Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường hợp nào phải chuyển sang mở ngực, có lẽ liên qua đến việc chỉ định phẫu thuật. Các nguyên nhân chuyển sang mở ngực trong PTNSLN có thể là:
-Chảy máu lớn hoặc chảy máu không tìm thấy điểm chảy máu.
-Tình trạng dày dính màng phổi nặng.
-Rách cơ hoành đường kính lớn.
-Khó khăn khi thao tác do phổi không xẹp hoàn toàn.
Theo Potaris và cs tỷ lệ chuyển sang phẫu thuật mở ngực khi PTNSLN cho các trường hợp CTNK và VTN là 17% (4/23 BN): một trường hợp rách cơ hoành với đường kính tổn thương lớn (6cm); 3 trường hợp do dính [95]. Ben-Nun và cs gặp 3 trường hợp chuyển sang mở ngực do chảy máu không khống chế được (2 BN) và khoang màng phổi quá dính (1 BN) [64]. Abolhoda và cs cũng gặp 4 trường hợp PTNSLN phải chuyển sang mở ngực nguyên nhân do: 2 trường hợp không đảm bảo thông khí độc lập một phổi nên phổi không xẹp được hoàn toàn, 2 trường hợp còn lại đều do màng phổi dày dính do TKMP sau chấn thương ngày thứ 8 và ngày thứ 20 và có tổn thương nặng 2 bên phổi [59]. Văn Minh Trí gặp 2 trường hợp phải chuyển mổ mở do quá dính sau chấn thương ngày thứ 8 và thứ 10 [52].
Các yếu tố liên quan đến khả năng chuyển mở ngực đượcc các tác giả phân tích đó là: thời gian bị chấn thương quá dài. Theo Heniford và cs [78] những trương hợp PTNSLN không thành công có thời gian trung bình từ khi nhập viện đến khi phẫu thuật là 14.5 ngày, với PTNSLN thành công thời gian này là 4.5 ngày.
Như vậy việc áp dụng PTNSLN sớm sẽ hết sức có ý nghĩa, hạn chế được khả năng tổn thương tron lồng ngực chuyển biến sanh trạng thái nặng hơn
như dày dính màng phổi, viêm mủ màng phổi. Do đó tránh được nguy cơ chuyển sang phẫu thuật mở ngực và các tai biến.
4.4.10. Kết quả đánh giá khi ra viện
Kết quả đánh giá khi ra viện là tốt chiếm 91.6%, trung bình chiếm 8.4%, không có kết quả là 0% (bảng 3.24). Kết quả bảng 3.23 cho thấy chức năng thông khí phổi (%VC và %FEV1) khi ra viện không có sự khác biệt so với giá trị này ở người bình thường với p< 0.05.
Do ưu điểm của PTNSLN là ít đau, nên sau mổ BN tập thở dễ dàng vì thế phổi nở tốt, chức năng thông khí phổi được cải thiện rõ rệt. Kumar nhận xét thấy PTNSLN cải thiện chức năng hô hấp rõ rệt sao với việc điều trị bằng DLKMP đơn thuần đối với một số trường hợp CTN [84].
4.2. GIÁ TRỊ CỦA PTNSLN
Là biện pháp chẩn đoán và điều trị ít xâm hại, an toàn và hiệu quả:
- PTNSLN với những vết mổ nhỏ (dài nhất là 2cm), ở các vị trí khác nhau (trong nghiên cứu của chúng tôi nhiều nhất là 4 vị trí), vì thế so với phẫu thuật mở ngực thì PTNSLN ít gây tổn thương cho thành ngực.
- Không có tai biến trong mổ: do bệnh hân liên tục được theo dõi bão hòa O2 máu, áp lực CO2 máu nên có thể phát hiện sớm tăng CO2 máu nên trong nghiên cứu của chúng tôi chưa gặp loại tai biến này. Mặc dù tai biến giảm O2 máu thoáng qua trong mổ cũng được thông báo, những tình trạng này qua nhanh bằng thông khí 2 phổi [78].
