- Cố đinh mảnh ghép bằng vít chốt dọc. - Cố định mảnh ghép bằng vit chốt ngang. - Vít chốt theo kiểu Endo button:
Kỹ thuật này thực hiện chốt mảnh ghép lồi cầu đùi và áp dụng cho nhiều loại mảnh ghép,
Hình 1.17: hình ảnh minh họa kỹ thuật Endo Button(bên trái), vít chốt ngang ( Giữa), vít chốt dọc (bên phải) [54]
- Vít chốt ngược:
Các chốt cố định mảnh ghép thường bắt từ ngoài vào nên có nguy cơ chung gân , vít chốt ngược được bắt từ trong ra nên gân luôn luôn căng không bị chùng gân
Hình 1.18. Kỹ thuật vít chốt ngược cho việc cố định mảnh ghép trong đường hầm mâm chầy và lồi cầu đùi trong kỹ thuật tất cả bên trong 1.4.4. Các kỹ thuật theo các loại mảnh ghép
-Mảnh ghép tự thân: gân achilles,gân hamstring, gân cơ mác…
- Mảnh ghép đồng loại: Đây là vật liệu đang được sử dụng phổ biến và rộng rải vì những ưu điểm về khả năng hòa hơp mô củng như tính sẳn có của nó
- Mảnh ghép tổng hợp: Đây là vật liệu đầu tiên sử dụng làm mảnh ghép nhưng chỉ dừng ở mức ngiên cứu , kết quả lâm sàng không mấy khả quan.
- Mảnh ghép dị loại: Mảnh ghép dị loại đang được nghiên cứu,nhưng những kết quả bước đầu mang tính khả thi và hứa hẹn một hướng mới trong lựa chon mảnh ghép [55],
1.5. Lịch sử tái tạo DCCT
1.5.1 .Lịch sử tạo hình dây chằng chéo trước trên thế giới[54],[56]
Vào năm 1845 ,Amedee Bonnet của trường Lyon là người đầu tiên mô tả những tổn thương về DCCT. Ông đã mô tả 3 dấu hiệu của tổn thương cấp tính DCCT: “ trong những bệnh nhân không bị gãy xương ,xuất hiện tiếng tách,tràn máu khớp và mất chức năng là đặc trưng của chấn thương dây chằng ở đầu gối’’.Công bố của ông dựa vào kinh nghiệm lâm sàng , nghiên cứu tử thi.nhưng nó không được xuất bản bản bằng tiếng Anh.
Năm 1895 , A.W. Mayo Robson ( Leeds , Vương quốc Anh ) thực hiện đầu tiên khâu lại dây chằng của công nhân mỏ 41 tuổi bị tổn thương cả hai dây chằng chéo trước và chéo sau. Sau 6 năm khớp gối của bệnh nhân hoàn toàn khỏe mạnh, có thể đi bộ mà không khập khiễng. trường hợp này đã không được thông báo trong y văn cho mãi đến 1903. vì vào năm 1900 , Brit, W.H. Battle đã báo cáo trường hợp sữa chữa DCCT của ông tại hội lâm sàng ở London và cho đó là trường hợp đầu tiên.
Năm 1917, Ernest W. Hey Groves của Bristol là người đầu tiên tạo hình DCCT bằng dãi chậu chầy, ông dùng đường rạch hình móng ngựa phía trước để bộc lộ khớp và cắt lồi củ chầy , mảnh ghép được xuyên qua lồi cầu đùi và sau đó qua mâm chày và được cố định vào màng xương và mạc cân. Và lồi củ chầy được cố định lại.
Hình 1.19. hình ảnh minh họa kỹ thuật Hey Groves [56]
Năm 1935 , Willis C. Campbell là người đầu tiên mô tả phương pháp sử dụng 1/3 trong gân bánh chè để thay thế cho DCCT. Ông luồn mảnh ghép vào 2 đường hầm đi qua mâm chày trong và lồi cầu ngoài xương đùi. Ông nhận thấy rằng phương pháp này dễ thực hiện và ít gây phản ứng sau mổ hơn phương pháp của Hey Groves.
