giới và ở Việt Nam:
Kể từ khi được FDA chấp thuận sử dụng như là một thuốc kháng retrovirus trong điều trị HIV/AIDS đến nay, Zidovudine vẫn được sử dụng rộng rãi trên thế giới. Zidovudine khá lành tính so với stavudine, tuy nhiên cũng có những tác dụng phụ được ghi nhận trên bệnh nhân. Đã có nhiều nghiên cứu về độc tính của thuốc ARV này, tuy nhiên chủ yếu là về tác dụng gây thiếu máu.
Theo Huffam nghiên cứu bệnh nhân điều trị AZT tại 15 địa điểm thuộc các nước châu Á Thái Bình dương từ năm 2003 đến năm 2005, thiếu máu xuất hiện ở 57/433 (13%) bệnh nhân trong thời gian là 6 tháng đầu. Thiếu máu ngay từ trước khi điều trị AZT (thiếu máu nhẹ hoặc có chỉ số huyết hoặc ngoại vi ở mức bình thường thấp) là yếu tố dự báo thiếu máu sẽ xuất hiện khi điều trị bằng AZT. Cũng ít gặp thiếu máu ở những trường hợp đã từng có tiền sử điều trị ARV trước đó [38].
Nghiên cứu của Moh năm 2005 trên 498 bệnh nhân điều trị phác đồ HAART có AZT, có 23 bệnh nhân (4,6%) bị thiếu máu nặng mức độ 3-4. Ngoài ra nghiên cứu chỉ ra rằng có tới 118 bệnh nhân (23,7%) có giảm bạch cầu hạt mức độ 3-4. Trong đó có 1 bệnh nhân phải ngừng AZT vì giảm bạch cầu hạt và 11 bệnh nhân phải ngừng thuốc vì thiếu máu. Tác giả cũng lưu ý rằng phần lớn những trường hợp có giảm bạch cầu hạt nặng đều phục hồi hoàn toàn sau khi bệnh nhân được ngừng cotrimoxazole, điều này gợi ý có tác động qua lại mạnh mẽ giữa cotrimoxazole và AZT [50].
42
Trong nghiên cứu năm 2004 của Moyle đã chỉ ra rằng haemoglobin giảm trên bệnh nhân điều trị với AZT và tăng trên bệnh nhân điều trị với D4T, mức độ thiếu máu và giảm bạch cầu hạt cũng hay gặp hơn trên bệnh nhân bắt đầu điều trị với phác đồ có AZT hơn là so với phác đồ có D4T, tỷ lệ xuất hiện giảm bạch cầu hạt dao động trong khoảng từ 26% đến 43% trong nhóm thử nghiệm với AZT và từ 15% đến 31% trong nhóm thử nghiệm với D4T [51].
Nghiên cứu tại Uganda năm 2006 của Ssali với cỡ mẫu lên đến 3314, có tới 219 bệnh nhân (6%) bị thiếu máu mức độ 4 trong vòng 48 tuần đầu (2 năm đầu), bệnh nhân nữ và những bệnh nhân có các chỉ số về haemoglobin, TCD4 và cân nặng thấp hơn ở thời điểm ban đầu điều trị AZT thì có nguy cơ bị thiếu máu cao hơn (p<0.05). Tác giả cũng kết luận rằng tỷ lệ bị thiếu máu xảy ra cao hơn ở những đối tượng được điều trị AZT đến từ các nước công nghiệp hoá, cũng như là phụ thuộc đặc điểm dân số và tỷ lệ này cũng cao hơn trên những bệnh nhân mắc các bệnh liên quan đến HIV [60].
