4. Chương 4: BÀN LUẬN
4.2.6. Kết quả có thai lâm sàng
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ có thai lâm sàng của nhóm Blastocyst là 42.4%, tỷ lệ có thai sinh học là 48.5%. Trong nhóm chuyển phôi ngày 2 tỷ lệ có thai lâm sàng là 22.7%, tỷ lệ có thai sinh học là 28.8%.
Có 2 lý do chính để giải thích tỷ lệ có thai cao ở nhóm Blastocyst:
Thứ nhất: Ở giai đoạn này, phôi đã qua thời kỳ block, trong lúc đó nếu
chuyển phôi ngày 2 sẽ có những phôi ngừng phát triển tự nhiên, tự thoái triển không vào buồng tử cung được.
Thứ 2: Theo sinh lý sinh sản, ở giai đoạn Blastocyst phôi đã vào buồng
tử cung và chuẩn bị làm tổ nên chuyển phôi ở giai đoạn này là phù hợp với sinh lý phát triển của phôi do đó tỷ lệ có thai sẽ cao hơn [4],[15],[6].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn kết quả chuyển phôi ngày 2 của bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ (2003) là 32.6%, của Nguyễn Xuân Huy (2003) tại BVPSTW là 33.5% và cao hơn kết quả trong nghiên cứu chuyển phôi ngày 3 của Vũ Thị Bích Loan (2008) cũng tại BVPSTW là 38% [16],[10].
So sánh với các nghiên cứu ở các nước khác, tỷ lệ có thai lâm sàng của chúng tôi tương đương với tỷ lệ có thai trong nghiên cứu của Peter Schwa¨rzler ở Áo (2004) là 44%. Thấp hơn của Evangelos G. Papanikolaou ở Bỉ (2005) là 52.5%, thấp hơn trong nghiên cứu của Mangalraj AM tại Ấn Độ là 62.6%. Sự khác biệt này có thể là do cách chọn đối tượng nghiên cứu [52],[73],[65].
4.3. CÁC YẾU TỐ LQ ĐẾN KQ CỦA CP GIAI ĐOẠN BLASTOCYST 4.3.1. Liên quan giữa tuổi của mẹ và kết quả có thai lâm sàng 4.3.1. Liên quan giữa tuổi của mẹ và kết quả có thai lâm sàng
Hầu hết các nghiên cứu đều công nhận tuổi tác là một trong những yếu tố ảnh hưởng lớn nhất đến sự sinh sản của phụ nữ, càng nhiều tuổi thì dự trữ của buồng trứng sẽ kém đi, đáp ứng của buồng trứng cũng giảm, làm cho khả năng thụ thai giảm theo. Theo nghiên cứu của Botros Rizk, tỷ lệ thành công ở
phụ nữ từ độ tuổi 30-34 là 24.4% giảm dần xuống 14.7% ở những phụ nữ trên 41 tuổi. Trong nghiên cứu của Vivien MacLachlan ở Australia và New Zeland cũng cho thấy tỷ lệ có thai ở nhóm tuổi 35 - 39 là 27.2% nhưng ở nhóm tuổi từ 40 trở lên chỉ là 5.1%. Trong một khảo sát về đánh giá kết quả kỹ thuật HTSS được báo cáo vào tháng 12/6/2009 tại Mỹ của Saswati Sunderam thì ở những phụ nữ ≤ 35 tuổi tỷ lệ có thai là 45%, trong khi đó ở tuổi > 42 tỷ lệ có thai chỉ là 7% [9],[42],[43],[77],[82].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, ở những bệnh nhân ≤ 35 tuổi tỷ lệ có thai là 54.2%, trong khi đó ở phụ nữ > 35 tuổi tỷ lệ có thai chỉ là 11.1%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0.026, OR = 0.11; CI 95%; 0.06 < OR< 0.84. Như vậy, tỷ lệ có thai ở những phụ nữ ≤ 35 tuổi cao hơn hẳn tỷ lệ có thai ở những phụ nữ > 35 tuổi trong chuyển phôi giai đoạn Blastocyst.