Hình 1.20. Hình ảnh minh họa kỹ thuật Campbell[56]
Năm 1939, Harry B. Macey ở Rochester , Minnesota, mô tả kỹ thuật đầu tiên sử dụng gân cơ bán gân. Gân được giữ nguyên điểm bám luồn qua đường hầm mâm chầy và đường hầm lồi cầu đùi và được khâu cố định vào màng xương.
Hình 1.21. Hình ảnh minh họa kỹ thuật Harry B. Macey[56]
Giai đoạn 1940-1950 do ảnh hưởng của chiến tranh thế giới thứ II nên ít báo cáo về tạo hình DCCT.
Năm 1969, Kurt Franke (Berlin ) đi tiên phong trong việc sử dụng mảnh ghép xương-gân-xương bánh chè được cắt rời.ông đã báo cáo kết quả 100 trường hợp tạo hình DCCT năm 1976, và trong đó có những bệnh nhân có thể tham gia vào Olympic. Ông cũng tìm thấy sự liên quan giữa tổn thương sụn và đau sau mổ trong 10% bệnh nhân.
Những năm 70 là thời kỳ hoàng kim của kỹ thuật tái tạo dây chằng ngoài khớp không giải phẫu.
Trong năm 1972, DL MacIntosh của Toronto ,quay lại mô tả của dấu hiệu mà Hey Groves năm 1920 đã mô tả và gọi là Pivot shift. Ông cũng mô tả phương thức điều trị sự mất vững khớp sử dụng dãi chậu chày giữ điểm bám ở xương chày sau đó luồn dưới dây chằng bên và khâu vào vách liên cơ. Sau đó ông cải tiến đưa mảnh ghép đưa mảnh ghép qua trong khớp và cố định vào đường hầm mâm chầy (Macintosh 2).
Hình 1.22. Hình ảnh minh hoạ kỹ thuật MacIntosh 2[54]
Năm 1975 , M. Lemaire đã mô tả kỹ thuật bên ngoài khớp sữ dụng gân cơ thon làm dây chằng bên trong, dãi chậu chày tái tạo DCCT bị tổn thương. Ông cho rằng kỹ thuật này đã đưa ra viễn cảnh tốt hơn cho vận động viên thể thao.sau đó kỹ thuật của ông được cải tiến nhiều lần( Lemaire II ,III, IV ) .Ông đã báo cáo kết quả đạt 91% tốt. và ông cho rằng tổn thương sụn chêm ảnh hưởng không tốt đến kết quả .
Năm 1979, DL. Macintosh và JL. Marshall đã thay đổi loại mảnh ghép.Ông sử dụng mảnh ghép 1/3 giữa của hệ thống gân duỗi gối bao gồm cả phần gân tứ dầu đùi và gân bánh chè giữ lại điểm bám ở lồi củ chày
Hình 1.24. Hình ảnh minh họa kỹ thuật Macintosh 3 [54]
Trong thập niên 70 các tác giả đã sử dụng đến mô mềm làm mảnh ghép nhưng kết quả không luôn tốt.Đây là lý do tại sao vào thập niên 80 các phẩu thuật viên quay lại sử dụng vật liệu tổng hợp.và thời gian này phẩu thuật nội soi được áp dụng và phát triển mạnh mẽ đem lại kết quả khả quan cho phẩu thuật tạo hình DCCT.
Mặc dù lúc khởi đầu, nội soi khớp chỉ được xem là một phương tiện trợ
giúp cho chẩn đoán, nhưng với những ưu điểm hơn hẳn so với mổ mở .
Sự ra đời của nội soi đã giúp ích rất nhiều cho các phẩu thuật viên chấn thương chỉnh hình, đặc biệt là các phẩu thuật viên khớp gối trong việc tái tạo DCCT. Vai trò quan trọng nhất của nội soi là giúp xác định chính xác các vị trí giải phẩu có ích cho phẫu thuật và phục hồi chức năng sau mổ dể dàng.
