ đạt 53% với đáp ứng hoàn toàn
đạt 15%, thấp hơn khi các tác giả sử dụng 4 đợt hoá chất này [35]. Nh vậy số
đợt hoá chất tăng có thể làm tăng đáp ứng. Tuy vậy bao nhiêu đợt hoá chất là
đủ vẫn còn là vấn để cần bàn. Mặt khác, trong phác đồ AV có vincristine ít nhạy cảm đối với UTV trong khi paclitaxel thuộc thế hệ mới nên AP cho tỷ lệ
đáp ứng toàn bộ cao hơn. Các tác giả điều trị 3 đợt hoá chất khác nhau có adriamycin cho tỷ lệ đáp ứng toàn bộ đạt từ 53- 90,9% với tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn đạt từ 8-15% (Bảng 4.3).
Bảng 4.3. Kết quả đáp ứng của các nghiên cứu
Tác giả Phác đồ
hóa chất Số bệnh nh©n
Tỷ lệ đáp ứng toàn
bé (%)
Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn (%) De Lena và CS (1978) [35]
Hortobagyi và CS (1988) [8]
Horba và CS (1988) [36]
Lê Thanh Đức và CS (2006) [83]
AV x 3 FAC x 3 FAC x 3 CAF x 3 AC x 3
132 52 36 44 30
53 83 72 90,9 83,3
15 15 8 11,4
10 Nhiều phác đồ hoá trị khác nhau đã đợc nghiên cứu trong điều trị trớc mổ. Tuy vậy, các thuốc thuộc nhóm anthracycline vẫn đóng vai trò quan trọng trong phần lớn các phác đồ. Nhóm anthracycline hiện gồm 4 thuốc khác nhau nhng 2 thuốc đợc sử dụng trong UTV là adriamycin và epirubicin. Thông th- ờng ngời ta phối hợp một anthracycline với 1 hoặc 2 thuốc khác.
Đối với phác đồ AC điều trị bổ trợ trớc phẫu thuật, Esserman và CS (2001) đã nghiên cứu trên 33 bệnh nhân UTV giai đoạn II và III cho kết quả
đáp ứng toàn bộ đạt 72% trong đó đáp ứng hoàn toàn đạt 27% đều thấp hơn kết quả nghiên cứu của chúng tôi [50]. Mặc dù kích thớc u trung bình trong nghiên cứu này là 53 mm, nhỏ hơn so với nghiên cứu của chúng tôi (69,8 mm). Kích thớc u nhỏ hơn thờng đi cùng với giai đoạn bệnh sớm hơn sẽ có tổng số lợng tế bào u có trên cơ thể bệnh nhân ít hơn và hoá trị sẽ dễ dàng loại bỏ đợc tế bào u hơn. Việc sử dụng 2 thuốc thế hệ trớc đã cho kết quả thấp hơn phác đồ AP trong nghiên cứu này.
Hoá trị bổ trợ trớc phẫu thuật cho UTV giai đoạn IIIA và IIIB với 3 đợt phác đồ FAC đã đợc Hortobagyi và CS (1988) thực hiện. Tỷ lệ đáp ứng toàn bộ đạt 83%, thấp hơn kết quả nghiên cứu của chúng tôi [8].
Trong một nghiên cứu lớn hơn với 300 bệnh nhân UTV giai đoạn IIIB
không phải thể viêm, Glinski và CS (1997) đã điều trị 4 đến 5 đợt hoá chất FAC trớc mổ. Tỷ lệ đáp ứng toàn bộ đạt 83% với 14% đáp ứng hoàn toàn [63].
Nh vậy, số loại thuốc đợc sử dụng có thể làm tăng tỷ lệ đáp ứng.
Việc sử dụng nhiều thuốc hơn với liều tăng cờng nhằm nâng cao đáp ứng, đã đợc Jacquillat và CS (1988) tiến hành trên 98 bệnh nhân. Phác đồ điều trị bao gồm adriamycin, vinblastine, methotrexate, 5-fluorouracil và thiotepa
đã cho kết quả 91% đáp ứng một phần [38].
Nghiên cứu trong nớc trớc đây về hoá trị trớc mổ trên các bệnh nhân giai đoạn tơng tự nghiên cứu này, tỷ lệ đáp ứng toàn bộ đạt 87,8% với phác đồ FAC và AC, trong đó đáp ứng hoàn toàn đạt 10,8% [83].Nh vậy, việc sử dụng paclitaxel thay thế cho cỏc thuốc thế hệ trớc đó làm tăng tỷ lệ đỏp ứng lờn rừ rệt trong nghiên cứu này.
Phác đồ phối hợp adriamycin với paclitaxel
Paclitaxel là một trong những thuốc có hoạt tính cao nhất trong UTV hiện nay, không những trong điều trị ban đầu mà cả những trờng hợp kháng với adriamycin [15],[61]. Việc phối hợp paclitaxel với adriamycin đã cho thấy tỷ lệ đáp ứng cao trong UTV di căn [17],[120]. Phác đồ phối hợp hai thuốc này đã đợc Moliterni và CS (1997) sử dụng trong điều trị tiền phẫu với tỷ lệ
đáp ứng toàn bộ 88% [121]. Điểm lu ý trong nghiên cứu này là chỉ có 41,8%
số bệnh nhân ở giai đoạn tiến triển tại chỗ (không mổ đợc), phần lớn bệnh nhân có khối u T2 và T3 nên khả năng đáp ứng sẽ cao hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi với tất cả các bệnh nhân không mổ đợc (từ IIIA đến IIIC), tỷ lệ
đáp ứng toàn bộ đạt 92% với 31,4% đáp ứng hoàn toàn và 60,6% đáp ứng một phần, 7 bệnh nhân bệnh giữ nguyên và 4 bệnh nhân bệnh tiến triển. Điều này khẳng định hiệu quả cao của phác đồ này.
Nghiên cứu của Anelli và CS (2003) trên 73 bệnh nhân UTV giai đoạn IIIB đợc hoá trị trớc mổ phác đồ AP nh nghiên cứu của chúng tôi, kết quả cho thấy tỷ lệ đáp ứng toàn bộ đạt 83,5%, thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi, nh- ng tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn cao hơn (34,2%), đáp ứng một phần 49,3% và đặc biệt không có trờng hợp nào bệnh tiến triển [16].
Sự khác nhau về tỷ lệ đáp ứng giữa các nghiên cứu không nhiều nhng cũng cần bàn luận. Đánh giá đáp ứng trên lâm sàng có thể phụ thuộc một phần vào chủ quan của thầy thuốc. Cùng một khối u nhng những ngời đo khác nhau có thể sai số đôi chút.