Từ tháng 10 năm 2007 đến tháng 6 năm 2011. Chúng tôi chọn thời điểm tháng 10 năm 2007 để bắt đầu thực hiện nghiên cứu này vì:
- Mặc dù PKNT bắt đầu điều trị bệnh nhân từ tháng 5 năm 2005 nhưng tại thời điểm đó theo Hướng dẫn Quốc gia năm 2005 thì phác đồ chủ yếu là D4T/3TC/NVP [3]
- Bắt đầu từ tháng 10 năm 2007 Bệnh viện thực hiện đo tải lượng vi rút cho bệnh nhân điều trị ARV tại PKNT định kỳ 6 tháng 1lần, vì vậy thuận lợi cho chúng tôi đánh giá kết quả nghiên cứu này.
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu:
Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu và tiến cứu.
Cỡ mẫu: tất cả bệnh nhân đạt tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được chọn vào nghiên cứu này.
45
2.3.1. Phƣơng pháp tiếp cận bệnh nhân: Giai đoạn hồi cứu:
– Từ tháng 10/2007 đến 12/2010
– Thu thập các chỉ số nghiên cứu dựa trên bệnh án ngoại trú của bệnh nhân đang được theo dõi tại PKNT.
Giai đoạn tiến cứu:
– Từ tháng 01/2011 đến tháng 06 năm 2011 – Tiếp tục nghiên cứu:
Bệnh nhân thuộc giai đoạn hồi cứu mà vẫn đang duy trì phác đồ có AZT Đánh giá trên những bệnh nhân mới được chỉ định bằng phác đồ có AZT.
2.3.2. Các tiêu chuẩn đƣợc sử dụng trong nghiên cứu này a/ Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân và tiêu chuẩn loại trừ:
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
Tất cả bệnh nhân HIV/AIDS được điều trị bằng phác đồ có AZT ngay từ đầu.
Tiêu chuẩn loại trừ:
Không thu thập số liệu từ những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu và những bệnh nhân có cơ địa hoặc bệnh có nguy cơ thiếu máu như sau
– Bệnh nhân mang thai
– Bệnh nhân nhiễm nấm P.marneffei, lao hạch, MAC – Bệnh nhân bị cao huyết áp không kiểm soát được – Bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hoá
46
b/ Các tiêu chuẩn chẩn đoán:
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm HIV
Bệnh nhân có kết quả xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng HIV dương tính bằng 3 phương pháp theo hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam [5].
Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn lâm sàng theo Hướng dẫn Quốc gia năm 2009 của Bộ Y tế [5].
c/ Tiêu chuẩn chỉ định điều trị ARV bằng phác đồ HAART [5]:
Giai đoạn lâm sàng 1,2: TCD4 250 TB/mm3 Giai đoạn lâm sàng 3: 250 < TCD4 < 350
Giai đoạn lâm sàng 4: bất kể TCD4 là bao nhiêu
Ngoài ra, bệnh nhân cần có chức năng gan, thận bình thường và đang không mắc bất cứ nhiễm trùng cơ hội nào.
Tiêu chuẩn điều trị bằng HAART có AZT [5]
Bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn điều trị ARV và kết quả xét nghiệm công thức máu có Hb > 80 g/l.
2.3.3. Các chỉ số nghiên cứu:
a. Đánh giá một số đặc điểm chung:
– Phân bố về tuổi và giới – Phân bố về nơi sinh sống
– Tính chất nghề nghiệp của bệnh nhân – Tình trạng đồng nhiễm HBV, HCV
– Tình trạng nhiễm HIV: đường lây nhiễm, thời điểm chẩn đoán HIV+ – Ngày bắt đầu điều trị ARV tại PKNT
– Phác đồ ART đầu tiên – Phác đồ ART hiện tại – Tuân thủ:
o Tốt: uống ≥ 95% số thuốc (quên thuốc 3 lần/tháng)
o Trung bình: uống từ 85 – 94% (quên thuốc 4-8 lần/tháng)
47
b. Đánh giá hiệu quả điều trị của phác đồ có AZT:
– Đánh giá về lâm sàng: o Cân nặng o Các bệnh NTCH – Đánh giá về cận lâm sàng: o Miễn dịch học: tổng số tế bào TCD4, o Vi rút học: tải lượng vi rút.
c. Đánh giá các tác dụng phụ củaphác đồ có AZT:
Đánh giá các tác dụng phụ dựa theo khuyến cáo của Bộ Y tế [3].
a/ Các tác dụng phụ thƣờng gặp của phác đồ có AZT:
– Khó chịu. – Chán ăn. – Đau đầu.