Năm 1981 D.J Dany ( Canbrige) là người đầu tiên sử dụng nội soi tạo hình DCCT bằng sợi carbon tổng hợp nhưng kết quả ngèo nàn.
Năm 1993, Pinczewski một phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình ở Sydney (úc) đã vận dụng tối đa lợi ích của nội soi và các phương pháp mổ tái tạo DCCT từ trước tới nay để đưa ra phương pháp của ông là dùng chất liệu gân cơ bán gân và gân cơ thon, đổng thời khoan đường hẩm đùi qua lổ trước trong, sau đó mới khoan đường hầm mâm chày và cố định mảnh ghép bằng vít xiết chạt. Với rất nhiẻu ưu điểm, phương pháp này đã được nhiều phẫu thuật viên trên thế giới sử dụng [57].
1.5.2. Lịch sử tạo hình DCCT kỹ thuật hai bó:
Vào năm 1983.Mott lần đầu tiên mô tả kỹ thuật tạo hình DCCT kỹ thuật hai bó với hai đường hầm ở cả xương chày và lồi cầu đùi nhưng không báo cáo kết quả lâm sàng[58], sau đó Zaricznyj đã báo cáo kết quả lâm sàng tạo hình DCCT hai bó với hai đường hầm mâm chày và một ở lồi cầu đùi bằng gân cơ bán gân vào năm 1987[59], 14 bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp này với 12 bệnh nhân Pivot Shift(+), sau phẩu thuật 2 năm thì 12 bệnh nhân có kết quả rất tốt.
Vào đầu những năm 1990 không có báo cáo về kỹ thuật này,do kỹ thuật một bó được hoàn thiện và kết quả lâm sàng rất tốt.
Năm 1994. Rosenberg và Graf mô tả kỹ thuật sử dụng hai đường hầm ở lồi cầu đùi và một đường hầm mâm chày [60].
Muneta và cộng sự cải tiến kỹ thuật sử dụng hai đường hầm cả xương chày và xương đùi và báo cáo kết quả năm 1999[61]. Ông khoan đường hầm ở lồi cầu đùi của bó trước trong vị trí 12:30 và bó sau ngoài vị trí1:30 ở gối trái, và báo cáo kết quả sau 2 năm theo dõi,sau đó một số tác giả báo đã sử dụng kỹ thuật hai bó để tạo hình DCCT như; Yasuda K 2004, Aglietti P, Yagi M ,Jarvela T. Muneta T năm 2007, Sastre S năm 2010,[62-66] và đều cho rằng khả năng kiểm soát vững trước –sau và kiểm soát xoay tốt hơn.
1.5.3. Lịch sử tạo hình DCCT tai Việt Nam:
Tổn thương DCCT được chẩn đoán và điều trị thành công đầu tiên được thông báo trong y văn việt nam là của Dương Đức Bính 1983.[67],
Năm 1996 Đoàn Lê Dân [68] thông báo kết quả điều trị 15 trường hợp phục hổi lại DCCT, trong đó có 7 trường hợp khâu lại điểm bám, 8 trường hợp tái tạo lại dây chằng bằng gân cơ bán gân với một giải cân đùi theo kỹ thuật của Zarins.
Nguyễn Văn Quang và cộng sự (1996) tạo hình DCCT bằng mổ mở, xử dụng mảnh ghép bằng gân bánh chè theo phương pháp của Clancy cho kết quả tốt 55,5%.
Trịnh Đức Thọ năm 1997 [69], đành giá kết quả tạo hình DCCT qua 24 trường hợp,
Năm 2000, Nguyễn Tiến Bình [70], thông báo 26 trường hợp tạo hình DCCT qua nội soi với chất liệu là gân bánh chè (6/21 trường hợp) và gân cơ bán gân. Năm 2002, tác giả tiếp tục thổng báo 36 trường hợp tạo hình bằng gân bánh chè qua nội soi với kết quả tốt và rất tốt trên 90%. Trong báo cáo của mình, tác giả cũng đã có nhận xét về những nguyên nhân gây biến chứng và nguy cơ thất bại khi ứng dụng kỹ thuật nội soi.