So sánh với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Xuân Huy (2003) tỷ lệ có thai ở nhóm ≤ 35 tuổi là 35.5%, nhóm > 35 tuổi là 30.2%. Nghiên cứu của Vũ Thị Bích Loan (2008) tỷ lệ có thai của nhóm ≤ 35 tuổi là 42.2%, nhóm > 35 tuổi là 26.8%. Tại thời điểm 2003 tại BVPSTW chỉ chuyển phôi ngày 2, chứ chưa chuyển phôi ở giai đoạn Blastocyst. Như vậy, kết quả có thai ở tuổi ≤ 35 giảm dần từ nhóm chuyển phôi giai đoạn Blastocyst xuống nhóm chuyển phôi ngày 2, còn ở nhóm > 35 tuổi thì ngược lại. Dưới đây là tóm tắt những dữ liệu của 3 nghiên cứu tại trung tâm HTSS của BVPSTW:
Bảng 4.28. Tóm tắt kết quả của 3 nghiên cứu tại BVPSTW
Kết quả có thai lâm sàng Thời điểm chuyển phôi
≤ 35 tuổi >35 tuổi
Blastocyst 54.2% 11.1%
Ngày 3 (Vũ Thị Bích Loan 2008) 42,4% 26.8% Ngày 2 (Nguyễn Xuân Huy 2003) 35.5% 30.2%
Những thông số trên cho thấy những người trẻ tuổi hơn sẽ có nhiều cơ hội hơn trong việc lựa chọn giai đoạn chuyển phôi và mang lại hiệu quả điều trị tốt hơn.
4.3.2. Liên quan giữa nguyên nhân vô sinh và kết quả có thai LS
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt giữa các nguyên nhân vô sinh với p = 0.2. Tuy nhiên, kết quả này không phản ánh đúng mức độ ảnh hưởng của nguyên nhân vô sinh đến kết quả có thai vì trong nghiên cứu của chúng tôi có nhiều nguyên nhân xuất hiện với tần suất thấp. Nhưng nhìn chung, có 2 kết quả cần lứu ý đó là vô sinh do tắc vòi tử cung và vô sinh do nhiều nguyên nhân phối hợp:
Thứ nhất: Ở nhóm tắc vòi tử cung tỷ lệ có thai là 30.3%, tỷ lệ này cũng tương đương với tỷ lệ có thai ở nhóm tắc vòi tử cung trong nghiên cứu của Nguyễn Xuân Huy là 33.3%, thấp hơn trong nghiên cứu chuyển phôi ngày 3 của Vũ Thị Bích Loan là 40.7% [10] [16]. Theo kết quả báo cáo của Saswati Sunderam tại Mỹ thì tỷ lệ có thai trong nhóm tắc vòi tử cung ở những phụ nữ ≤ 35 tuổi là 46.7%, giảm dần xuống 5.8% ở nhóm phụ nữ > 42 tuổi [77].
Thứ 2: Ở nhóm ≥ 2 nguyên nhân vô sinh tỷ lệ có thai là 53.3%. Đa số trong nhóm này là vô sinh do tắc vòi tử cung phối hợp với nguyên nhân do chồng (12 chu kỳ) và tỷ lệ có thai là 58.3% (7 chu kỳ có thai). Nếu tính tỷ lệ có thai trong nhóm vô sinh do tắc vòi tử cung ± tinh trùng ít,yếu trên tổng số có thai ở nhóm ≥ 2 nguyên nhân thì tỷ lệ này là 7/8 = 87.5%. Đây là một kết quả rất có ý nghĩa vì vô sinh do tắc vòi tử cung và vô sinh do chồng là hai nguyên nhân phổ biến.
4.3.3. Liên quan giữa phân loại vô sinh và kết quả có thai LS
Theo một số tác giả thì vô sinh thứ phát điều trị dễ hơn vô sinh nguyên phát, với vô sinh nguyên phát thì tỷ lệ có thai giảm đi 50% sau 60 tháng điều
trị, và càng khó có thai trong những năm sau [20]. Tỷ lệ có thai trong vô sinh nguyên phát và vô sinh thứ phát trong nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt, 37.5% có thai ở vô sinh nguyên phát và 47.1% có thai trong vô sinh thứ phát (p = 0.58). Điều này có thể gợi ý rằng khi đã nuôi được phôi đến giai đoạn Blastocyst thì khả năng làm tổ và phát triển của phôi là như nhau bất kể là vô sinh nguyên phát hay vô sinh thứ phát.
4.3.4. Liên quan giữa thời gian vô sinh và kết quả có thai LS
Nhiều nghiên cứu đã kết luận rằng thời gian vô sinh ảnh hưởng rất lớn tới kết quả điều trị vô sinh. Sau 40 tháng, kết quả điều trị giảm đi khoảng 2% mỗi tháng. Sau thời gian 5 năm thì việc có kết quả sau điều trị là rất thấp [20]. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ có thai ở 2 nhóm < 5 năm và ≥ 5 năm không có sự khác biệt. Ở nhóm < 5 tỷ lệ có thai là 42.1%, còn ở nhóm ≥ 5 năm tỷ lệ có thai là 42.9%, p = 0.9. Như vậy, khi đã có phôi chuyển ở giai đoạn Blastocyst thì thời gian vô sinh không phải là yếu tố làm giảm tỷ lệ có thai lâm sàng, quan trọng là có phôi tốt và có sự tiếp nhận tốt của nội mạc tử cung (chúng tôi sẽ bàn luận mối liên quan giữa kết quả có thai và chiều dày nôi mạc tử cung ở phần sau).
4.3.5. Liên quan giữa độ dày nôi mạc tử cung và kết quả có thai LS
Hai yếu tố nhất ảnh hưởng cuối cùng đến kết quả của một chu kỳ TTTON đó là chất lượng phôi chuyển và sự tiếp nhận của nội mạc tử cung [70]. Ở giai đoạn Blastocyst theo tự nhiên thì phôi đã vào buồng tử cung và chuẩn bị làm tổ. Lúc này, phôi tiếp xúc với nội mạc tử cung và sống nhờ vào chất tiết của nội mạc tử cung. Do đó nội mạc tử cung có ảnh hưởng rất lớn tới sự làm tổ và phát triển của phôi trong những ngày sau. Giá trị tiên lượng của độ dày nôi mạc tử cung có thể được đo trên siêu âm và bất kỳ ngày nào trong chu kỳ điều trị nhưng ngày tiêm hCG có ý nghĩa hơn cả vì lúc này noãn đã
được xác định trưởng thành. Có nhiều công trình nghiên cứu cũng đo nội mạc tử cung vào thời điểm này như của Vương Thị Ngọc Lan, Bruffi RLR, Oliveira JBA [3],[15],[38],[26]. Tại trung tâm HTSS của bệnh viện phụ sản trung ương cũng đo nội mạc tử cung ở ngày tiêm hCG.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ có thai cao nhất ở nhóm chuyển phôi điểm nội mạc tử cung 2 điểm là 46.2%, tiếp đến là tỷ lệ có thai ở nhóm điểm nội mạc tử cung 1 điểm là 33.3%, trong nhóm điểm nội mạc tử cung 0 điểm thì một trường hợp có thai và chiếm tỷ lệ là 25%. Điều này cho thấy tỷ lệ có thai cao hơn ở những nhóm có điểm nội mạc tử cung tốt hơn. Trong nghiên cứu, một trường hợp nội mạc tử cung 0 điểm có thai (14.5mm), có thể vì phôi ở giai đoạn Blastocyst khả năng làm tổ của phôi tốt hơn nên dù nội mạc tử cung không mấy thích hợp thì phôi vẫn có khả tồn tại và phát triển. Nghiên cứu cũng cho thấy không có trường hợp nào có thai ở nội mạc tử cung < 7mm.
Kết quả của nghiên cứu này cũng phù hợp với kết quả trong nghiên cứu của Nguyễn Xuân Huy tại BVPSTW năm 2003. Phải chăng những trường hợp nội mạc tử cung mỏng thì không có khả năng thành công với phương pháp điều trị thụ tinh trong ống nghiệm. Tất nhiên, khẳng định điều này thì cần phải có nhiều nghiên cứu hơn nữa bởi vì đây là vấn đề liên quan đến việc chuyển phôi hay chưa chuyển phôi, có chuyển phôi hay không chuyển phôi trong mỗi chu kỳ đó. Để khắc phục, chúng ta nên theo dõi sát chiều dày nội mạc tử cung bằng siêu âm và có những điều chỉnh hợp lý về thuốc nhằm cải thiện độ dày nội mạc tử cung.
4.3.6. Liên quan giữa phác đồ điều trị và kết quả có thai LS
Từ khi Alan Trouson sử dụng các thuốc kích thích buồng trứng phối hợp với TTTON đã cải thiện đáng kể tỷ lệ thành công của các chu kỳ điều trị.
Hiện nay, các trung tâm HTSS trên thế giới chủ yếu sử dụng hai phác đồ kích thích buồng trứng đó là phác đồ dài và phác đồ ngắn. Với từng trường hợp cụ thể, bệnh nhân sẽ có chỉ định sử dụng phác đồ thích hợp. Trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu bệnh nhân sử dụng phác đồ dài, tỷ lệ có thai trong nhóm sử dụng phác đồ dài là 46.2%. Nhóm sử dụng phác đồ ngắn tỷ lệ có thai là 28.6%.
Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ có thai ở nhóm sử dụng phác đồ dài cao hơn nhóm sử dụng phác đồ ngắn, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p = 0.4. Điều này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu năm 2003 và 2008 tại bệnh viện phụ sản Trung Ương [16],[10]
Việc sử dụng phác đồ dài hay phác đồ ngắn phụ thuộc vào kinh nghiệm của từng trung tâm, tùy vào độ chấp nhận của người bệnh, nhưng quan trọng nhất là tùy vào từng đối tượng điều trị cụ thể. Theo nghiên cứu của Botros Rizk tại Anh tỷ lệ có thai cao nhất ở nhóm sử dung GnRH đồng vận, nhất là sử dụng phác đồ dài. Sử dụng phác đồ dài cho kết quả nhiều noãn hơn, các nang noãn phát triển đồng đều hơn và như thế sẽ có nhiều phôi hơn trong một chu kỳ điều trị do đó tỷ lệ thành công cũng cao hơn.
Tại trung tâm hỗ trợ sinh sản của Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương, phác đồ dài được áp dụng cho những bệnh nhân trẻ tuổi, các xét nghiêm nội tiết bình thường, dự trữ buồng trứng tốt. Phác đồ ngắn được sử dụng cho những bệnh nhân lớn tuổi, dự trữ buồng trứng kém, xét nghiệm máu LH thấp, có tiền sử đáp ứng kém với KTBT ở những chu kỳ điều trị trước. Chính vì có những chỉ định hợp lý đó đã mang lại kết quả tốt không những ở bệnh nhân sử dụng phác đồ dài, mà ở những bệnh nhân sử dụng phác ngắn kết quả thu được cũng rất khả quan [20],[32],[42],[43].
4.3.7. Liên quan giữa số phôi chuyển và kết quả có thai LS
Số lượng phôi chuyển là một trong những yếu tố làm tăng tỷ lệ có thai. Theo Hassan N Sallam (2004), sự thành công trong một chu kỳ điều trị tỷ lệ thuận với số lượng phôi chuyển vào buồng tử cung. Tỷ lệ có thai là 13% trong nhóm chuyển ≤ 3 phôi, 23% trong nhóm chuyển 4 phôi, 27% trong nhóm chuyển 5 - 6 phôi và 33% trong nhóm chuyển ≥ 7 phôi. Tuy nhiên, khi chuyển nhiều phôi trong một chu kỳ điều trị thì cũng làm tăng tỷ lệ đa thai.
Ở một số quốc gia hoặc một số người theo tôn giáo không cho phép giảm thiểu phôi thì đa thai là một vấn đề quan ngại đối với những người làm HTSS. Bởi vì, đa thai trong TTTON sẽ gây ra những biến chứng như tăng tỷ lệ quá kích buồng trứng ở những người có nguy cơ, tăng khả năng sẩy thai, đẻ non, tiền sản giật,...Chính vì lẽ đó, ở một số nước pháp luật chỉ cho phép chuyển tối đa 4 phôi vào buồng tử cung trong một chu kỳ điều trị [43],[58],[76].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ có thai ở nhóm chuyển ≥ 4 phôi trong một chu kỳ điều trị là 43.5% cao hơn một ít so với nhóm chuyển < 4 phôi là 40%. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, p = 0.18. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không giống với kết quả trong nghiên cứu của Nguyễn Xuân Huy và Hassan N Sallam là chuyển càng nhiều phôi thì tỷ lệ có thai càng cao. Như vậy, khi đã nuôi được phôi đến giai đoạn Blastocyst thì kết quả điều trị không còn phụ thuộc vào số lượng phôi chuyển, điều này hết sức có ý nghĩa bởi vì nó cho phép chuyển ít phôi hơn vào buồng tử cung và hạn chế được những biến chứng do đa thai gây ra.
Ở nhiều trung tâm hỗ trợ sinh sản trên thế giới, trong một chu kỳ điều trị số lượng phôi chuyển trung bình ở giai đoạn Blastocyst thường xấp xỉ 2 phôi [50]. Trong nghiên cứu của Evangelos G. Papanikolaou số phôi chuyển trung bình là 1.97 ± 0.5 kết quả có thai là 52.5%, nghiên cứu của Kenichiro
Hiraoka1 (2004) tại Nhật thì số phôi chuyển trung bình là 1.7 ± 0.6 và kết quả có thai là 48.3% [52],[63].
Ở Việt Nam, chưa có quy định về hạn chế số lượng phôi chuyển trong mỗi chu kỳ. Tại trung tâm HTSS của Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương, số lượng phôi chuyển trong một chu kỳ điều trị trong các nghiên cứu thường là 4 phôi. Những bệnh nhân lớn tuổi, đã từng thất bại với những lần làm TTTON trước đó thường được chuyển nhiều phôi hơn [10],[16],[26]. Tuy nhiên, với những tiến bộ về các kỹ thuật HTSS hiện nay, cùng với sự phát triển trong việc nuôi cấy phôi và tỷ lệ có thai cao của chuyển phôi giai đoạn Blastocyst có thể cho phép giảm số lượng phôi chuyển trong mỗi chu kỳ.
4.3.8. Liên quan giữa chất lượng phôi và kết quả có thai LS
Cùng với chất lượng của nội mạc tử cung, chất lượng phôi chuyển là yếu tố có ý nghĩa quyết định trong sự thành công của một chu kỳ điều trị TTTON. Nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ có thai cao nhất ở nhóm có 3 Blastocyst chuyển trong một chu kỳ với kết quả là 66.7%, nhóm có 2 Blastocyst chuyển tỷ lệ có thai là 46.2%, tỷ lệ có thai thấp nhất ở nhóm có 1 Blastocyst chuyển với 28.6%. Như vậy, kết quả có thai tỷ lệ thuận với số lượng Blastocyst chuyển. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, p = 0.019.
Số lượng Blastocyst chuyển trung bình trong nghiên cứu là 1.76 ± 0.75 và tỷ lệ có thai 42.4%, kết quả này cũng gần tương đương kết quả nghiên cứu