-Không có chảy máu cần phải truyền máu do phẫu thuật: do không làm tổn thương các cơ quan trong lồng ngực.
-Không có các biến chứng nặng sau mổ chứng tỏ các tổn thương được xử lý hiệu quả. Không bỏ sót tổn thương.
Sơn chứng minh thời gian phẫu thuật trung bình của PTNSLN và phẫu thuật mở ngực tương đương nhau [46]. Theo chúng tôi, kỹ thuật PTNSLN ngày càng được hoàn thiện nên thời gian PTNSLN có xu hướng rút ngắn hơn so với phẫu thuật mở ngực.
-Không quá tốn kém: mặc dù chưa có so sánh, đánh giá cụ thể nhưng trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng các dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng có khả năng tiệt trùng, tái sử dụng, không sử dung các dụng cụ dùng 1 lần đắt tiền nên chắc chắn giá thành giảm. PTNSLN thay cho phẫu thuật mở ngực nên thời gian nằm viện ngắn, giảm được biến chứng, hồi phục nhanh do đó BN sớm trở lại lao động và học tập (trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm trong độ tuổi lao động từ 20-59 tuổi chiếm 87.2% biểu đồ 3.2) vì thế giảm được chi phí kinh tế xã hội và cho bệnh nhân. Meyer chứng minh rằng giá thành nằm viện của nhóm PTNSLN giảm hơn hẳn so với nhóm đặt DLKMP (chi phí của hai nhóm tương ứng là 7689 ± 3278 USD và 13273 ± 8158 USD) [89].
Những tổn thương chẩn đoán được khi PTNSLN:
-Phát hiện các vị trí đang chảy máu trong lồng ngực, các nguồn chảy máu phát hiện được trong nghiên cứu của chúng tôi là: từ thành ngực, từ đầu xương sườn gãy, từ dây chằng đỉnh phổi, từ các tạng trong lồng ngực (phổi, màng ngoài tim).
-Tổn thương phổi và khoang màng phổi: tổn thương rách thủng phổi, phổi bầm tím, tụ máu, tình trạng KMP có biểu hiện dính, có giả mạc và cầu fibrin.
-Tổn thương đặc biệt: chảy máu màng tim, vết thương cơ hoành, dị vật lồng ngực
-Tổn thương cơ hoành không kèm theo tổn thương các tạng trong ổ bụng.
-Tổn thương nhu mô phổi.
-Chảy máu tiếp diễn.
-Lấy máu đông màng phổi.
-Lấy dị vật.
-Tổn thương chảy máu màng ngoài tim.
Tuy nhiên PTNSLN trong chấn thương vẫn còn những hạn chế nhất định:
-PTNSLN đòi hỏi phải có trang thiết bị, dụng cụ cho phẫu thuật nội soi. Không đánh giá chính xác được mức độ tràn khí KMP và những tổn thương nằm sâu trong nhu mô phổi.
-Bệnh nhân được gây mê toàn thân băng nội khí quản nên có đầy đủ các nguy cơ của một cuộc gây mê: suy hô hấp, ngừng tim, sốc dị ứng thuốc mê.
-Không xử lý được những tổn thương nặng, phức tạp: tổn thường mạch máu lớn và tim, tổn thương khí phế quản, đụng dập lớn ở phổi, tổn thương cơ hoành rộng và phức tạp, tổn thương thực quản, phổi dầy dính nặng.
KẾT LUẬN
Từ tháng 1 năm 2006 đến tháng 7 năm 2012, nghiên cứu 47 bệnh nhân chấn thương ngực được PTNSLN, căn cứ vào kết quả thu được chúng tôi rút ra một số kết luận sau đây:
1. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trong CTN
Về đặc điểm chung và triệu chứng lâm sàng:
-CTN thường xảy ra ở nam giới (87,2%), tuổi từ 20 - 59 (87,2%).
-Nguyên nhân chấn thương chủ yếu là tai nạn giao thông (46.8%).
