4.2.2.1 Tỷ lệ thiếu máu
Trong số 153 bệnh nhân nghiên cứu, có 40 bệnh nhân có thiếu máu ở các mức độ từ 1 đến 4, chiếm tỷ lệ 26,14% (bảng 3.22). Kết quả này tương đối cao hơn so với các tác giả khác. Katjitae nghiên cứu tại Namibia là 11,8%[43], Dipti nghiên cứu tại Tây Ấn Độ là 16,2% [33], theo Moh tại Cote d‟Ivoire là 18,7% [50], theo Huffam nghiên cứu tại 15 địa điểm thuộc khu vực Thái Bình Dương năm 2007 là 13% [38], Curkendall trong nghiên cứu tại Hoa Kỳ là 23,4% [32]. Tác giả Nguyễn Văn Kính trong nghiên cứu về tác dụng phụ thường gặp của phác đồ ARV bậc 1 đã đưa ra tỷ lệ thiếu máu liên quan đến AZT rất cao là 50%, tuy nhiên mẫu nghiên cứu là 22, chưa đủ lớn [18]. Trong nghiên cứu của Vũ Huy Hoàng về thiếu máu trên bệnh nhân nhiễm HIV ở Việt Nam đã đưa ra tỷ lệ thiếu máu chung trên bệnh nhân nhiễm HIV rất cao là 61% (nghiên cứu của tác giả áp dụng thiếu máu theo định nghĩa của WHO, Hb cho nam là < 130 g/l, nữ là < 120 g/l) [36]. Điều này có thể lý giải tỷ lệ thiếu máu cao trong nghiên cứu này.
Trong nghiên cứu này, số bệnh nhân có thiếu máu mức độ 1,2 là 24 (15,69%) và số bệnh nhân có thiếu máu ở mức độ 3,4 là 16 (10,46%). Kết quả này tương đối cao hơn so với một số nghiên cứu khác. Theo tác giả Moh năm 2005 nghiên cứu tại Cote d‟Ivoite, tỷ lệ thiếu máu nặng mức độ 3,4 là 4,6% [50]. Theo Ssali nghiên cứu tại Uganda năm 2006, tỷ lệ thiếu máu nặng là 6,6% [60]. Tỷ lệ thiếu máu nặng mức độ 3,4 của tác giả Dipti là 7,9% [33], tỷ lệ này ở nghiên cứu của Issakidis năm 2008 tại Campuchia là 7,1% [40]. Trong nghiên cứu của Katjitae năm 2010 tại Namibia, tỷ lệ thiếu máu nặng liên quan đến AZT chỉ là 2,8% [43].
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào tử vong liên quan đến thiếu máu (bảng 3.22). Đây là một kết quả rất đáng mừng so với các
86
nghiên cứu khác. Nghiên cứu của Agnes trên 5494 bệnh nhân tại Uganda năm 2009 cho thấy 11/154 bệnh nhân tử vong liên quan mạnh mẽ đến thiếu máu [24]. Tác giả Sullivan nghiên cứu tại Hoa Kỳ năm 2003 cho thấy trong số thiếu máu nặng, có đến 40,8% bệnh nhân tử vong [62].
4.2.2.2. Thời gian xuất hiện thiếu máu:
Kết quả nghiên cứu cho thấy, trong số 40 bệnh nhân bị thiếu máu từ mức độ 1 đến mức độ 4, có 24 bệnh nhân (60,0%) xuất hiện trong thời gian từ tuần thứ 6 đến tuần thứ 12 sau điều trị; có 11 bệnh nhân (27,5%) xuất hiện trong thời gian từ tuần thứ 13 đến tuần thứ 24. Thời gian xuất hiện thiếu máu sớm nhất là tại tuần thứ 5. Thời gian xuất hiện thiếu máu muộn nhất là tại tuần thứ 120 (30 tháng sau điều trị).