Tác giả Willig trong nghiên cứu năm 2009 tại Peru trên 546 bệnh nhân đã phát hiện ra rằng bệnh nhân có cân nặng < 60 kg khi bắt đầu ART có AZT thì có nguy cơ phải ngừng AZT cao gấp đôi; tỷ lệ phải ngừng thuốc cũng tăng trong nhóm bệnh nhân có cân nặng ban đầu thấp (14% trong nhóm bệnh nhân nặng 70 kg, 16% trong nhóm bệnh nhân nặng 60-70 kg, 26% trong nhóm nặng 50-59 kg và 44% trong nhóm bệnh nhân nặng 50 kg); AZT cũng hay gặp hơn các NRTI khác như D4T/DDI trong việc gây ra đau cột sống và có nguy cơ phải ngừng thuốc vì bệnh nhân không thể chịu được đau, tuy nhiên sau 120 ngày uống AZT thì nguy cơ phải ngừng AZT lại thấp hơn so với D4T/DDI nếu các thuốc này cũng gây tác dụng phụ tương tự [64].
Trong 2 năm từ 2005 đến 2007 Curkendall và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu trên 1494 bệnh nhân thuộc 21 trung tâm y tế trên khắp Hoa Kỳ,
43
trong đó có 529 bệnh nhân điều trị phác đồ có AZT và 965 bệnh nhân điều trị phác đồ không có AZT. Kết quả cho thấy rằng số trường hợp xuất hiện thiếu máu ở 2 nhóm sau 6 tháng điều trị là 24,3% và 8,1% và sau 24 tháng điều trị là 12,5% và 5,3%. Yếu tố nguy cơ xuất hiện thiếu máu là bệnh nhân được điều trị AZT, TCD4 200 tế bào/mm3 và tình trạng AIDS. Tác giả kết luận trong nghiên cứu nguy cơ thiếu máu xuất hiện trong 6 tháng đầu cao gấp 3 lần so với thời điểm sau 24 tháng điều trị [32].
Nghiên cứu trên 1256 bệnh nhân điều trị AZT tại miền Tây Ấn độ của Dipti năm 2009 cho thấy có tới 203 bệnh nhân (16,2%) bị thiếu máu, tỷ lệ này cao hơn hẳn so với các nghiên cứu trước đó. Số trường hợp bị thiếu máu nặng (Hb < 65 g/l) được ghi nhận là 100 (7,9%), mức hemglobin trung bình thấp nhất là 6,3 ± 1,4 g/dl. Thời gian trung bình tính từ khi bệnh nhân bắt đầu phác đồ AZT đến khi hemoglobin giảm xuống mức thấp nhất là 3.66 ± 3.9 tháng và thời gian trung bình tính từ khi đổi từ AZT sang D4T đến khi heamoglobin phục hồi là 1,26 ± 0,78 tháng. Trong 102 bệnh nhân bắt đầu bằng phác đồ có D4T, sau đó vì tác dụng phụ mà phải đổi sang AZT, có 7 trường hợp (6.8%) xuất hiện thiếu máu (Hb < 6,5 g/dl) sau thời gian trung bình là 3,2 ± 1,6 tháng. Tác giả cũng chỉ ra trong nghiên cứu nguy cơ thiếu máu cao hơn ở những bệnh nhân có TCD4 ban đầu thấp, trọng lượng cơ thể thấp và mức heamoglobin ban đầu thấp. Phụ nữ cũng có nguy cơ bị thiếu máu do AZT cao hơn [33].
Khi nghiên cứu tác dụng phụ hay gặp của phác đồ ARV bậc 1, tác giả Nguyễn Văn Kính đưa ra tỷ lệ gặp thiếu máu trên các phác đồ có AZT rất cao, là 50%, tuy nhiên cỡ mẫu trong nghiên cứu là 22 chưa đủ lớn. Thời gian gặp thiếu máu trung bình là 7,6 tháng sau điều trị với phác đồ có AZT và hemoglobin giảm dưới 70 g/l [18].
