2.3.1. Thu thập số liệu
Thu thập thông tin, số liệu từ hồ sơ bệnh án từ phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Bạch Mai và bệnh án từ khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai theo một biểu mẫu thống nhất.
Khám trực tiếp trên bệnh nhân theo một quy trình thống nhất.
2.3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.2.1. Một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
- Tuổi: tính bằng năm, nhóm tuổi. - Giới: nam, nữ.
- Nghề nghiệp.
- Loại tai nạn: theo cơ chế gây tổn thương, sự phổ biến của các loại tai nạn trên thực tế, chia các loại tai nạn: tai nạn lao động (TNLĐ), tai nạn giao thông (TNGT), tai nạn sinh hoạt (TNSH).
- Phân loại chấn thương ngực: vết thương ngực hở, chấn thương ngực kín. - Thời điểm bị chấn thương: là mốc để tính thời gian từ khi bị chấn thương đến khi vào viện.
- Sơ cấp cứu bạn đầu: tuyến xử trí ban đầu, tuyến chuyển đến, đã xử trí gì ở tuyến trước, đã can thiệp thủ thuật loại gì.
- Tổn thương do tuyến chuyển đến ghi nhận.
- Thời điểm đến viện: ngày giờ vào viện là mốc để tính thời gian bệnh nhân được theo dõi trong bao lâu.
- Tình trạng bệnh nhân khi đến viện: tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, tình trạng hô hấp, tình trạng thiếu máu.
- Tổn thương phối hợp.
- Tình trạng thành ngực vùng tổn thương: vết thương được khâu kín, thành ngực có được cố định không.
- Dẫn lưu khoang màng phổi: loại ống dẫn lưu, kích cỡ, vị trí, có hút hay không hút qua ống dẫn lưu, số lượng và loại dịch qua ống dẫn lưu.
- Tiền sử: bệnh nội khoa mạn tính, phẫu thuật ngực.
* Triệu chứng cơ năng:
- Đau ngực.
- Khó thở.
- Ho ra máu.
* Triệu chứng toàn thân:
+ Tình trạng sốc của bệnh nhân khi vào viện:
Chẩn đoán sốc dựa vào [15]: Giảm huyết áp và hậu quả của giảm huyết áp. - Tụt huyết áp: huyết áp tụt, dao động và kẹt. Huyết áp tối đa dưới 90 mmHg, hoặc giảm 30-40 mmHg so với con số trước khi sốc. Mạch nhanh nhỏ>100 lần/phút.
- Dấu hiệu thiếu oxy tổ chức (hậu quả của giảm huyết áp): vật vã, giãy giụa, lơ mơ (giảm tuần hoàn não); thiểu niệu (giảm tuần hoàn thận); đầu chi lạnh (giảm tuần hoàn ngoại biên).
+ Rối loạn hô hấp: nhịp thở >20 lần/ phút ( nhịp thở bình thường của người trưởng thành là 16-20 lần/phút) [14].
+ Nhiễm trùng: nhiệt độ tăng. * Triệu chứng thực thể:
- Tổn thương tại thành ngực: vị trí tổn thương, tính chất tổn thương (xây sát, rách da, tụ máu, tràn khí dưới da, có sẹo mổ cũ).
- Hội chứng tràn khí màng phổi: gõ vang, rì rào phế nang giảm hoặc mất, rung thanh giảm hoặc mất.
- Hội chứng tràn máu màng phổi: gõ đục, rì rào phế nang giảm, rung thanh giảm.
- Hội chứng TM-TKMP: kết hợp của 2 hội chứng trên. * Xét nghiệm:
- Bạch cầu: đơn vị109/lit.
- Bạch cầu đa nhân trung tính: Tỷ lệ %. - Số lượng hồng cầu: đơn vị 1012/ lit.
- Hematocrit: tỷ lệ %, trình bày dưới dạng số thập phân (từ 0-1). - Hemoglobin.
- HbsAg, HIV.