Trong số 25 bệnh nhân phải ngừng AZT thì 14 bệnh nhân (56,0%) phải ngừng trong khoảng thời gian từ tuần thứ 6 đến tuần thứ 12 sau điều trị, 6 bệnh nhân (24,0%) phải ngừng trong khoảng tuần thứ 13 đến tuần thứ 24 sau điều trị. Bệnh nhân phải ngừng thuốc sớm nhất là tại tuần thứ 5 sau điều trị. Bệnh nhân phải ngừng thuốc muộn nhất là tại tuần 160 (tháng thứ 40 sau điều trị với AZT)
Có đến 13 trong số16 bệnh nhân bị thiếu máu nặng (mức độ 3,4) phải truyền máu trong khoảng thời gian từ thứ 6 đến tuần thứ 24 sau điều trị. Thời gian phải truyền máu sớm nhất là tuần thứ 5 sau điều trị. Thời gian phải truyền máu muộn nhất là tại tuần thứ 76 sau điều trị.
Như vậy, xét về mặt thời gian thì thiếu máu xảy ra trong khoảng thời gian 3 đến 6 tháng đầu điều trị AZT với tần xuất cao nhất, nên theo dõi chặt chẽ bệnh nhân bắt đầu điều trị AZT trong khoảng thời gian này: nên làm xét nghiệm công thức máu cho tất cả bệnh nhân điều trị với AZT tại thời điểm bắt đầu điều trị, sau điều trị 4 tuần (1 tháng) và sau đó là định kỳ 3 tháng, 6 tháng trong suốt quá trình điều trị với AZT, hoặc bất cứ khi nào có biểu hiện nghi
87
ngờ để tránh bỏ sót vì theo kết quả nghiên cứu này, có bệnh nhân phải ngừng thuốc sớm nhất là tại tuần thứ 5, phải truyền máu sớm nhất là tuần thứ 6 và sau điều trị 40 tháng (trên 3 năm) vẫn có trường hợp phải ngừng thuốc do thiếu máu.
Đặc điểm về thời gian xuất hiện thiếu máu trong nghiên cứu này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu trước đây. Theo tác giả Curkendall, thiếu máu xuất hiện trong 6 tháng đầu cao gấp 3 lần so với thời điểm sau 24 tháng điều trị [32]. Trong nghiên cứu của Ssali, tỷ lệ thiếu máu nhẹ mức 1,2 cao nhất trong 6 tháng sau điều trị, còn tỷ lệ thiếu máu nặng mức 3,4 cao nhất tại thời điểm 3 tháng sau điều trị [60]. Tác giả Katjitae cũng đưa ra kết luận nguy cơ thiếu máu xuất hiện nhiều nhất trong 3 tháng đầu điều trị với AZT [43]. Tác giả Agnes trong nghiên cứu tại Uganda năm 2010 cũng cảnh báo thiếu máu xuất hiện nhiều nhất trong 6 tháng đầu điều trị với AZT [24].
4.2.2.3. Đặc điểm lâm sàng của thiếu máu:
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện da, niêm mạc nhợt ở nhóm thiếu máu mức độ 1,2 và mức độ 3,4 lần lượt là 79,2% và 100%. Tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện hoa mắt, chóng mặt ở nhóm thiếu máu mức độ 1,2 và mức độ 3,4 lần lượt là 62,5% và 75,0% (bảng 3.26).
Không có bệnh nhân nào ở nhóm thiếu máu mức độ 1,2 có biểu hiện mệt mỏi hay khó thở. Các tỷ lệ này ở nhóm bệnh nhân thiếu máu mức độ 3,4 lần lượt là 68,8% và 25,0%. Do có khả năng khiến bệnh nhân bị khó thở, thiếu oxy nuôi dưỡng toàn thân nên thiếu máu nặng có nguy cơ gây tử vong nếu không được phát hiện để ngừng AZT và truyền máu bổ xung kịp thời cho bệnh nhân.
Như vậy, vẫn có bệnh nhân dù thiếu máu mức độ 1,2 nhưng không hề có biểu hiện trên lâm sàng; và tương tự dù thiếu máu mức độ 3,4 có bệnh
88
nhân cũng chỉ có biểu hiện lâm sàng duy nhất là da, niêm mạc nhợt. Vì thiếu máu do AZT là thiếu máu mạn tính, tiến triển chậm nên bệnh nhân có khả năng thích nghi cao, do đó tự họ không thể nhận biết để báo cáo cho nhân viên y tế biết mà xử trí kịp thời. Vì vậy, thăm khám lâm sàng là rất cần thiết để tránh bỏ sót thiếu máu. Quan sát da và niêm mạc mắt, miệng là những động tác kiểm tra đơn giản nhưng lại rất hiệu quả trong việc phát hiện thiếu máu này.