-Dấu hiệu cơ năng của CTNK điển hình với triệu chứng khó thở (91.5%) và đau ngực (93%).
-Triệu chứng thực thể bộ máy hô hấp rất phong phú, với tỷ lệ gặp cao như : giảm biên độ hô hấp (95,8%), RRPN giảm hoặc mất (100%), xây xát da - tụ máu thành ngực (21.3%), co kéo cơ hô hấp (21.3%), điểm đau chói (21.9%), tràn khí dưới da (23,4%).
Về các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh:
-XQ ngực: Hình ảnh dễ nhận thấy nhất là gãy xương sườn (63,8%) và TMMP (44.7%). TMTKMP và TKMP gặp lần lượt 40,4% và 14.9% trường hợp, dị vật lồng ngực và thoát vị cơ hoành mỗi loại chỉ gặp 1 trường hợp chiếm 2.1%.
-Siêu âm ngực giúp xác định TMMP ở 100% trường hợp, TKMP 26.2% trường hợp, máu đông màng phổi 33.3% trường hợp.
-CT.scanner ngực: CT.scanner ngực có khả năng phát hiện máu đông màng phổi cao hơn hẳn so với siêu âm ngực với độ nhạy là 87.5% so với 58.8%, độ đặc hiệu 95.2% so với 84%, giá trị của phản ứng là 91.9% so với 73.8%.
2. Kết quả của PTNSLN:
-Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào tử vong do PTNSLN.
-Không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở.
-Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 30 phút, dài nhất 100 phút, TB ± SD: 43.2 ± 21.7 phút.
- Biến chứng sau phẫu thuật: TMMP sau mổ (1 TH) chiếm 2.1%, nhiễm trùng vết mổ (1 TH) chiếm 2.1%, dày dính khoang màng phổi (1 TH) chiếm 2.1%.
-Ít tổn thương thành ngực: 93.6% trường hợp dùng 3 lỗ trocar, 2.1% dùng 2 lỗ trocar, 4.3% dùng 4 lỗ trocar, lỗ lớn nhất chỉ 2cm vì vậy ít đau sau
mổ và đảm bảo tính thẩm mỹ.
-Thời gian nằm viện sau phẫu thuật ngắn 4.7 ± 1.5 ngày.
-Kết quả khi ra viện: Tốt 91.6%, trung bình 8.4%, xấu 0%.
-Chức năng hô hấp cải thiện tốt sau mổ %VC: TB ± SD là 90.1 ± 4.3; %FEV1 là 81.6% ± 1.7%.
KIẾN NGHỊ
Cần có nghiên cứu sâu và rộng hơn để đánh giá hiệu quả kinh tế, cũng như kết quả xa của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương ngực
TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT
1. Tôn Thất Bách, Đặng Hanh Đệ (1993), Chấn thương lồng ngực. Bệnh học ngoại khoa, tập 2, Nxb Y học Hà Nội: tr.10-14.
2. Nguyễn Ngọc Bích, Phan Thanh Lương và cs (2008), Chỉ định và kết quả phẫu thuật nội soi trong chấn thương ngực tại bện viện Bạch Mai, Tạp chí Y dược học quân sự, 33, tr 39-44.
3. Nguyễn Ngọc Bích (2010), Phẫu thuật nội soi lồng ngực với chấn thương ngực. Phẫu thuật nội soi lồng ngực với một số bệnh thường gặp, Nxb Y học Hà Nội: tr.81-98.
4. Nguyễn Ngọc Bích và cs (2010), Kết quả áp dụng phẫu thuật nội soi trong chấn thương ngực tại bện viện Bạch Mai, Y học lâm sàng, 56, tr 39-44.