44
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu:
Tất cả bệnh nhân có chẩn đoán xác định nhiễm HIV/AIDS và được chỉ định điều trị bằng ARV, phác đồ có AZT.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu:
Tại PKNT HIV/AIDS - Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương
2.2.2. Thời gian nghiên cứu:
Từ tháng 10 năm 2007 đến tháng 6 năm 2011. Chúng tôi chọn thời điểm tháng 10 năm 2007 để bắt đầu thực hiện nghiên cứu này vì:
- Mặc dù PKNT bắt đầu điều trị bệnh nhân từ tháng 5 năm 2005 nhưng tại thời điểm đó theo Hướng dẫn Quốc gia năm 2005 thì phác đồ chủ yếu là D4T/3TC/NVP [3]
- Bắt đầu từ tháng 10 năm 2007 Bệnh viện thực hiện đo tải lượng vi rút cho bệnh nhân điều trị ARV tại PKNT định kỳ 6 tháng 1lần, vì vậy thuận lợi cho chúng tôi đánh giá kết quả nghiên cứu này.
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu:
Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu và tiến cứu.
Cỡ mẫu: tất cả bệnh nhân đạt tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được chọn vào nghiên cứu này.
45
2.3.1. Phƣơng pháp tiếp cận bệnh nhân: Giai đoạn hồi cứu:
– Từ tháng 10/2007 đến 12/2010
– Thu thập các chỉ số nghiên cứu dựa trên bệnh án ngoại trú của bệnh nhân đang được theo dõi tại PKNT.
Giai đoạn tiến cứu:
– Từ tháng 01/2011 đến tháng 06 năm 2011 – Tiếp tục nghiên cứu:
Bệnh nhân thuộc giai đoạn hồi cứu mà vẫn đang duy trì phác đồ có AZT Đánh giá trên những bệnh nhân mới được chỉ định bằng phác đồ có AZT.
2.3.2. Các tiêu chuẩn đƣợc sử dụng trong nghiên cứu này a/ Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân và tiêu chuẩn loại trừ:
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
Tất cả bệnh nhân HIV/AIDS được điều trị bằng phác đồ có AZT ngay từ đầu.
Tiêu chuẩn loại trừ:
Không thu thập số liệu từ những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu và những bệnh nhân có cơ địa hoặc bệnh có nguy cơ thiếu máu như sau
– Bệnh nhân mang thai
– Bệnh nhân nhiễm nấm P.marneffei, lao hạch, MAC – Bệnh nhân bị cao huyết áp không kiểm soát được – Bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hoá
46
b/ Các tiêu chuẩn chẩn đoán:
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm HIV
Bệnh nhân có kết quả xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng HIV dương tính bằng 3 phương pháp theo hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam [5].
Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn lâm sàng theo Hướng dẫn Quốc gia năm 2009 của Bộ Y tế [5].
c/ Tiêu chuẩn chỉ định điều trị ARV bằng phác đồ HAART [5]:
Giai đoạn lâm sàng 1,2: TCD4 250 TB/mm3 Giai đoạn lâm sàng 3: 250 < TCD4 < 350
Giai đoạn lâm sàng 4: bất kể TCD4 là bao nhiêu
Ngoài ra, bệnh nhân cần có chức năng gan, thận bình thường và đang không mắc bất cứ nhiễm trùng cơ hội nào.
Tiêu chuẩn điều trị bằng HAART có AZT [5]
Bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn điều trị ARV và kết quả xét nghiệm công thức máu có Hb > 80 g/l.
2.3.3. Các chỉ số nghiên cứu:
a. Đánh giá một số đặc điểm chung:
– Phân bố về tuổi và giới – Phân bố về nơi sinh sống
– Tính chất nghề nghiệp của bệnh nhân – Tình trạng đồng nhiễm HBV, HCV
– Tình trạng nhiễm HIV: đường lây nhiễm, thời điểm chẩn đoán HIV+ – Ngày bắt đầu điều trị ARV tại PKNT
– Phác đồ ART đầu tiên – Phác đồ ART hiện tại – Tuân thủ:
o Tốt: uống ≥ 95% số thuốc (quên thuốc 3 lần/tháng)
o Trung bình: uống từ 85 – 94% (quên thuốc 4-8 lần/tháng)
47
b. Đánh giá hiệu quả điều trị của phác đồ có AZT:
– Đánh giá về lâm sàng: o Cân nặng o Các bệnh NTCH – Đánh giá về cận lâm sàng: o Miễn dịch học: tổng số tế bào TCD4, o Vi rút học: tải lượng vi rút.
c. Đánh giá các tác dụng phụ củaphác đồ có AZT:
Đánh giá các tác dụng phụ dựa theo khuyến cáo của Bộ Y tế [3].
a/ Các tác dụng phụ thƣờng gặp của phác đồ có AZT:
– Khó chịu. – Chán ăn. – Đau đầu.
– Buồn nôn, nôn. – Đau bụng. – Ỉa chảy.
– Sắc tố niêm mạc miệng. – Rối loạn vị giác.
– Phát ban.
– Hội chứng toan lactic. – Tăng men gan.
48
b/ Tác dụng thiếu máu: dựa vào lâm sàng và xét nghiệm
Lâm sàng: hoa mắt, chóng mặt, da-niêm mạc nhợt, khó thở, mệt mỏi Xét nghiệm: dựa vào kết quả Hemoglobin trong công thức máu.
Thiếu máu do AZT được định nghĩa và phân độ theo Hướng dẫn Quốc gia về Chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS của Bộ Y tế năm 2009 [5].
Chỉ số Hemoglobin (g/l)
Mức độ 1 80 – 90
Mức độ 2 70 – 79
Mức độ 3 65 – 69
Mức độ 4 < 65
Ngoài ra cũng đánh giá các chỉ số khác trong công thức máu: MCV, BC, TC, HC
2.3.4. Các thời điểm đánh giá.
– Thời điểm T0: tính từ khi bệnh nhân bắt đầu được điều trị với phác đồ có AZT
– Thời điểm T1: sau điều trị với AZT 1 tháng
– Thời điểm sau điều trị với AZT 6 tháng (T6), 12 tháng (T12), 18 tháng (T18), 24 tháng (T24) … (6 tháng đánh giá 1 lần)
– Ngoài ra nghiên cứu cũng ghi nhận thời điểm có các bất thường hoặc can thiệp khác, nếu có (thời điểm xuất hiện tác dụng phụ, đổi phác đồ HAART, truyền máu)
49
2.4. Các kỹ thuật đƣợc áp dụng trong nghiên cứu:
2.4.1. Xét nghiệm tế bào miễn dịch
Đếm số lượng tế bào TCD4 làm tại Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung ương, được thực hiện bằng máy BD FACSCount.
Kỹ thuật:
Mẫu máu toàn phần được chuẩn bị bằng thuốc thử BD FACSCount (mẫu máu phải được chứa trong ống K2 hoặc K3 EDTA và không quá 48 giờ ở nhiệt độ phòng 20-25o
C).
Đặt mẫu máu vào trong giá thao tác. Lấy 1 cặp ống thuốc thử cho mỗi bệnh nhân.
Bước 1: ghi lên nắp của ống thuốc thử mã số phòng xét nghiệm hoặc mã bệnh nhân hoặc số để xác định các ống máu
Bước 2: úp ngược ống, vortex trong 5 giây Bước 3: để ống đứng, vortex trong 5 giây Bước 4: mở nắp ống bằng máy mở nắp
Chú ý: phải bảo đảm mẫu máu được trộn đều
Bước 5: hút 50 ml mẫu máu vào mẫu ống toàn phần vào mỗi ống thuốc thử. Bước 6: đóng nắp ống, để ống đứng, vortex trong 5 giây
Bước 7: ủ các ống trong 60 đến 120 phút ở nhiệt độ phòng. Đặt cặp ống vào giá thao tác và đóng nắp giá thao tác để bảo vệ thuốc thử khỏi ánh sáng
Bước 8: mở các nắp ống và hút 50 ml dung dịch cố định vào trong mỗi ống Bước 9: Đóng nắp các ống bằng các nắp mới và để ống thẳng đứng rồi vortex trong 5 giây. Phân tích các ống bằng máy BD FACSCount trong vòng 48 tiếng sau khi chuẩn bị.