4.2.2.4. Đặc điểm cận lâm sàng của thiếu máu:
Biểu đồ 3.4 cho thấy giá trị trung vị hemoglobin giảm thấp nhất tại thời điểm 4 tuần sau điều trị với AZT, giảm 8 g/l (120 g/l tại tuần thứ 4 so với 132 g/l tại thời điểm trước điều trị), sau đó phục hồi tại tháng thứ 6 sau điều trị, tiếp tục tăng và có xu hướng ổn định. Tác giả Ssali tại Uganda năm 2006 [60] và Nunez tại Tây Ban Nha năm 2008 [54] cũng kết luận số trung vị hemoglobin giảm thấp nhất tại tuần thứ 4, nhưng mức độ giảm của hemoglobin của 2 tác giả thấp hơn so với nghiên cứu này, lần lượt là 6 g/l và 3,09 g/l. Như vậy, trong nghiên cứu này, so với các tác giả nghiên cứu tại các nước Châu Phi, Châu Âu và Bắc Mỹ, tỷ lệ thiếu máu cao hơn và mức độ giảm hemoglobin của các bệnh nhân thiếu máu thì mạnh hơn. Điều này có thể liên quan đến một số yếu tố: tỷ lệ thiếu máu ở người Việt Nam nói chung là cao, 43% cho phụ nữ và 17% cho nam giới [36] và cân nặng trung bình của người Việt Nam thấp hơn so với người châu Phi và châu Âu; liều AZT áp dụng ở Việt Nam hiện nay là 600 mg/ngày có thể hơi cao.
Biểu đồ 3.5 cho thấy thể tích trung bình hồng cầu (MCV) có xu hướng tăng mạnh trong 24 tuần sau điều trị với AZT, (giá trị trung vị 120 fl so với trước điều trị là 90 fl), sau đó có xu hướng chững lại tại tuần 24, hoặc tiếp tục tăng nhẹ. Điều này cũng phù hợp với tác giả Ssali trong nghiên cứu tại Nam
89
Phi kết luận MCV tăng ở tuần 24 (giá trị trung vị 101 fl so với ban đầu là 86 fl) [60]. Vậy đặc điểm của thiếu máu do AZT là thiếu máu hồng cầu to. Trên bệnh nhân sử dụng phác đồ có AZT và bị thiếu máu, giá trị MCV tăng có ý nghĩa quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt nguyên nhân gây thiếu máu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng bạch cầu hạt giảm thấp nhất (giá trị trung vị là 5,3 G/l, giá trị Min là 1,2 G/l) tại thời điểm sau 4 tuần điều trị so với trước điều trị các giá trị này lần lượt là 5,3 G/l và 2,1 G/l. Sau đó số lượng bạch cầu hạt phục hồi tại tháng thứ 6 sau điều trị. Nghiên cứu này chỉ ghi nhận được 3/153 trường hợp giảm bạch cầu hạt tới mức dưới 1,5 G/l, trong khi tác giả Moyle thì gặp giảm bạch cầu hạt với tỷ lệ khá cao, dao động trong khoảng từ 26% đến 43% [51], tác giả Moh thì cũng gặp tỷ lệ hạ bạch cầu hạt với tỷ lệ 23,7% [50]. Giá trị trung vị của bạch cầu hạt cho thấy sự giảm bạch cầu hạt trong nghiên cứu của chúng tôi không có ý nghĩa, tuy nhiên quan sát giá trị Min, thấy bạch cầu hạt có thể giảm tới mức thấp nhất là 1,2 G/l.
