Qua bảng 3.11 cho thấy phần lớn sản phụ cú HC nằm ở ngƣỡng bỡnh thƣờng HC ≥ 3,5 x 1012/l chiếm 81,6%, cú 16 thai phụ thiếu mỏu nhẹ chiếm 18,4%.
Nồng độ HC trung bỡnh là 4,17± 0,26 (1012) ở nhúm HBsAg (+) và 4,02± 0,27 x1012 tb/l ở nhúm HBeAg(+). Sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ ( p> 0,05).
Qua bảng 3.12 cho thấy nồng độ trung bỡnh Hb nhúm sản phụ nhiễm HBeAg (+) cao hơn nhúm HBsAg (+). Cú 18,4% thai phụ Hb < 10,9 (g/dl) ở nhúm HBsAg (+) và 12,5% nhúm HBeAg (+) . Sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ (p> 0,05).
Prothrombin và sinh sợi huyết, là hai yếu tố đụng mỏu cực kỳ quan trọng do gan sản xuất ra. Trong VGVR B khi chức năng gan suy giảm thỡ hai yếu tố đụng mỏu này cũng giảm. Do vậy qua bảng 3.14 và 3.15 cho thấy thời gian mỏu đụng TB của thai phụ 7,60 ± 0,49 giờ ở nhúm HBsAg (+) và tƣơng tự ở nhúm HBeAg (+) thời gian mỏu đụng TB là 7,87 ± 0,35 giờ
- SGOT (cũn gọi là SAT) và SGPT (cũn gọi là ALT) là cỏc men cú vai trũ chuyển đổi cỏc nhúm amin của cỏc acid amin trong quỏ trỡnh chuyển hoỏ protid trong cơ thể. SGPT cú chủ yếu ở trong bào tƣơng của tế bào gan, cũn SGOT cú ở nhiều nguồn: trong bào tƣơng và trong ty lạp thể của tế bào gan; trong cỏc cơ quan khỏc nhƣ tim, cơ, xƣơng, phổi… Khi tế bào gan bị tổn thƣơng, cỏc men này sẽ đƣợc giải phúng vào mỏu [25], [77].
Qua bảng (3.15 và3.16) cho thấy men SGOT ở sản phụ nhiễm HBeAg(+) là 29,75 ± 3,62 IU/l cao hơn nhúm HBsAg(+) 22,87 ± 4,23 IU/l. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ p < 0,05. Men SGPT ở thai phụ nhiễm HBsAg 26,17 ± 5,36 (IU/l) thấp hơn nhúm HBeAg 32,05 ± 3,10 (IU/l). Tuy nhiờn, nồng độ TB của men SGOT và SGPT dƣới mức bỡnh thƣờng. Theo y văn, thai phụ đƣợc làm nhiều xột nghiệm khỏc nhau để đỏnh giỏ sức khoẻ của cả mẹ và con. HBsAg là xột nghiệm để xem ngƣời mẹ cú mang mầm bệnh về gan siờu vi B hay khụng. Nếu HBsAg (+) ngƣời mẹ sẽ đƣợc làm thờm xột nghiệm HBeAg và men gan SGOT, SGPT. Nếu men gan cao chứng tỏ viờm gan đang tiến triển và thai phụ cú chế độ nghỉ ngơi, ăn uống riờng. Nếu men gan trong giới hạn bỡnh thƣờng thỡ ngƣời mẹ mang mầm bệnh về gan B và nguy cơ lõy truyền bệnh về gan này cho bộ sau sinh tuỳ vào HBeAg dƣơng tớnh hay õm tớnh.
Kờt quả chỳng tụi phự hợp với Phan Hựng Việt, Ngụ Minh Xuõn (2006) nghiờn cứu trờn 48 thai phụ cú HBsAg (+) tại Bệnh viện Trà Vinh cho thấy tỷ lệ men gan SGOT và SGPT bỡnh thƣờng chiếm 95,8%
Trong số những ngƣời mang mầm bệnh cú nồng độ ALT tăng cao, mức độ thanh thải HBeAg trung bỡnh khoảng 8% đến 12%/ năm nhƣng thấp hơn nhiều ở những ngƣời mang mầm bệnh mà đang trong giai đoạn ―dung nạp miễn
dịch” và những ngƣời bệnh tổn thƣơng miễn dịch. Sự thanh thải HBeAg cú thể
cú thể xảy ra sau khi bệnh gan tiến triển xấu, đƣợc biểu hiện bằng sự tăng nồng độ ALT ở ngƣời già, ALT cao, kiểu gen HBV (nhƣ loại C) cú liờn quan với tốc độ thanh thải HBeAg cao hơn.
4.3. ĐIỀU TRỊ DỰ PHềNG Ở SẢN PHỤ NHIỄM VRVGB 4.3.1. Yếu tố nguy cơ và dự phũng băng huyết sau sinh của mẹ 4.3.1. Yếu tố nguy cơ và dự phũng băng huyết sau sinh của mẹ
Theo y văn gan tổng hợp cỏc yếu tố đụng mỏu nhƣ sinh sợi huyết (yếu tố I) và prothrombin (yếu tố II). Chảy mỏu là biểu hiện của sự suy giảm chức năng đụng mỏu của gan. Do đú, chảy mỏu liờn quan chặt chẽ với sự giảm sinh sợi huyết và tỷ lệ prothrombin cũng nhƣ hỡnh thỏi của gan và cú thể làm tăng tỷ lệ tử vong. Trong cỏc trƣờng hợp sản phụ bị suy gan nặng, ngoài xuất huyết dƣới da và chảy mỏu tiờu húa, sản phụ cũn bị chảy mỏu cỏc phủ tạng khỏc nhƣ chảy mỏu đƣờng tiết niệu biểu hiện bằng việc cỏc sản phụ bị đỏi ra mỏu và chảy mỏu nóo. Đặc biệt đối với biến chứng chảy mỏu sau đẻ do rối loạn cỏc yếu tố đụng mỏu trong cỏc trƣờng hợp VGVR B thể tối cấp, tử vong tới 70- 90% [2], [9], [15]. Thực tế cho thấy cỏc sản phụ VGVR B thụng thƣờng chuyển dạ đẻ thỡ cuộc đẻ cú thể diễn ra bỡnh thƣờng. Trong cỏc trƣờng hợp VGVR B nặng, chức năng gan bị suy cấp làm giảm tổng hợp cỏc yếu tố đụng mỏu (prothrombin, sinh sợi huyết) dẫn đến biến chứng chảy mỏu, đặc biệt là chảy mỏu sau đẻ làm tăng nguy cơ tử vong.
Băng huyết sau sinh (BHSS) là một trong 5 tai biến sản khoa là nguyờn nhõn của 25% cỏc trƣờng hợp tử vong mẹ. Khoảng 60% cỏc trƣờng hợp tử vong mẹ trong thai kỳ xóy ra ở thời kỳ hậu sản và gần một nửa trong đú xảy ra trong 24 giờ đầu sau sinh liờn quan đến giai đoạn 3 chuyển dạ (thời kỳ bong,
sổ rau) và BHSS. Mặc dự BHSS là một biến chứng cú thể xảy ra cú tớnh bất ngờ, đột ngột xảy ra ngay sau khi sổ thai, trong thời kỳ bong và sổ rau hoặc cả trong thời kỳ hậu sản, tuy nhiờn cỏc biện phỏp dự phũng BHSS luụn tỏ ra hiệu quả. Một xu hƣờng mới tớch cực để hạn chế tỡnh trạng mất mỏu sau đẻ là xử trớ tốt, xử trớ ngay giai đoạn bong và sổ nhau, cũn gọi là xử trớ tớch cực giai đoạn 3 của chuyển dạ [17], [32].
Cỏc thai phụ là đối tƣợng nghiờn cứu của chỳng tụi cú nhiễm HBsAg đƣợc điều trị dự phũng chảy mỏu sau sinh, xử trớ tớch cực giai đoạn 3 chuyển dạ bằng Oxytocin 10 đơn vị tiờm bắp và liờn tục theo dừi tỡnh trạng chảy mỏu sau sinh. Từ trƣớc đến nay Oxytocin là lựa chọn hàng đầu vỡ cú tỏc dụng nhanh, hiệu quả và giỏ thành hợp lý. Do đú, kết quả bảng 3.18, và 3.19 phõn tớch về nguy cơ thai phụ chảy mỏu sau sinh nhiễm kết quả cho thấy khụng cú trƣờng hợp thai phụ nào chảy mỏu sau sinh (0,0%), điều này cú thể lý giải rằng phải chăng trong qua trỡnh phũng và chữa băng huyết sau đẻ, một số lớn bà mẹ đó đƣợc cỏc cỏc bỏc sỹ chuyờn khoa phụ sản xử trớ tớch cực giai đoạn III chuyển dạ bằng Oxytocin chiếm 100,0% (54/54).
Kết quả nhiờn cứu Nguyễn Dƣ Dậu (2006) tỷ lệ thai phụ chảy mỏu sau đẻ chiếm 31,6%. Nguyễn Văn Hiền (2011) nghiờn cứu trờn 152 thai phụ VRVGB cho thấy tỷ lệ chảy mỏu sau đẻ 11,2%. Sự khỏc biệt này cú thể giải thớch rằng với thời gian sau 5 năm (từ 2006-2011), kết quả tỷ lệ chảy mỏu sau sinh của Nguyễn Văn Hiền là thấp hơn so với nghiờn cứu của Nguyễn Dƣ Dậu vỡ nghiờn cứu của tỏc giả Hiền đƣợc tiến hành sau. Cỏc sản phụ này đó đƣợc xử trớ tớch cực nhƣ kiểm soỏt tử cung và dựng cỏc thuốc tăng co tử cung cũng nhƣ tiờm cỏc thuốc làm tăng yếu tố đụng mỏu và truyền mỏu toàn phần trƣớc và sau đẻ (khụng sử dụng oxytocin) [7], [16]. Kết quả của chỳng tụi thấp hơn 2 tỏc giả trờn vỡ đƣợc cỏc y bỏc sĩ điều trị cho phộp sử dụng oxytocin. Điều này cú thể khẳng định rằng sự phối hợp ngày càng chặt chẽ giữa thầy thuốc sản
khoa và thầy thuốc truyền nhiễm, trong việc xử trớ viờm gan virus B ở phụ nữ mang thai.
4.3.2. Phƣơng phỏp sinh ở mẹ và biến chứng ở con cú mẹ nhiễm HBsAg
Qua bảng 3.20 cho thấy đa số cỏc thai phụ đều ỏp dụng phƣơng phỏp đẻ thƣờng chiếm tỷ lệ 62,7%. Mổ lấy thai chiếm 25,29%; thai lƣu (10,34%) và thai ngoài tử cung (2,30%). Số con sống chiếm (71,43%) theo phƣơng phỏp đẻ thƣờng (trong đú cú 1 trƣờng hợp sinh đụi), số con sống theo mổ lấy thai chiếm 28,57%.
Kết quả Phan Hựng Việt (2006) nghiờn cứu 48 thai phụ cú HBsAg (+), tỷ lệ sinh thƣờng chiếm 81,25%, sanh giỏc hỳt (14,58%), mổ chiếm thấp nhất (4,17%) [38]. Đặng Thị Bớch Hà, Trần Thị Bớch Huyền (2010) kết quả nghiờn cứu cho thấy cú 138 trƣờng hợp nghiờn cứu trong đú mổ thƣờng 58,7%, sanh hỳt (5,8%) và mổ lấy thai (35,5%) [14]. Nguyễn Văn Hiền (2011) phần lớn cỏc sản phụ đẻ đƣờng dƣới (67,8%) trong đú đẻ thƣờng 62,5%, foxep 5,3%. Cú 49 trƣờng hợp mổ lấy thai chiếm 32,2%[16]. Trần Thị Lợi, Lờ Hoàng Uyờn (2008), nghiờn cứu trờn 78 sản phụ cú kết quả tƣơng tự: sanh thƣờng (78,21%); sanh giỳp (3,85%) sanh mổ (17,95%) [22]. Điều này cho thấy với tất cả cỏc kết quả của chỳng tụi và cỏc tỏc giả khỏc đều cho rằng phƣơng chõm cố gắng cho đẻ đƣờng dƣới ở cỏc sản phụ bị nhiễm VRVG B là tối ƣu nhất.
Nhƣ vậy hƣớng xử trớ sản khoa những năm gần đõy cú lẽ phự hợp với tỏc giả Ngụ Kim Phụng và cỏc tỏc giả nƣớc ngoài cho rằng: cú thể lõy truyền HBV từ mẹ sang con xảy ra quanh thời điểm sanh do cơn co tử cung giỳp HBV dễ dàng qua những vết rỏch ở gai nhau đi vào tuần hoàn của thai. Chuyển dạ càng dài lõy nhiễm càng cao. Mổ lấy thai là phƣơng phỏp rỳt ngắn chuyển dạ cú thể hạn chế nhiễm HBV nếu mổ lấy thai chủ động. Tuy nhiờn, mổ lấy thai cú nhiều tai biến và biến chứng và cú thể phũng ngừa HBV từ mẹ sang con khụng đƣợc khuyến cỏo [25].
Qua bảng 3.21 cho thấy cú 32,18% biến chứng con cú mẹ nhiễm HBsAg, trong đú sinh non chiếm 5,75%, thai lƣu (10,34%), suy thai (13,79%), thai ngoài tử cung 2,36%.
Kết quả nghiờn cứu của Nguyễn Dƣ Dậu ( 2006), cho thấy tỷ lệ đẻ non khỏ cao chiếm 36,8%; suy thai (9,0%), thai chết (5,3%) [7]. So sỏnh với kết quả trờn, chỳng tụi thấy nghiờn cứu tại cỏc thời điểm và địa điểm khỏc nhau thỡ kết quả sẽ khụng giống nhau. Theo nghiờn cứu Nguyễn Văn Hiền (2011), viờm gan cú nhiều nguy cơ đối với thai trong đú nguy cơ lớn nhất là đẻ non 24,3%, suy thai (21,1%), nhẹ cõn (13,2%), thai chết sau đẻ (0,7%). Tỏc giả này giải thớch cú sự liờn quan giữa suy thai và hội chứng suy thận ở cỏc sản phụ. Do đú, tỷ lệ biến chứng của chỳng tụi thấp hơn cú lẽ cỏc thai phụ khụng cú bệnh lý suy thận ?.
Theo Martill L mẹ bị viờm gan virus vào 3 thỏng cuối thỡ nguy cơ đẻ non tăng lờn, tỷ lệ thai chết cũng tăng [70].
Theo nghiờn cứu của Saleh Gargari S.(2009) [77], tỷ lệ sinh non dƣới 37 tuần (10,9%), tăng huyết ỏp thai kỳ 13,0% và vỡ ối sớm 3,55%, thai lƣu 5,56%, chết vào lỳc sinh (2,89%). Thai phụ mang HBsAg cú nguy cơ cao sinh con nhẹ cõn, sinh non, tăng huyết ỏp thai kỳ, thai lƣu. Điều này cho thấy ngƣời mẹ mang HBsAg cú biến chứng ở mẹ và con cao hơn.
4.3.3. Tiờm Hepabig và vaccin VGB cho trẻ sơ sinh
Từ năm 1981 thuốc chủng ngừa viờm gan B thế hệ thứ 1 bắt đầu đƣợc phộp lƣu hành tại Mỹ, từ đú đến nay đó cú ba thế hệ thuốc chủng ngừa đƣa vào sử dụng tựy theo tớnh chất khỏng nguyờn của HBsAg. Chủng ngừa phổ cập cho trẻ em là chiến lƣợc kiểm soỏt căn bản tỡnh trạng nhiễm HBV trờn toàn thế giới. Năm 1991 cỏc tổ chức cố vấn toàn cầu về chƣơng trỡnh tiờm chủng mở rộng của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đó kờu gọi cỏc nƣớc cú tỷ lệ nhiễm HBV trờn 8% nờn đƣa vắc xin ngừa viờm gan B vào chƣơng trỡnh tiờm chủng cho tất
cả trẻ sơ sinh. Đến năm 1996 đó cú hơn 100 nƣớc đó đƣa chủng ngừa viờm gan B vào chƣơng trỡnh tiờm chủng mở rộng của quốc gia. Từ đú cú nhiều nghiờn cứu chứng minh cú sự giảm tỷ lệ cỏc bộ dƣới 1 tuổi mang HBsAg(+) từ 5,1% xuống cũn 3,1% ở Bắc Kinh; từ 9,3% xuống cũn 0,9% ở Quảng Chõu khi cỏc nơi này đƣa chƣơng trỡnh ngừa viờm gan B vào chƣơng trỡnh tiờm chủng mở rộng cho toàn bộcỏc bộ từ lỳc sơ sinh vào cuối năm 1995. Ở Singapore, sau 8 năm thực hiện đƣa chủng ngừa viờm gan vào chƣơng trỡnh tiờm chủng cho tất cả bộ sơ sinh (1985 →1993) tỷ lệ ngƣời mang HBsAg(+) giảm 5,6% xuống cũn 0,3% [3], 17], [24].Ở Việt Nam chủng ngừa viờm gan B đƣợc đƣa vào chƣơng trỡnh tiờm chủng mở rộng từ năm 1997.
Ở nghiờn cứu chỳng tụi đƣợc thực hiện ở cỏc trẻ sơ sinh đƣợc sinh ra từ cỏc bà mẹ mang virus viờm gan B thỡ đƣợc tiờm phũng Hebapig trong vũng 72 giờ sau sinh và tiờm vacxin viờn gan B đủ 3 mũi. Nếu trẻ HBsAg (+) tƣ vấn mẹ đẻ tiờm Hepabig (HBIG) 100UI tiờm bắp trong vũng 5 ngày sau sinh (tốt hơn là trong 48 giờ).
Những thai phụ mang mầm bệnh viờm gan B khụng tiờm ngừa cho bản thõn và cũng khụng cú chỉ định bỏ thai. Với mẹ chỉ cú HBsAg (+) và HBeAg (-), bộ đƣợc tiờm một liều Hepabig. Với mẹ cú HBsAg (+) bộ đƣợc tiờm Hepabig. Điều này cho thấy cần xột nghiệm cỏc thai phụ cho biết tỷ lệ nhiễm HBsAg, HBeAg chớnh xỏc để tiờm dự phũng Hepabig cho trẻ.
Qua bảng 3.22 cho thấy trong tổng số 77 con của cỏc bà mẹ cú HBsAg thỡ 44,16% con đó đƣợc tiờm chủng Hepabig và cú 72,7% trẻ tiờm đủ 3 mũi vắc xin Viờm gan B.
Tỷ lệ gan nhiễm ở trẻ đƣợc can thiệp bằng tiờm Globubin và Vacxin viờm Gan B trong vũng 24 giờ sau sinh và đƣợc tiờm đủ vacxin viờm gan B đến thời điểm trẻ đƣợc 6 thỏng tuổi. Cú 69 trẻ sơ sinh, con của cỏc bà mẹ cú HBsAg(+) đƣợc can thiệp bằng Globubin miễn dịch khỏng viờm gan B và
vacxin viờm gan B sớm trong vũng 72 giờ đầu sau sinh chiếm tỷ lệ 89,6%. (Bảng 3.23).
Kết quả bảng 3.24. cho thấy cú 56 trẻ đƣợc tiờm đầy đủ 3 mũi vaccin VGB chiếm tỷ lệ 72,7%. Khụng tiờm đủ 3 mũi (27,3%).
Theo nghiờn cứu Chu Thị Thu Hà [11] tỷ lệ này 0,74% (1/135) cũng theo con của cỏc bà mẹ HBsAg (+) khụng đƣợc tiờm phũng Hepabig và vacxin sớm thỡ cú nguy cơ mang HBsAg gấp 74 lần so với trẻ em đƣợc tiờm phũng Hepabig và vacxin sớm sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thụng kờ (p<0,001) nếu chỉ cú tiờm phũng đơn thuần bằng vacxin viờm gan B sớm thỡ nguy cơ lõy nhiễm HBsAg gấp 29,5 lần so với khụng cú can thiệp tiờm đỳng liều Hepabig và vacxin viờm gan B.
Tỷ lệ HBsAg (+) trong cỏc mẫu mỏu sớm con của cỏc bà HBsAg(+) là 42,44% [34] Cao Thị Thanh Thủy, đồng thời tỏc giả cho thấy nguy cơ nhiễm HBV ở nhúm con sinh ra từ bà mẹ cú 2 Marker HBsAg và HBeAg dƣơng tớnh cao gấp 28 lần so với nhúm con sinh ra từ cỏc bà mẹ cú HBsAg (+) và HBeAg(-). Nguy cơ nhiễm HBsAg ở chủ yếu phụ thuộc vào sự cú mặt HBeAg trong cỏc bà mẹ mang HBsAg (+).
Theo Đào Đỡnh Đức, (1997), Dịch tễ học Viờm gan Virut ở Việt Nam, cho thấy tỷ lệ lõy truyền cho trẻ sơ sinh của cỏc bà mẹ mang thai đơn thuần 3,9- 36,2%. Theo dừi 64 cặp mẹ con cho thấy tỷ lệ lõy truyền sang con khi sinh là 87,5% sau 12 thỏng 67,17% [10]. Nghiờn cứu cũng cho thấy khả năng lõy truyền sang HBsAg sang con rất cao khi mẹ mang cả 2 dấu ấn HBsAg và HBeAg. Chớnh vỡ thế chiến thuật dự phũng hiệu quả nhất là tiờm phũng Hepabig và vac xin viờm gan B cho thất cả cỏc trẻ sơ sinh ngay sau khi sinh theo khuyến cỏo của WHO (1987) là hữu hiệu nhất.
Trần Thị Lợi, Lờ Thị Hoàng Uyờn (2008) kết quả chỳng tụi dự cú 24 sản phụ cú HBeAg(+) chiếm 30,8% nhƣng khụng cú trẻ nào bị nhiễm vi rỳt viờm gan
B[23]. Tỉ lệ đỏp ứng miễn dịch của chỳng tụi ở những bà mẹ cú HBeAg(+) là 91,7%.
Theo Wang, Chang tỷ lệ HBsAg (+) vào ngày đầu tiờn sau khi trẻ sinh ra từ mẹ cú HBeAg (+) là 2,4%. Tất cả trẻ này trở nờn ngƣời mang HBsAg (+) trong suốt thời gian theo dừi. Ngoài lõy nhiễm trong bào thai, VRVGB cũn truyền cho con do trẻ hớt phải mỏu hay dịch tiết õm đạo cú virus trong thời kỳ sổ nhau [86]
Theo Tram T. Tran (2009), sàng lọc ngƣời mẹ và miễn dịch dự phũng chủ động, thụ động làm giảm nguy cơ sự lõy truyền dọc (Vertical transmission) virus VGB một cỏch rừ rệt. Nếu khụng cú điều trị dự phũng nhiễm virus mạn tớnh xảy ra đến 90% [84].
Phan Hựng Việt (2006) khảo sỏt thai phụ nhiễm HBV tại bệnh viện Trà Vinh với kờt quả cho thấy: nhiễm HBV bào thai là một trở ngại lớn trong chiến lƣợc phũng chống HBV cho trẻ sơ sinh [38]. Việc lõy nhiễm HBV bào thai cú liờn quan mật thiết với khỏng nguyờn HBeAg mẹ, nếu mẹ cú khỏng nguyờn HBeAg(+) thỡ trẻ cú nguy cơ nhiễm HBV cao cú đến 85,7% trẻ bị nhiễm HBV, nhƣng nếu mẹ cú HBeAg(-) thỡ cú 14,3% trẻ bị nhiễm HBV, mối liờn quan này cú ý nghĩa thống kờ (p< 0,05).
Khi phõn tớch về đặc điểm dịch tễ học ngƣời ta nhận thấy sự lõy truyền này cũn cú yếu tố chủng tộc. Phụ nữ Chõu Á tỷ lệ đồng nhiễm HBsAg (+), HBeAg (+) cũng nhƣ DNA-VRVGB (+) cao hơn phụ nữ Chõu Phi, do đú khả năng truyền cho con cao hơn nhiều ngay trong thời kỳ chu sinh. Ngƣời ta phỏt