50
2.4.2. Xét nghiệm đo tải lƣợng vi rút
Tải lượng vi rút làm tại khoa Xét nghiệm Bệnh viện Nhiệt đới Trung ương, bằng máy COBAS Taq Man của hãng Roche.
Xét nghiệm COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan HIV-1 Test là xét nghiệm khuếch đại axít nucleic dùng để định lượng RNA của virút gây suy giảm miễn dịch týp 1 (HIV-1) trong huyết tương người. Thiết bị COBAS AmpliPrep tự động xử lý mẫu và COBAS TaqMan hoặc COBAS TaqMan 48 tự động khuếch đại và phát hiện
Xét nghiệm COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan HIV-1 Test gồm 3 quá trình chính:
(1) Chuẩn bị mẫu để tinh chiết được RNA của HIV-1 ;
(2) Sao mã ngược RNA đích để tạo ra DNA bổ trợ (cDNA), và
(3) Đồng thời khuếch đại cDNA đích và phát hiện quá trình bị cắt của mẫu dò gắn 2 màu huỳnh quang đặc hiệu với tác nhân đích .
Xét nghiệm sử dụng HIV-1 QS để định lượng RNA virút HIV-1. HIV-1 QS cho phép bù trừ ảnh hưởng của những ức chế trong phản ứng PCR và kiểm soát quá trình chuẩn bị và khuếch đại, cho phép định lượng chính xác hơn lượng HIV-1 RNA trong mỗi mẫu. HIV-1 QS là một cấu trúc Armored RNA không lây nhiễm chứa những chuỗi HIV với những vị trí gắn mồi giống hệt như RNA đích HIV-1 và một vùng gắn mẫu dò duy nhất cho phép sản phẩm khuếch đại của HIV-1 QS có thể phân biệt được với sản phẩm khuếch đại của tác nhân đích đích .
HIV-1 QS được thêm vào mỗi mẫu với số lượng xác định và trải qua toàn bộ quá trình chuẩn bị mẫu, sao mã ngược, khuếch đại PCR và phát hiện mẫu dò đánh dấu. Thiết bị phân tích COBAS TaqMan hoặc thiết bị phân tích COBAS TaqMan 48 tính nồng độ HIV-1 RNA trong mẫu xét nghiệm bằng cách so sánh tín hiệu HIV-1 với tín hiệu HIV-1 QS cho mỗi mẫu thử và mẫu chứng.
51
2.4.3. Các xét nghiệm khác về sinh hoá, huyết học:
Được thực hiện tại khoa Xét nghiệm Bệnh viện Nhiệt đới Trung ương.
2.5. Hạn chế của đề tài:
Đối tượng nghiên cứu chỉ khu trú tại 1 phòng khám, nên kết quả nghiên cứu không có tính chất đại diện cho cả vùng, miền hay toàn quốc.
2.6. Xử lý số liệu:
Số liệu nghiên cứu được xử lý theo thống kê y học thường quy và chương trình SPSS 16.0
52
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của nhóm:
Số bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, bắt đầu điều trị với phác đồ có AZT từ tháng 10/2007 đến tháng 12/2010 là 153.
Các bệnh nhân trong nghiên cứu bắt đầu điều trị tại các thời điểm khác nhau trong khoảng thời gian từ tháng 10/2007 đến tháng 12/2010, nhưng cùng được đánh giá tại các thời điểm bắt đầu điều trị với phác đồ có AZT (T0), sau điều trị với phác đồ có AZT 1 tháng (T1), 6 tháng (T6), 12 tháng (T12), … điều này khiến số lượng bệnh nhân tại các thời điểm giảm dần theo thời gian.
3.1.1. Tỷ lệ về giới của nhóm nghiên cứu (n = 153) :
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ giới của nhóm nghiên cứu.
53
3.1.1.2. Tuổi của nhóm nghiên cứu:
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n = 153).
Nhóm tuổi Số bệnh nhân %