* X quang lồng ngực:
Nhận định kết quả: hình ảnh tổn thương xương sườn, tràn khí dưới da, TMMP, TKMP, TM-TKMP,tổn thương cơ hoành, diện tim, dầy dính màng phổi.
Mức dộ TMMP,TKMP:
TMMP được đánh giá theo 3 mức độ:
- Nhẹ: đường mờ chỉ ở phạm vi góc sườn hoành.
- Vừa: mức trên của đường mờ đã tới rốn phổi nhưng chưa vượt quá góc dưới của xương bả vai.
- Nặng: mức trên của đường mờ đã vượt qua góc dưới xương bả vai, trung thất bị đẩy lệch sang bên đối diện, các KLS giãn rộng.
TKMP được xếp theo 2 mức độ:
- Nhẹ: khoảng cách từ màng phổi thành đến màng phổi tạng< 2cm. - Nặng: khoảng cách từ màng phổi thành đến màng phổi tạng>2cm. * Siêu âm: nhận định hình ảnh dịch trong khoang màng phổi, máu đông màng phổi, xác định ở cặn màng phổi, các tổn thương trung thất.
* CTscanner: Chỉ định khi nghi ngờ có máu đông màng phổi hoặc các tổn thương không xác định được bằng lâm sàng và cận lâm sàng thông thường. Nhận định kết quả: tình trạng thành ngực, nhu mô phổi, trung thất, cơ hoành, tính chất dịch, máu khoang màng phổi.
2.3.2.3. Quy trình kỹ thuật PTNSLN
* Vô cảm: gây mê toàn thân bằng ống nội khí quản 2 nòng hoặc 1 nòng. * Tư thế bệnh nhân: BN nằm nghiêng về bên lành (ngực bên tổn thương cao hơn) khoảng 30-45°.
* Vị trí kíp phẫu thuật: phẫu thuật viên và người phụ đứng cùng bên với bên ngực tổn thương của bệnh nhân, kỹ thuật viên dụng cụ đứng bên đối diện. * Vị trí phân bố các dụng cụ và ống kính nội soi theo Landreneau và cộng sự.
Hình 2.3: Các vị trí của dụng cụ và ống kính nội soi [60]
* Các bước phẫu thuật:
Bước 1: Xác định vị trí và đặt các trocar
- Trocar đầu tiên đặt ở KLS 6 hoặc 7 hoặc tại vị trí của ống dẫn lưu màng phổi. Bơm CO2 với áp lực 5mmHg một các hệ thống qua lỗ trocar đầu tiên để làm xẹp phổi.
- Các trocar tiếp theo được đặt dưới sự giám sát của camera. Có thể sử dụng trocar 10 hoặc 5 mm ở khoang liên sườn III đường nách trước dùng để vén phổi. Tùy theo vị trí thương tổn để đặt thêm một troca 5mm thứ 3 hoặc thứ 4 ở vị trí như hố nách hay KLS VII đường nách giữa để dùng cho máy hút và xử lý các thương tổn.
Hình 2.1: Vị trí các lỗ trocar
Bước 2: Phát hiện và đánh giá tổn thương
- Một số tổn thương có thể quan sát được ngay từ khi đưa camera vào KMP. Tuy nhiên một số trường hợp cần phải sử dụng các dụng cụ vén phổi, các dụng cụ đầu tù, hút sạch dịch máu kết hợp để thăm dò. Với những trường hợp phổi không xẹp được hoàn toàn có thể kết hợp với xoay bàn mổ để việc thăm dò và thao tác dễ dàng hơn.
- Đánh giá:
+ Tình trạng khoang màng phổi: • Máu không đông: màu sắc, số lượng. • Máu đông: số lượng.
• Dày dính: nhiều hay ít. • Mủ: vị trí, số lượng. + Vị trí chảy máu từ: • Đầu gãy xương sườn.
• Mạch máu liên sườn, thành ngực. • Nhu mô phổi.
• Không còn chảy máu.