– Buồn nôn, nôn. – Đau bụng. – Ỉa chảy.
– Sắc tố niêm mạc miệng. – Rối loạn vị giác.
– Phát ban.
– Hội chứng toan lactic. – Tăng men gan.
48
b/ Tác dụng thiếu máu: dựa vào lâm sàng và xét nghiệm
Lâm sàng: hoa mắt, chóng mặt, da-niêm mạc nhợt, khó thở, mệt mỏi Xét nghiệm: dựa vào kết quả Hemoglobin trong công thức máu.
Thiếu máu do AZT được định nghĩa và phân độ theo Hướng dẫn Quốc gia về Chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS của Bộ Y tế năm 2009 [5].
Chỉ số Hemoglobin (g/l)
Mức độ 1 80 – 90
Mức độ 2 70 – 79
Mức độ 3 65 – 69
Mức độ 4 < 65
Ngoài ra cũng đánh giá các chỉ số khác trong công thức máu: MCV, BC, TC, HC
2.3.4. Các thời điểm đánh giá.
– Thời điểm T0: tính từ khi bệnh nhân bắt đầu được điều trị với phác đồ có AZT
– Thời điểm T1: sau điều trị với AZT 1 tháng
– Thời điểm sau điều trị với AZT 6 tháng (T6), 12 tháng (T12), 18 tháng (T18), 24 tháng (T24) … (6 tháng đánh giá 1 lần)
– Ngoài ra nghiên cứu cũng ghi nhận thời điểm có các bất thường hoặc can thiệp khác, nếu có (thời điểm xuất hiện tác dụng phụ, đổi phác đồ HAART, truyền máu)
49
2.4. Các kỹ thuật đƣợc áp dụng trong nghiên cứu:
2.4.1. Xét nghiệm tế bào miễn dịch
Đếm số lượng tế bào TCD4 làm tại Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung ương, được thực hiện bằng máy BD FACSCount.
Kỹ thuật:
Mẫu máu toàn phần được chuẩn bị bằng thuốc thử BD FACSCount (mẫu máu phải được chứa trong ống K2 hoặc K3 EDTA và không quá 48 giờ ở nhiệt độ phòng 20-25o
C).
Đặt mẫu máu vào trong giá thao tác. Lấy 1 cặp ống thuốc thử cho mỗi bệnh nhân.
Bước 1: ghi lên nắp của ống thuốc thử mã số phòng xét nghiệm hoặc mã bệnh nhân hoặc số để xác định các ống máu
Bước 2: úp ngược ống, vortex trong 5 giây Bước 3: để ống đứng, vortex trong 5 giây Bước 4: mở nắp ống bằng máy mở nắp
Chú ý: phải bảo đảm mẫu máu được trộn đều
Bước 5: hút 50 ml mẫu máu vào mẫu ống toàn phần vào mỗi ống thuốc thử. Bước 6: đóng nắp ống, để ống đứng, vortex trong 5 giây
Bước 7: ủ các ống trong 60 đến 120 phút ở nhiệt độ phòng. Đặt cặp ống vào giá thao tác và đóng nắp giá thao tác để bảo vệ thuốc thử khỏi ánh sáng
Bước 8: mở các nắp ống và hút 50 ml dung dịch cố định vào trong mỗi ống Bước 9: Đóng nắp các ống bằng các nắp mới và để ống thẳng đứng rồi vortex trong 5 giây. Phân tích các ống bằng máy BD FACSCount trong vòng 48 tiếng sau khi chuẩn bị.
50
2.4.2. Xét nghiệm đo tải lƣợng vi rút
Tải lượng vi rút làm tại khoa Xét nghiệm Bệnh viện Nhiệt đới Trung ương, bằng máy COBAS Taq Man của hãng Roche.
Xét nghiệm COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan HIV-1 Test là xét nghiệm khuếch đại axít nucleic dùng để định lượng RNA của virút gây suy giảm miễn dịch týp 1 (HIV-1) trong huyết tương người. Thiết bị COBAS AmpliPrep tự động xử lý mẫu và COBAS TaqMan hoặc COBAS TaqMan 48 tự động khuếch đại và phát hiện
Xét nghiệm COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan HIV-1 Test gồm 3 quá trình chính:
(1) Chuẩn bị mẫu để tinh chiết được RNA của HIV-1 ;
(2) Sao mã ngược RNA đích để tạo ra DNA bổ trợ (cDNA), và
(3) Đồng thời khuếch đại cDNA đích và phát hiện quá trình bị cắt của mẫu dò gắn 2 màu huỳnh quang đặc hiệu với tác nhân đích .
Xét nghiệm sử dụng HIV-1 QS để định lượng RNA virút HIV-1. HIV-1 QS cho phép bù trừ ảnh hưởng của những ức chế trong phản ứng PCR và kiểm soát quá trình chuẩn bị và khuếch đại, cho phép định lượng chính xác hơn lượng HIV-1 RNA trong mỗi mẫu. HIV-1 QS là một cấu trúc Armored RNA không lây nhiễm chứa những chuỗi HIV với những vị trí gắn mồi giống hệt như RNA đích HIV-1 và một vùng gắn mẫu dò duy nhất cho phép sản phẩm khuếch đại của HIV-1 QS có thể phân biệt được với sản phẩm khuếch đại của tác nhân đích đích .
HIV-1 QS được thêm vào mỗi mẫu với số lượng xác định và trải qua toàn bộ quá trình chuẩn bị mẫu, sao mã ngược, khuếch đại PCR và phát hiện mẫu dò đánh dấu. Thiết bị phân tích COBAS TaqMan hoặc thiết bị phân tích COBAS TaqMan 48 tính nồng độ HIV-1 RNA trong mẫu xét nghiệm bằng cách so sánh tín hiệu HIV-1 với tín hiệu HIV-1 QS cho mỗi mẫu thử và mẫu chứng.
51
2.4.3. Các xét nghiệm khác về sinh hoá, huyết học:
Được thực hiện tại khoa Xét nghiệm Bệnh viện Nhiệt đới Trung ương.
2.5. Hạn chế của đề tài:
Đối tượng nghiên cứu chỉ khu trú tại 1 phòng khám, nên kết quả nghiên cứu không có tính chất đại diện cho cả vùng, miền hay toàn quốc.
2.6. Xử lý số liệu:
Số liệu nghiên cứu được xử lý theo thống kê y học thường quy và chương trình SPSS 16.0
52
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của nhóm:
Số bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, bắt đầu điều trị với phác đồ có AZT từ tháng 10/2007 đến tháng 12/2010 là 153.
Các bệnh nhân trong nghiên cứu bắt đầu điều trị tại các thời điểm khác nhau trong khoảng thời gian từ tháng 10/2007 đến tháng 12/2010, nhưng cùng được đánh giá tại các thời điểm bắt đầu điều trị với phác đồ có AZT (T0), sau điều trị với phác đồ có AZT 1 tháng (T1), 6 tháng (T6), 12 tháng (T12), … điều này khiến số lượng bệnh nhân tại các thời điểm giảm dần theo thời gian.
3.1.1. Tỷ lệ về giới của nhóm nghiên cứu (n = 153) :
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ giới của nhóm nghiên cứu.
53
3.1.1.2. Tuổi của nhóm nghiên cứu:
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n = 153).
Nhóm tuổi Số bệnh nhân % < 30 20 13,07 30 – 40 99 64,71 > 40 34 22,22 Tuổi trung bình 34,93 ± 7,51 Tuổi nhỏ nhất 22 Tuổi lớn nhất 67 Bảng 3.1 cho thấy:
- Những bệnh nhân ở nhóm tuổi 30 đến 40 tuổi là nhiều nhất với tỷ lệ là 64,71%.
- Tuổi trung bình của bệnh nhân là 34.93 ± 7,51
- Tuổi nhỏ nhất của bệnh nhân là 22, tuổi lớn nhất là 67.
3.1.1.3. Nơi sinh sống:
Bảng 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân theo nơi sinh sống.
Nơi sinh sống Số bệnh nhân
n = 153 %
Thành thị 90 58,82
Nông thôn 39 25,49
Miền núi 24 15,69
- Kết quả nghiên cứu cho thấy: Những bệnh nhân sinh sống ở thành thị chiếm số đông nhất với 58,82%
54
3.1.1.4. Nghề nghiệp:
Bảng 3.3 Tỷ lệ nghề nghiệp của bệnh nhân.
Nghề nghiệp Số bệnh nhân n = 153 % Không nghề nghiệp 78 50,98 Tri thức 33 21,57 Lái xe 11 7,19 Khác 31 20,26 Bảng 3.3 cho thấy:
- Nhóm bệnh nhân thất nghiệp chiếm tỷ lệ cao nhất là 50,98%
- Nhóm trí thức (với nhiều ngành nghề khác nhau như kế toán, nhân viên văn phòng, kỹ sư, bác sỹ…) có tỷ lệ cao thứ 2 là 21,57%.
3.1.1.5. Yếu tố nguy cơ nhiễm HIV:
Bảng 3.4 Yếu tố nguy cơ lây nhiễm HIV.
Yếu tố nguy cơ Số bệnh nhân
n = 153 %
QHTD 88 57,52
TCMT 39 25,49
TCMT và QHTD 18 11,76
Không rõ đường lây 8 5,23
Nghiên cứu về yếu tố nguy cơ chúng tôi thấy:
- Nhóm bệnh nhân có nguy cơ lây nhiễm qua đường tình dục không an toàn chiếm tỷ lệ cao nhất là 57,52%.
55
3.1.1.6. Đồng nhiễm HBV và HCV:
Bảng 3.5 Tỷ lệ đồng nhiễm viêm gan B, C của nhóm nghiên cứu.
Đồng nhiễm Số bệnh nhân n = 153 % HCV 58 37,91 HBV 13 8,50 Đồng nhiễm cả B và C 6 3,92 Không đồng nhiễm 76 49,67
Trong nghiên cứu chúng tôi thấy:
- Tỷ lệ đồng nhiễm viêm gan C là 37,91%, cao hơn hẳn so với đồng nhiễm viêm gan B, chỉ chiếm 8,50%.
3.2. Đánh giá hiệu quả điều trị của phác đồ HAART có AZT (n=153)
Nghiên cứu có 153 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để đánh giá hiệu quả điều trị của phác đồ HAART có AZT.
Bảng 3.6 Tỷ lệ các phác đồ HAART tại thời điểm bắt đầu điều trị.
Các phác đồ n = 153 %
AZT/3TC/NVP 82 53,59
AZT/3TC/EFV 71 46,41
Bảng 3.7 Khả năng tuân thủ của bệnh nhân.
Khả năng tuân thủ Số bệnh nhân
n = 153 %
Tốt 142 92,81
Trung bình 8 5,23
56
Trong nghiên cứu của chúng tôi:
- Những bệnh nhân tuân thủ tốt chiếm tỷ lệ cao nhất là 92,81%. - Chỉ có 3 (1,96%) bệnh nhân tuân thủ kém.