5. Phạm Đăng Diệu (2008), Cơ thân. Giải phẫu ngực- bụng, Nxb Y học Thành phố Hồ Chí Minh: tr. 46-73.
6. Phạm Đăng Diệu (2008), Phổi, màng phổi. Giải phẫu ngực- bụng, Nxb Y học Thành phố Hồ Chí Minh: tr.102-131.
7. Phạm Đăng Diệu (2008), Trung thất. Giải phẫu ngực- bụng, Nxb Y học Thành phố Hồ Chí Minh: tr. 174-191.
8. Đặng Hanh Đệ (1985), Chấn thương ngực. Chuyên khoa ngoại, Nxb Y học Hà Nội: tr. 169-171.
9. Đặng Hanh Đệ, Lê Ngọc Thành, Nguyễn Hữu Ước (2001), Thái độ xử trí trong chấn thương lồng ngực. Phẫu thuật cấp cứu tim mạch và lồng ngực: tr.7-23.
10. Đặng Hanh Đệ và cộng sự (2005),Cấp cứu ngoại khoa tim mạch- lồng ngực, Nxb Y học Hà Nội (7-104).
khoa sau đại học, Nxb Y học: tr.13-17.
13. Đặng Hanh Đệ (2008), Các đường mở ngực. Kỹ thuật mổ, Nxb Y học Hà Nội: tr.98-104.
14. Vũ Văn Đính và cs (2012), Hội chứng suy hô hấp cấp, Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nxb Y học Hà Nội: tr.78-88.
15. Vũ Văn Đính và cs (2012), Sốc, Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nxb Y học Hà Nội: tr.177-190
16. Võ Hồng Đông (2005), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán và điều trị chấn thương ngực kín tại viện Quân y 103. Luận văn thạc sỹ khoa học y dược, Học viện Quân y.
17. Trần Minh Đức (1997), Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị 70 trường hợp chấn thương ngực kín, Tạp chí Y học quân sự, 3, tr. 13-15. 18. Vi Hồng Đức (2007), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
của chấn thương ngực được điều trị bằng mở ngực tại bệnh viện Việt Đức. Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.
19. Frank. Netter (1997), Atlas giải phẫu người, Nxb Y học Hà Nội.
20. Nguyễn Thế Hiệp (2008), Chấn thương ngực, Điều trị học ngoại khoa lồng ngực- tim mạch, Nxb Y học, Thành phố Hồ Chí Minh: tr. 1-23. 21. Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2008), CT ngực. Nxb Y học.
22. Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2009), Chương XV: Chấn thương ngực. Xquang ngực, NXb Y học chi nhánh TP. Hồ Chí Minh: tr.221-229. 23. Đỗ Xuân Hợp (1978), Giải phẫu ngực, Nxb Y học Hà Nội.
24. Đặng Ngọc Hùng và cộng sự (2001), Bệnh phổi và màng phổi. Giáo trình bệnh học ngoại khoa lồng ngực, tim mạch, tuyến giáp, Nxb Quân đội nhân dân: tr. 11-31.
ngực, phổi, màng phổi). Nxb Y học: tr.3-63.
26. Đặng Ngọc Hùng, Phạm Vinh Quang (2002), Phẫu thuật lồng ngực phần bệnh học (thành ngực, phổi, màng phổi), Nxb Y học Hà Nội. 27. Đặng Ngọc Hùng, Ngô Văn Hoàng Linh, Mai Văn Viện. (2006), Một
số nhận xét về đặc điểm triệu chứng, sơ cứu và cấp cứu chấn thương ngực kín qua 139 trường hợp tại bệnh viện 103, Tạp chí Ngoại Khoa số 6, năm 2006, Tr: 2-11.
28. Nguyễn Quang Hưng (2008), Đánh giá kết quả điều trị vết thương ngực bụng tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.
29. Huỳnh Quốc Khánh (2004), Các biến chứng sớm trong phẫu thuật nội soi lồng ngực, Tập san hội nghị nối soi và phẫu thuật nội soi: tr.418-425. 30. Ngô Gia Khánh (2008), Nhận xét đặc điểm lâm sàng và Xquang ngực
của bệnh nhân chấn thương ngực kín, Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ y khoa, Đại học Y Hà Nội.
31. Nguyễn Thanh Liêm (2004), Những bài học từ 116 trường hợp phẫu thuật nội soi lồng ngực ở trẻ em, Tập san hội nghị nối soi và phẫu thuật nội soi: tr.178-181.