Trong nghiên cứu này, tiểu cầu có xu hướng tăng dần. Tuy nhiên, từ tháng thứ 6 sau điều trị trở đi vẫn có bệnh nhân có số lượng tiểu cầu ở mức thấp < 100 G/l, và thấp nhất có thể gặp là 36 G/l, những bệnh nhân này đều bị thiếu máu do AZT, giảm cả 3 dòng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi không thấy sự khác biệt rõ rệt trong sự thay đổi số lượng hồng cầu tại các thời điểm nếu quan sát số trung vị của hồng cầu. Tuy nhiên, qua bảng 3.27 thấy số lượng hồng cầu có thể giảm xuống mức thấp nhất là 0,9 T/l, gặp ở bệnh nhân bị thiếu máu do AZT, giảm cả 3 dòng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu.
Định nghĩa thiếu máu của Việt Nam hiện nay là áp dụng theo định nghĩa của WHO: thiếu máu là tình trạng lượng hemoglobin máu giảm so với người cùng lứa tuổi, cùng giới và cùng điều kiện sinh sống. Như vậy trong
90
định nghĩa về thiếu máu thường chỉ quan tâm đến giá trị hemoglobin, nhưng trong thực tế thiếu máu do AZT quan sát được trong nghiên cứu này, có một số (tuy ít) bệnh nhân thiếu máu giảm cả 3 dòng với số hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu rất thấp, do đó vẫn cần quan tâm đến tất cả các chỉ số trong công thức máu toàn phần để xử trí chính xác cho bệnh nhân. Trong nghiên cứu này cũng ghi nhận có 9/24 bệnh nhân (37,5%) dù chỉ thiếu máu ở mức độ 1,2 nhưng vẫn phải ngừng AZT vì sau một thời gian dài (24 – 48 tuần) điều trị bổ sung viên sắt, vitamin B, acid folic mà hemoglobin không tăng được, cộng thêm các triệu chứng khác trầm trọng hơn lên như hồng cầu, tiểu cầu và bạch cầu hạt đều giảm nặng.
4.2.2.5. Yếu tố liên quan thiếu máu
Trong nhiều nghiên cứu trước đây của các tác giả, yếu tố thuận lợi cho thiếu máu liên quan đến AZT là số lượng tế bào TCD4 trước điều trị thấp, hemoglobin trước điều trị thấp, cân nặng của bệnh nhân thấp, tuổi cao, phụ nữ.
Trong nghiên cứu này chưa thấy có sự liên quan rõ rệt giữa các yếu tố tuổi, số lượng CD4 trước điều trị và với tỷ lệ thiếu máu do AZT, với p > 0,05. Ngoài ra chúng tôi cũng tìm hiểu thêm về nơi sinh sống, tình trạng đồng nhiễm vi rút viêm gan, có điều trị cotrimoxazole và sự uống rượu của bệnh nhân nhưng chưa thấy có sự liên quan của các yếu tố này tới tỷ lệ thiếu máu, với p > 0,5.
Chúng tôi chưa thấy sự liên quan giữa tuổi với thiếu máu trong nghiên cứu này, có thể là do bệnh nhân ở lứa tuổi từ 30 đến 40 chiếm tỷ lệ cao nên xác xuất bệnh nhân rơi vào nhóm này cũng cao hơn các lứa tuổi khác. Tương tự, chưa thấy sự liên quan giữa nơi sinh sống với tỷ lệ thiếu máu, cũng có thể do nhóm bệnh nhân ở thành thị chiếm số đông nên số bệnh nhân thiếu máu thuộc nhóm này cũng cao hơn các nhóm khác nên chưa thấy sự khác biệt về tỷ lệ thiếu máu theo nơi sinh sống.
91
Chúng tôi cũng chưa thấy sự liên quan giữa yếu tố uống rượu đến tỷ lệ thiếu máu. Có thể do số bệnh nhân uống rượu đa số là nam giới, mà tỷ lệ nam giới là cao gần gấp đôi so với nữ giới khiến cho tỷ lệ có thiếu máu trong số bệnh nhân nam giới uống rượu giảm.
Cũng giống kết quả của nghiên cứu này của chúng tôi, nghiên cứu của Dipti tại tây Ấn Độ cũng không tìm thấy sự liên quan giữa tuổi và số lượng tế bào TCD4 trước điều trị thấp với thiếu máu [33], tuy nhiên tác giả Curkendall trong nghiên cứu tại Hoa Kỳ [32], tác giả Nunez trong nghiên cứu tại Tây Ban Nha [54]và tác giả Issakidis tại Campuchia [40] thì ngược lại, bệnh nhân có số lượng TCD4 khởi đầu thấp có nguy cơ thiếu máu cao hơn những bệnh nhân khác.
Kết quả ở bảng 3.30 cho thấy BMI < 18,5, nữ giới và Hemoglobin trước điều trị thấp là yếu tố thuận lợi cho thiếu máu do AZT, với p < 0,05. Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu trước đây. Hoffman nghiên cứu tại Nam Phi năm 2008 cũng chỉ ra rằng những bệnh nhân có nguy cơ dễ bị thiếu máu hơn khi điều trị với AZT là bệnh nhân có BMI thấp (< 21 kg/m2), phụ nữ (67,3%) [37]. Dipti trong nghiên cứu tại tây Ấn độ cũng đưa ra nhận xét những bệnh nhân thiếu máu liên quan đến AZT có xu hướng ít cân hơn những bệnh nhân không bị thiếu máu [33]. Willig nghiên cứu tại Peru năm 2009 cũng nhận thấy cân nặng trước điều trị thấp (< 60 kg) có nguy cơ thiếu máu khi dùng phác đồ có AZT cao gấp đôi các bệnh nhân khác [64]. Nghiên cứu tại Uganda và Zimbabwe của Ssali năm 2004 cũng chỉ ra rằng phụ nữ, BMI thấp, nồng độ hemoglobin khởi đầu thấp là yếu tố nguy cơ cao với thiếu máu [60]. Trong nghiên cứu của Issakidis, BMI thấp thấp cũng là yếu tố nguy cơ cao với thiếu máu [40]. Tác giả Agnes cũng kết luận hemoglobin ban đầu thấp là yếu tố nguy cơ với thiếu máu, tuy nhiên khác với nghiên cứu của chúng tôi, tác giả không thấy sự khác biệt giữa về giới liên quan đến tỷ lệ thiếu máu [24].
92
4.2.2.6. Xử trí thiếu máu
Trong nhóm 24 bệnh nhân thiếu máu mức độ 1,2 có đến 19 bệnh nhân (79,2%) được điều trị bổ sung sắt, vitamin B và acid folic, chỉ có 5 bệnh nhân (20,8%) là không được điều trị bổ sung; trong nhóm 16 bệnh nhân thiếu máu nặng mức độ 3,4 những tỷ lệ này tương ứng là 4 (25,0%) và 12 (75,0%). Việc điều trị bổ sung sắt, vitamin B và acid folic là có ý nghĩa giúp giảm tỷ lệ thiếu máu nặng, với p < 0,05 (bảng 3.31).
Tất cả bệnh nhân có thiếu máu mức độ 3,4 trong nghiên cứu đều được truyền máu và đồng thời phải ngừng AZT (10,46%).
Số bệnh nhân có thiếu máu phải ngừng AZT là 25 (16,34%), trừ 16 bệnh nhân có thiếu máu mức 3,4 ra thì có 9 bệnh nhân chỉ thiếu máu mức 1,2 cũng phải ngừng AZT vì sau thời gian dài (24 – 48 tuần) điều trị bổ xung viên sắt, vitamin B và acid folic mà hemoglobin không tăng được, cộng thêm các triệu chứng khác trầm trọng hơn lên như hồng cầu, tiểu cầu và bạch cầu hạt đều giảm nặng.
Số15 bệnh nhân thiếu máu ở mức độ 1,2 còn lại, sau một thời gian điều trị bổ sung viên sắt, vitamin B và acid folic đã vượt qua và tiếp tục được phác đồ có AZT. Điều này một lần nữa khẳng định vai trò của việc điều trị bổ sung sớm cho bệnh nhân giúp giảm tỷ lệ thiếu máu nặng.
93
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 153 bệnh nhân bắt đầu điều trị HAART với phác đồ có