Trong nghiên cứu của chúng tôi 93.6% trường hợp sử dụng 3 trocar với các vị trí : trocar 1 đặt tại KLS VI đường nách sau hoặc tại vị trí đặt dẫn lưu màng phổi, đối với những trường hợp có nhiều máu trong KMP chỉ cần đặt được trocar thứ nhất máu đã chảy ra nhiều, phải hút và làm sạch lòng trocar trước khi đưa ống kính vào để đảm bảo ống kính sạch mới có thể quan sát rõ được tổn thương. Các trocar thứ 2 và thứ 3 đặt dưới sự quan sát của camera thường ở vị trí KLS III đường nách trước và KLS VII đường nách giữa. Hai trường hợp sử dụng 4 trocar 4.3% với mục đích để thuận lợi cho việc giải
quyết thương tổn : một trường hợp bệnh nhân chấn thương ngực (P) vào viện sau 20 ngày chấn thương, màng phổi dính nhiều cần đặt thêm 01 trocar để gỡ dính, 01 trương hợp thoát vị cơ hoành (T), tạng thoát vị là dạ dày. Một trường hợp dùng 2 trocar chiếm 2.1%, trường hợp này bệnh nhân chỉ cần hút hết máu loãng trong KMP, rửa sạch KMP, nở phổi không có tổn thương phức tạp (bảng 3.11).
4.5.4. Xử lý thương tổn trong PTNSLN
- Máu trong khoang màng phổi: Phải được hút sạch đặc biệt là các cục máu đông phải đánh nát, hút và rửa KMP sạch, hạn chế dính khoang màng phổi sau này. Thực tế cục máu đông dẫn lưu màng phổi không có tác dụng mà phải lấy qua PTNSLN hoặc mở ngực như trước đây.
- Chảy máu thành ngực: Đốt điện hay khâu cầm máu sẽ rất khó khăn khi xương sườn gãy đâm vào trong khoang màng phổi. Cần phải lấy hết các mảnh vụn hay phải gặm cho gọn và đốt điện tại chỗ để tránh chảy máu tái phát, đối với chảy máu do đứt động mạch liên sườn.
- Vết thương phổi: Nếu chỉ rách nhu mô phổi và xì khí thì chỉ cần khâu một vài mũi rời nhưng nếu có dập nát phổi phải cắt lọc cho gọn rồi khâu. Lưu ý khi khâu phổi phải lấy hết đáy phổi tránh tụ máu, hoặc chảy máu tái phát.
- Máu tụ lớn trong phổi: Thường để tiêu tự nhiên, nhưng trong thực tế có những trường hợp tụ máu phổi có ho ra máu cần mở nhu mô phổi rửa sạch sau đó khâu nhu mô và dẫn lưu ngực, diễn biến lâm sàng sau nhanh và hiệu quả hơn.
- Vết thương cơ hoành: Phải xác định rõ tổn thương cơ hoành và kiểm tra các tạng chui qua vết thương có thương tổn không, qua vết rách cơ hoành thăm dò các tổn thương các tạng trong ổ bụng (bên trái hay có tổn thương dạ
dày hay vỡ lách kèm theo, bên phải hay có tổn thương mặt hoành của gan phải). Có khi phải thực hiện nội soi ổ bụng hoặc mở bụng kết hợp để giải quyết thương tổn của gan hay của các tạng khác trong ổ bụng.
- Vết thương tim hay màng tim thường là những vết thương nhỏ, phải kiểm tra tình trạng có chảy máu trong khoang màng tim hay không nếu có phải mở màng tim tìm thương tổn để và khâu bằng các mũi rời. Mở cửa sổ màng tim trong các trường hợp có dày dính màng tim.
Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ gặp một trường hợp tổn thương màng ngoài tim, nhưng các tài liệu y văn đều ghi nhận PTNSLN là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và điều trị những trường hợp nghi ngờ tràn máu màng ngoài tim kín đáo sau chấn thương khi các biện pháp chẩn đoán không xâm nhập như siêu âm, XQ, CT.scanner ngực không rõ ràng. Navsaria và công sự [92] thực hiện PTNSLN cho 15 trường hợp chấn thương ngực nghi ngờ có tổn thương tim và màng tim với tình trạng huyết động ổn định: hai trường hợp phải sang mở cửa sổ màng tim dưới mũi ức với lý do mỡ màng ngoài tim quá dày không đánh giá hết được đầy đủ tình trạng tim và do phổi dính nên không làm xẹp phổi được để quan sát màng tim. Trong nghiên cứu của Divisi với 112 trường hợp PTNSLN do chấn thương ngực chẩn đoán được 5 trường hợp tràn máu màng tim [69]. Paci và cộng sự áp dụng PTNSLN trong chẩn đoán và điều trị vết thương ngực gặp 1 trường hợp có vết thương màng ngoài tim nhưng không có tổn thương cơ tim và mạch máu lớn, BN tránh được phẫu thuật mở ngực [94]. Đối với những trường hợp trên, khi PTNSLN kết luận không có tổn thương sẽ giúp bệnh nhân tránh được cuộc phẫu thuật mở ngực không đáng có. Khi PTNSLN chẩn đoán chính xác là có tổn thương màng tim và
tràn máu màng tim chậm thì tổn thương được xử lý qua nội soi bằng một cuộc mổ nhẹ nhàng.
- Dị vật trong khoang màng phổi thường chia làm 2 loại: loại không sắc nhọn như đầu đạn, viên bi thường di chuyển trong khoang màng phổi theo tư thế bệnh nhân và trọng lực. Giovanni và cộng sự thông báo 2 trường hợp đầu đạn trong KMP đều có biểu hiện như trên thậm chí 1 trường hợp tác giả đã cho rằng dị vật ở trong ổ bụng khi bệnh nhân chụp tu thế đứng [73]. Loại sắc nhọn có cạnh như mảnh kim loại, mảnh đạn, mảnh thủy tinh, lưỡi dao gãy, khi đi chuyển do các động tác hô hấp, trọng lực hay tư thế bệnh nhân có nguy cơ gây thương tổn cho các tạng như phổi màng phổi, đôi khi cả tim và các mạch máu, các dị vật này sẽ được cố định sau khi nó bị giữ chặt bởi các sợi fibril tạo ra do kích thích trong quá trinh di chuyển. Trong lúc di chuyển, dị vật có thể gây tổn thương các tạng. Trong nghiên cứu của chúng tôi trường hợp dị vật KMP đã găm vào nhu mô phổi sau khi xuyên qua thành ngực, xuyên qua vòm hoành phải nhưng không gây tổn thương gan.
Theo các nghiên cứu, chỉ định lấy dị vật là cần thiết trong các trường hợp sau:
• Dị vật không phải là kim loại, do thường gây nhiễm khuẩn, apxe phổi hay khoang màng phổi.
• Dị vật là kim loại có kích thước lớn hoặc dị vật có cạnh sắc nhọn vì có nguy cơ làm tổn thương các tạng do di chuyển, kể các các vật liệu kết hợp xương di chuyển vào lồng ngực.
• Dị vật là kim loại tròn hay có kích thước nhỏ (đầu đạn) gây nhiễm khuẩn, hay có triệu chứng đau (tuy nhiên trường hợp này ít gặp) chủ yếu phải lấy bỏ vì yếu tố tâm lý.
Giovanni và cộng sự đã thông báo 4 trường hợp dị vật trong lồng ngực được lấy bằng PTNSLN. Trong số đó có 3 dị vật nằm trong KMP: một đầu
đạn, một mảnh lựu đạn, một đinh Kirschner; một trường hợp đầu đạn nằm tự do trong khoang màng tim [73].
Bartek và cộng sự cũng thông báo lấy 2 mảnh kính trong KMP: mảnh lớn dài 3.5cm. Những mảnh này được xác định bằng CT.scanner ngực [63].
Weissberg.D và cộng sự ở Đức trong 30 năm có 21 trường hợp dị vật trong khoang màng phổi được phân loại nguyên nhân như sau: do thầy thuốc gây ra (11 trường hợp), tự tử (5 trường hợp), tai nạn (5 trường hợp) trong đó có 4 trường hợp được lấy bằng PTNSLN càn lại phải mở ngực. Tác giả nhận thấy PTNS có nhiều ưu điểm hơn hẳn so với mở ngực kinh điển [100].
Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có duy nhất một trường hợp CTN có dị vật (1/47 trường hợp). Các tổn thương do dị vật gây ra đều được điều trị tốt qua nội soi bằng cách đốt điện cầm máu diện chảy máu từ vết thương thành ngực, khâu vết thương cơ hoành và phổi, lấy dị vật an toàn (dị vật là mảnh kim loại dài 2.6cm).