Năm 2004,[71], tác giả lại có thông báo so sánh, nhận xét kết quả phục hồi DCCT qua nội soi với hai chất liệu là gân bánh chè và gân cơ bán gân. Tuy nhiên, trong báo cáo này, tác giả thấy chưa có sự khác biệt về giá trị cũng như sự khác biệt rõ rệt của hai loại chất liệu.
Phạm Chí Lăng và cộng sự [72], mổ qua nội soi với mảnh ghép là gân bánh chè cho kết quả tốt và rất tốt là 83%.
Trong hơn 10 năm trở lại đây nội soi điều trị những tổn thương khớp gối đã và đang phát triển mạnh mẽ và đạt được nhiều kết quả tích cực, nhiều phương pháp mới về mặt kỹ thuật cũng như chất liệu mảnh ghép ,phương tiện cố định mảnh ghép.
1.5.4. Lịch sử tạo hình DCCT hai bó tại Việt Nam.
Từ năm 2009 hội thảo về tạo hình DCCT 2 bó đã được tổ chức tại việt năm , từ đó nhiều trung tâm lớn về phẩu thuật nội soi, bệnh viện Việt Đức, Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Y Hà Nội, Quân Đội 108…đã tiến hành thực hiện kỹ thuật tạo hình DCCT hai bó,nhưng những báo cáo về tạo hình DCCT hai bó rất ít.
Năm 2013.Nguyễn Hoàng Tùng báo cáo kết quả tạo hình DCCT hai bó bằng gân đồng loại sau 6 tháng theo dõi và kết quả tốt 93,6% tại hội nghi
khoa học thường niên Viện Chấn Thương Chinh bênh viện Việt Đức, cùng năm Nguyễn Hoài An bệnh viện 198 Bộ công an đã báo cáo kết quả tạo hình DCCT bằng gân hamstring đạt kết quả tốt 92,06% tại hội nghị chấn thương chỉnh hình toàn quốc tại quảng ninh.
Đù sao tạo hình DCCT hai bó tại việt năm cũng đang dần được ứng dụng rộng rãi và hy vọng mang lại kết quả khả quan trong điều trị tổn thương DCCT.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Là những bệnh nhân được chẩn đoán đứt DCCT khớp gối đơn thuần tại Bệnh Viện Việt Đức đã được chỉ định tạo hình DCCT hai bó từ năm 2011 đến 2013
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Là bệnh nhân chẩn đoán xác định đứt DCCT đơn thuần và có chỉ định tạo hình DCCT và có nhu cầu vận động cao
- Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng và MRI:
+ Lâm sàng: lõng gối rõ dựa vào các dấu hiệu nghăn kéo trước, lachman,
Pivot shift (+)
+ MRI: hình ảnh đứt DCCT hoàn toàn không có tổn thương khác kèm theo - Chỉ định mổ tạo hình:
• Đau,lỏng gối ảnh hưởng đến sinh hoạt
• Mức độ lỏng gối nhiều:Lachman độ III,IV
• Mức độ lỏng gối vừa bệnh nhân có nhu cầu vận động : Lachman độ II
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
- Có tổn thương kèm :dây chằng bên trong, bên ngoài ,gãy xương lồi cầu mâm chày…
- Có tổn thương phối hợp
- Bệnh nhân dưới 18 tuổi, trên 55 tuổi - Bệnh nhân không đồng ý phẩu thuật
2.2. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả
2.2.1. Đánh giá bệnh nhân trước khi phẩu thuật dựa vào hồ sơ bệnh án
2.2.1.1 Lâm sàng
+ Khai thác tiền sử chấn thương, thời gian, mức độ ảnh hưởng đến vận động, đánh giá chức năng theo thang điểm Lyshome Gilquist
+ Thăm khám lâm sàng: [13], [28], [34-36], [73],: Đánh giá tình trạng khớp gối bằng các nghiêm pháp thăm khám lâm sàng như Lachman, ngăn kéo trước, nghiệm pháp chuyển trục (pivot shift), và các nghiệm pháp đánh giá tổn thương sụn chêm như Me Murray, Apley,...