3.2.1 Đánh giá hiệu quả điều trị của phác đồ có AZT về lâm sàng:
3.2.1.1 Thay đổi về cân nặng:
Bảng 3.8 Cân nặng trung bình (kg) của các BN tại các thời điểm:
Thời điểm T0 T6 T12 T24 T36
Cân nặng
trung bình 49,7 ±7,8 52,6 ± 8,4 55,2 ± 8,8 55,2 ± 9,3 55,4 ± 9,3
Kết quả nghiên cứu cho thấy:
- Cân nặng trung bình của bệnh nhân tại tháng thứ 6 và tại tháng 12 sau điều trị với AZT lần lượt là 52,6 ± 8,4 và 55,2 ± 8,8, tăng có ý nghĩa so với tại thời điểm trước điều trị (49,7 ±7,8) đều với p < 0,05, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
- Từ 24 tháng sau điều trị trở đi, cân nặng trung bình hầu như không tăng thêm.
57
Biểu đồ 3.2 cho thấy:
- So với trước điều trị, tại các thời điểm sau 6 tháng và sau 12 tháng điều trị, nhóm bệnh nhân có cân nặng > 50 kg đều tăng lên, lần lượt là 58,2% và 71,1% so với ban đầu là 45,1%
- Nhóm bệnh nhân có cân nặng 40 kg cũng giảm mạnh ở cả 2 thời điểm T6 và T12, lần lượt là 6,5% và 3,5% so với ban đầu là 19%.
3.2.1.2.Thay đổi về các NTCH:
Bảng 3.9 Tỷ lệ các NTCH tại các thời điểm
Các NTCH
T0 T6 T12 T24 T36
n % n % n % n % n %
thuộc giai đoạn 2 28 18,3 35 26,7 10 8,8 5 8,5 2 8,0 thuộc giai đoạn 3,4 43 28,1 13 9,9 5 4,4 2 3,4 2 8,0 Không NTCH 82 53,6 83 63,4 99 86,8 52 88,1 21 84,0 Tổng 153 100 131 100 114 100 59 100 25 100
Nghiên cứu về các bệnh nhiễm trùng chúng tôi nhận thấy:
- Tỷ lệ mắc các bệnh NTCH thuộc giai đoạn lâm sàng 3,4 trước điều trị là 28,1%, tỷ lệ này giảm mạnh sau 6 tháng điều trị và tiếp tục giảm sau đó; các bệnh NTCH thuộc giai đoạn 3,4 hay gặp là viêm não do Toxoplasma, PCP, CMV, nhiễm nấm Candida miệng, thực quản, viêm màng não do C.neoformans, tiêu chảy > 1 tháng,…
- Tỷ lệ mắc các bệnh NTCH thuộc giai đoạn 2 trước điều trị là 18,3%, tỷ lệ này tăng sau 6 tháng điều trị (26,7%), sau đó thì lại giảm mạnh; các NTCH thuộc giai đoạn 2 hay gặp là Zonna, viêm da tuyến bã, sẩn ngứa,…
58
3.2.2 Đánh giá hiệu quả điều trị của phác đồ có AZT về cận lâm sàng
3.2.2.1 Xét nghiệm miễn dịch:
Bảng 3.10 Số lƣợng trung bình tế bào TCD4 ở các thời điểm.
Chỉ số T0 T6 T12 T24 T36 số lượng trung bình tế bào TCD4 (TB/mm3) 109 ±73 207 ±131 262 ±165 328 ±171 349 ±189 p p < 0.01
- Kết quả nghiên cứu cho thấy: số lượng trung bình tế bào CD4 tăng tại các thời điểm so với thời điểm trước điều trị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
Bảng 3.11 Số lƣợng tế bào TCD4 tăng thêm trung bình/1 bệnh nhân ở các thời điểm, so với thời điểm T0
Chỉ số T6 T12 T24 T36
Tế bào TCD4 tăng thêm
trung bình (TB/mm3)
100 152 215 229
- Trong nghiên cứu này số lượng tế bào CD4 tăng thêm trung bình là 100 tế bào/mm3/1 bệnh nhân ở thời điểm 6 tháng sau điều trị, con số này tại thời điểm 12, 24 và 36 tháng sau điều trị là 152, 216 và 229. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
59
Bảng 3.12 Thay đổi về số lƣợng TCD4 tại các thời điểm.
Số lượng TCD4 T0 T6 T12 T24 T36