32. Phan Thanh Lương (2012), Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị chấn thương ngực, Luận án tiến sỹ Y học, Học viện Quân Y.
33. Phạm Hữu Lư (2005), Nhận xét kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực cấp cứu tai bệnh viện Việt Đức, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú các bệnh viện, Đại học Y Hà Nội.
Nam. 319(2): tr.422-429.
35. Nguyễn Văn Mão (2006), Chấn thương ngực, vết thương ngực, Bài giảng ngoại khoa sau đại học- Nxb Y học: tr. 7-12.
36. Nguyễn Công Minh (2005), Chấn thương ngực. Nxb Y học, Thành phố Hồ Chí Minh.
37. Nguyễn Hoài Nam (2004), Điều trị tràn máu màng phổi trong chấn thương ngực bằng nội soi lồng ngực. Tập san hội nghị nội soi và phẫu thuật nội sao: tr.156-159.
38. Nguyễn Hoài Nam (2006), Dụng cụ và kỹ thuật thao tác trong phẫu thuật nội soi lồng ngực. Phẫu thuật nội soi lồng ngực, Nxb Y học Thành Phố Hồ Chí Minh: tr.33-57.
39. Phạm Vinh Quang (2009), Các phương pháp thăm dò, chẩn đoán cận lâm sàng, Các phương pháp chẩn đoán bệnh lý lồng ngực, Nxb Y học, Hà Nội, tr.85-235.
40. Nguyễn Quang Quyền (1995), Bài giảng giải phẫu học, ( tập 2), Nxb Y học: tr.58-97.
41. Nguyễn Quang Quyền và cộng sự (2009), Hệ hô hấp Giản yếu giải phẫu người, Nxb Y học Thành phố Hồ Chí nMinh: tr.391-401.
42. Nguyễn Quang Quyền và cộng sự (2009), Hệ xương và khớp, Giản yếu giải phẫu người, Nxb Y học Thành phố Hồ Chí Minh: tr. 63-73.
43. Trần Tiến Quyết (1998), Chẩn đoán và điều trị cấp cứu vết thương phổi- màng phổi, Thời sự Y dược học, Hội Y dược học Thành phố Hồ Chí Minh,10 &12, tr.230-234.
44. Nguyễn Huy Sơn (2001), Nghiên cứu điều trị tràn máu màng phổi do chấn thương ngực bằng dẫn lưu màng phổi, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội.
103, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Học viện Quân Y. 46. Trần Văn Sơn (2007), Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị vết thương
phổi- màng phổi có tràn máu, tràn khí khoang màng phổi, Luận án tiến sỹ y học, Học viện Quân Y.
47. Văn Tần, Hồ Nam, Hoàng Danh Tấn (2007), Phẫu thuật nội soi lồng ngực, (Phần I), Phẫu thuật lồng ngực qua nội soi và phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm ngực, Nxb Y học Thành phố Hồ Chí Minh: tr.1-15. 48. Nguyễn Văn Thành, Chu Văn Ý, Ngô Quý Châu (2002), Tràn dịch
màng phổi , Bài giảng bệnh học nội khoa, tập I, Nxb Y học Hà Nội: tr 88-98.
49. Trần Hoàng Thành (2007), Cấu tạo giải phẫu màng phổi, Bệnh lý màng phổi, Nxb Y học Hà Nội: tr. 9-10
50. Nguyễn Thụ (2006), Shock chấn thương. Bài giảng gây mê hồi sức, Nxb Y học: tr.273-298.
51. Đồng Sỹ Thuyên, Đặng Ngọc Hùng, Nguyễn Văn Thành (2002), Bệnh học ngoại khoa, Nxb Quân đội nhân dân, (490-492,484-516).
52. Văn Minh Trí, Nguyễn Hoài Nam (2008), Điều trị tràn máu màng phổi trong chấn thương bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực. Y hoc TP. Hồ