- Dấu hiệu Lachman: bệnh nhân nằm ngữa trên bàn khám ,gối gấp 30˚, người khám một tay giữ lấy đầu dưới xương đùi ,một tay giữ sau gối và kéo mâm chày ra trước,ngón cái và ngón trỏ ở khe khớp để cảm nhận sự trượt của mâm chày ra trước so với lồi cầu đùi, khám so sánh hai bên và khi mâm chày trượt ra trước trên 3mm thì nghiệm pháp có ý nghĩa. Tùy theo mức độ trượt của mâm chày ra trước mà nghiệm pháp Lachman được chia lam 4 độ:
Độ 1: Âm tính
Độ 2: Mâm chày trượt ra trước 3-5mm Độ 3: Mâm chày trượt ra trước 6-10mm Độ 4: Mâm chày trượt ra trước trên 10mm
- Dấu hiệu ngăn kéo trước: người bệnh nằm ngữa trên bàn khám ,gối gấp 90˚, người khám ngồi đè lên mu chân của bệnh nhân, hai bàn tay đặt sau gối để cảm nhận sự trùng của khối cơ sau đùi, dùng hai tay kéo mạnh đầu trên xương chày ra trước , nghiệm pháp dương tính khi mâm chày trượt ra trước từ 6-8mm, khám xo sánh hai bên.
- Dấu hiệu chuyển trục (Pivot Shift). Nghiệm pháp được thực hiện với cẳng chân xoay trong đồng thời tác đọng một lực phía ngoài gối( lực gây vẹo ngoài), sau đó từ từ cho gối duỗi thẳng sẽ thấy được mâm chày trượt trước khi gối gáp 30˚, nghiệm pháp được chia làm 4 độ:
Độ 1: Âm tính
Độ 2: Trượt nhẹ mâm chày
Độ 3: Nghe tiếng va chạm như kim khí Độ 4: Nge tiếng lục cục thô
- Nghiệm pháp Mc Murray : bệnh nhân nẳm ngữa với gối và đùi gấp 90˚, một tay người khám giữ gối đưa ngon trỏ và ngón cái vèo khe khớp,một tay cầm cổ chân bênh nhân xoay trong, xoay ngoài nhẹ nhàng ,nếu sụn chêm bi tổn thương sẽ nghe tiếng click hay cảm nhận được qua ngón tay
- Nghiệm pháp Apley:Bệnh nhân nằm sấp, gối gấp 90°. Người khám giữ lấy bàn chân của bệnh nhân, vừa ấn xuống theo trục cẳng chân, vừa xoay trong hoặc xoay ngoài.Nếu bệnh nhân đau ở phía trong hoặc phía ngoài cùa khe khớp thì tương ứng sụn chêm phía đó bị tổn thương.
Ngoài ra con một số phương pháp khác để đánh giá tổn thương DCCT và tổn thương kèm theo nhưng không phổ biến
2.2.1.2.Cận lâm sàng: [31],[41-44], MRI khớp gối cho ta thấy rõ tổn thương
DCCT,xác định diện bám mâm chày của DCCT và tổn thương kèm theo.
- Trên mặt phẳng đứng dọc (sagital): DCCT chỉ còn đoạn dưới và nằm ngang.
- Trên mặt phẳng ngang hoặc đứng ngang: là hình ảnh tăng tín hiệu khu trú, đo đường kính ngang của DCCT tại mâm chày
- Đo được kích thước dọc của điểm bám dây chằng trên mặt phẳng đứng dọc và ngang, chọn lát cắt mà kích thước diện bám lớn nhất và hình diện bám mâm chày của DCCT rỏ nhất, dựa trên thước đo trên MRI ta có thể xác định