+ Tình trạng thành ngực: tụ máu dưới lá thành, chảy máu, bầm dập. + Vị trí tổn thương phổi và màng phổi
• Tình trạng cơ hoành • Tình trạng trung thất
• Dị vật trong khoang màng phổi
• Với tràn máu màng tim có thể mở cửa sổ màng tim thăm dò tim
Xử lý thương tổn được bằng PTNS hay bằng mở ngực được quyết định sau khi đánh giá kỹ tổn thương.Nếu không tiếp cận được khoang màng phổi trong trường hợp dày dính màng phổi thì đây là thời điểm thích hợp để chuyển sang phẫu thuật mở ngực.
Bước 3: Xử lý tổn thương
- Cầm máu: Các vị trí chảy máu từ thành ngực và đầu xương sườn gãy có thể được xử lý bằng đốt điện, clip, khâu buộc.
- Máu đông màng phổi được lấy bằng cách sử dụng ống hút để phá khối máu đông vỡ thành các mảnh nhỏ kết hợp với hút, rửa.
- Giả mạc, mủ, dải fibrin được lấy bằng cách dùng ống hút để phá thành mảnh nhỏ kết hợp với hút, rửa.
- Bóc tách dính màng phổi.
- Tổn thương phổi: với vết thương rách thủng phổi nhỏ và nông được xử lý bằng khâu kín vết thương để cầm máu và tránh rò khí. Với tổn thương rộng và đụng dập nặng xử lý bằng cắt phổi không điển hình.
- Tổn thương cơ hoành: khâu kín vết thương cơ hoành sau khi đẩy các tạng trở về ổ bụng với điều kiện bệnh nhân không có các biểu hiện tổn thương các tạng trong ổ bụng.
- Lấy dị vật.
Bước 4: Nở phổi kiểm tra và đặt dẫn lưu.
Sau khi các thương tổn được xử lý khoang màng phổi được rửa kỹ để kiểm tra xem còn chảy máu, rò khí không, kết hợp với nở phổi.Dẫn lưu màng phổi được đặt qua chân các lỗ trocar, có thể đặt 1 dẫn lưu hoặc không đặt dẫn lưu trong trường hợp chắc chắn không còn nguy cơ chảy máu hoặc rò khí sau mổ. Kết hợp với gây mê cho nở phổi hoàn toàn, rút các trocar, đóng kín các lỗ chân trocar.
2.3.2.4. Kết quả phẫu thuật
* Thời gian phẫu thuật: Tính từ lúc đặt trocar đầu tiên đến lúc rút trocar cuối cùng.
* Tai biến
- Tai biến do GMHS: suy hô hấp, suy tuần hoàn, dị ứng thuốc mê.
- Tai biến do chọc trocar: thủng phổi, rách cơ hoành, chảy máu động mạch liên sườn.
- Tai biến trong quá trình phẫu thuật: tổn thương phổi, mạch máu gây ra bởi dụng cụ nội soi trong quá trình thao tác.
* Biến chứng sau mổ - Nhiễm trùng vết mổ
- Chảy máu sau mổ qua dẫn lưu. - TKMP.
- TM-TKMP
- Viêm mủ màng phổi
* Thời gian dẫn lưu màng phổi * Thời gian nằm viện sau mổ
- Kết quả tốt: diễn biến thuận lợi, sau mổ bệnh nhân không có biểu hiện chảy máu hay tràn khí tái phát, không có nhiễm khuẩn, kiểm tra Xquang phổi nở tốt, ra viện sau 2-4 ngày sau PT.
- Kết quả trung bình: có chảy máu , tràn khí tái phát sau mổ, chọc hút lại hết tràn máu, khí, ra viện sau 5-7 ngày.
- Không có kết quả: có tràn máu, khí tái phát, phải mở ngực hay đặt ống dẫn lưu màng phổi sau mổ.
3.3.3. Xử lý số liệu
Số liệu được tập hợp, phân tích và xử lý bằng các thuật toán thống kê y học và phần mềm SPSS16.0
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong khoảng thời gian từ tháng 1/2006 đến 7/2012 có 47 BN đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nhóm nghiên cứu, trong đó hồi cứu 44 BN và tiến cứu 3 BN. Chúng tôi thu được các kết quả như sau: