2.2.2. Phƣơng phỏp nghiờn cứu
Nghiờn cứu mụ tả cắt ngang đối với mẹ Nghiờn cứu dọc đối với con
2.2.2.1. Địa điểm nghiờn cứu
Tại khoa Phụ sản Bệnh viện Trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế
2.2.2.2. Thời gian nghiờn cứu
Từ thỏng 04/2011 đến 05/2012
2.2.3. Cỏc bƣớc tiến hành
2.2.3.1. Nghiờn cứu về đặc điểm chung
Tất cả cỏc sản phụ đƣợc hỏi theo bộ cõu hỏi soạn sẵn: tuổi, nghề nghiệp, địa dƣ, trỡnh độ văn húa, triệu chứng lõm sàng, triệu chứng cận lõm sàng.
2.2.3.2 Thăm khỏm lõm sàng
- Thăm khỏm lõm sàng tổng quỏt
+ Khỏm cơ quan: gan, da, niờm mạc, khớp, hồng ban, thiếu mỏu, triệu chứng: chỏn ăn, buồn nụn, mệt mỏi, ngứa, phỏt ban….
- Khỏm sản khoa:
+ Bề cao tử cung, vũng bụng, tim thai, ngụi thế + Tuổi thai theo kinh cuối cựng và theo siờu õm
2.2.3.3. Xột nghiệm cận lõm sàng
- HBsAg, HBeAg, HC, Hct - SGOT, SGPT
2.2.3.4. Cỏch thức tiến hành
Đối với mẹ
- Xột nghiệm HBsAg cho tất cả cỏc sản phụ đến sinh.
+ Nếu trƣờng hợp HBsAg (+) tiến hành xột nghiệm SGOT, SGPT, Cụng thức mỏu, HBeAg cho mẹ.
Tất cả cỏc trƣờng hợp sản phụ HbsAg (+) điều trị dự phũng chảy mỏu sau sinh, xử trớ tớch cực giai đoạn 3 chuyển dạ.
+ Oxytocin 10 đơn vị tiờm bắp.
+ Theo dừi tỡnh trạng chảy mỏu sau sinh.
Đối với con:
Cỏc trẻ sơ sinh đƣợc sinh ra từ cỏc bà mẹ mang virus viờm gan B thỡ đƣợc tiờm phũng Hebapig trong vũng 72 giờ sau sinh và tiờm vacxin viờn gan B đủ 3 mũi.
+ Nếu trẻ HBsAg (+) tƣ vấn mẹ đẻ tiờm Hepabig (HBIG) 100UI tiờm bắp trong vũng 5 ngày sau sinh (tốt hơn là trong 48 giờ)
+ Tƣ vấn cho cỏc bà mẹ tất cả cỏc trẻ sơ sinh tiờm vaccin dự phũng viờm gan B tại Bệnh viện và trạm y tế cơ sở theo chƣơng trỡnh tiờm chủng mở rộng quốc gia.
2.3. DỤNG CỤ VÀ PHƢƠNG TIỆN NGHIấN CỨU2.3.1. Đối với mẹ: 2.3.1. Đối với mẹ:
- Thƣớc dõy. - Doppler tim thai.
- Cỏc phƣơng tiện đỡ đẻ. - Mỏy xột nghiệm sinh húa. - Mỏy xột nghiệm huyết học. - Mỏy xột nghiệm nƣớc tiểu. - Thuốc Oxytocin.
- Dụng cụ khỏm thai
- Dụng cụ lấy mỏu xột nghiệm: + Ống nghiệm thủy tinh + Bơm tiờm 5ml
+ Bụng khụ tẩm cồn
2.3.2. Đối với con:
* Cỏc phƣơng tiện xột nghiệm HBsAg cho con. - Bơm kim tiờm.
- Bụng, cồn vụ khuẩn.
* Cỏc phƣơng tiện tiờm vac xin viờm gan B và Hepabig cho trẻ. - Vac xin viờm gan B: 0,5 ml x 1 ống.
- Chƣơng trỡnh tiờm chủng mở rộng của mục tiờu quốc gia: + Vac xin: Viờm gan B: ống 1 ml.
- Chƣơng trỡnh tiờm chủng ngoài mục tiờu quốc gia:
+ Hepabig: ống 100 UI: Sản xuất tại Hàn Quốc, đƣợc Bộ Y tế cho nhập và sử dụng.
* Phƣơng tiện theo dừi:
- Sổ tiểm chủng tại trạm Y tế.
+ Họ và tờn trẻ.
+ Ngày thỏng năm sinh. + Cõn nặng.
+ Họ và tờn mẹ.
+ Địa chỉ hiện tại ( thụn, xó).
+ Lịch tiờm chủng thƣờng xuyờn của trẻ.
+ Phiếu tiờm chủng cú ký xỏc nhận của trƣởng trạm Y tế xó/phƣờng, thị trấn.
- Giấy cam kết: Họ và tờn mẹ, nội dung tƣ vấn về tiờm chủng, cam kết của mẹ).
2.3.3.Phƣơng phỏp tiến hành * Bƣớc 1:
- Con của cỏc bà mẹ sinh ra sống của cỏc bà mẹ xột nghiệm cú HbsAg (+). - Tiến hành tƣ vấn cho cỏc bà mẹ về lợi ớch tiờm phũng vac xin viờm gan B và tiờm Hepabig.
- Mẹ đồng ý ký vào giấy cam kết đƣợc lƣu vào hồ sơ, bệnh ỏn.
- Kỹ thuật và liều lƣợng tiờm: Tiờm dƣới da: 0,5ml vac xin viờm gan B vào mặt trƣớc cơ đựi trỏi của trẻ.
- Theo dừi trẻ sau khi tiờm 1 giờ.
- Cấp phiếu theo dừi tiờm chủng, ghi đầy đủ cỏc thụng tin: tờn vac xin đó tiờm, liều lƣợng, thời gian tiờm.
* Bƣớc 2:
Sau khi mẹ xuất viện:
- Mẹ đến cơ sở trạm Y tế xó/phƣờng, thị trấn đăng ký tiờm chủng thƣờng xuyờn tại trạm Y tế xó/phƣờng, thị trấn nơi ở.
- Trẻ đƣợc tiờm vac xin mũi 2 và mũi 3 theo quy định chƣơng trỡnh tiờm chủng quốc gia vào thỏng thứ 2 và thỏng thứ 4 và đƣợc theo dừi vào phiếu tiờm chủng.
* Bƣớc 3:
- Khi trẻ đƣợc 7 thỏng tuổi, trẻ đƣợc gửi giấy mời đến tại khoa phụ sản bệnh viện trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế:
- Thăm khỏm tổng quỏt. - Tiến hành tƣ vấn.
- Giải thớch cho bà mẹ đồng ý tiến hành xột nghiệm HbsAg tại phũng xột nghiệm miễn dịch trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế.
- Thụng bỏo và gửi kết quả xột nghiệm của trẻ cho bố mẹ trẻ biết.
2.3.4. Biến số nghiờn cứu:
- Đặc điểm sản phụ.
Tuổi của sản phụ. Tuổi thai, Tiền sử sản khoa.
- Triệu chứng lõm sàng, cận lõm sàng và cỏc biến chứng.
Cỏc triệu chứng cơ năng: + Mệt mỏi + Chỏn ăn. Cỏc triệu chứng thực thể: + Vàng da. + Sốt + Vàng mắt. + Xuất huyết.
Cỏc triệu chứng tại gan và lỏch: + Gan bỡnh thƣờng.
Cỏc xột nghiệm: + Men gan. + Chảy mỏu. Cỏc biến chứng mẹ: + Chảy mỏu. + Tăng HA + Oxytocin Phƣơng phỏp sanh + Sanh thƣờng + Mổ lấy thai
+ Thai ngoài tử cung + Thai lƣu
Cỏc biến chứng con: + Sinh non. + Suy thai. + Thai lƣu
+ Thai ngoài tử cung
Tiờm Hepabig và Vaccin VGVRB cho con + Tiờm 1 mủi Hepabig trong vũng 72 giờ
+ Tiờm 1 mủi Vaccin VGB trong vũng 24 giờ đầu + Tiờm con 3 mủi Vaccin VGB
+ Tiờm phối hợp Hepabig + 3 mủi Vaccin VGB
Xột nghiệm HBsAg con cú dự phũng Hepabig và vacxin B
2.3.5. Kỹ thuật xột nghiệm
- Cụng thức mỏu, Hct, Hb: Thực hiện tại khoa huyết học Bệnh viện trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế bằng mỏy phõn tớch tự động.
- Xột nghiệm chức năng gan: tiếp tục lấy mẫu huyết thanh sản phụ cú HBsAg(+) để định lƣợng men gan SGOT, SGPT tại khoa Sinh húa Bệnh viện trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế.
-Xỏc định hoạt tớnh của SGOT trong huyết thanh. - Xỏc định hoạt tớnh của SGPT trong huyết thanh.
2.3.5.1. Xột nghiệm HBsAg
-Tiến hành lấy 3ml mỏu cho vào ống nghiệm, (đối với mẹ), trẻ lấy 1ml mỏu để đụng rồi tỏch huyết thanh ngay, đƣợc bảo đảm trong dõy chuyền lạnh, sau đú lấy huyết thanh để làm xột nghiệm tại Khoa miễn dịch bệnh viện Trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế bằng phƣơng phỏp ELISA dựa trờn thử nghiệm Hepanostika HBsAg Uni-Form II của hóng Organon teknika sản xuất.
- Hepanostika HBsAg Uni-Form II là một test ELISA, cơ bản dựa trờn nguyờn lý ―bỏnh mỳ kẹp chả‖ (sandwich) một giai đoạn. khỏng thể đối với HBsAg (anti-HBs) đƣợc ghộp với horsesadish perosidase (HPR) giữ vai trũ nhƣ là một chất kết hợp với tetramethylbenzidine (TMB) và peroxidase nhƣ một chất đệm. Khi hoàn thành thử nghiệm, một màu sắc xuất hiện, gợi ý sự hiện diện của HBsAg, nếu khụng cú màu gỡ hoặc màu nhạt nghĩa là khụng cú sự hiện diện của HBsAg.
- Một cỏch cụ thể, cỏc giếng microelisa đƣợc phủ bởi anti-HBs đƣợc đỏnh dấu bằng HRP.
- Mẫu nghiệm hoặc mẫu chứng thớch hợp chứa HBsAg đƣợc ủ 60 phỳt ở 37°C trong cỏc giếng microelisa. Cỏc hạt liờn kết này tan ra trong mẫu nghiệm và phức hợp khỏng thể (bao gồm khỏng thể / HBsAg / enzyme) đƣợc hỡnh thành. Sau đú đem rửa và ủ với cơ chất TMB ở 18-25°C trong 30 phỳt, cho acide sulfuric vào, phản ứng dừng lại và màu vàng xuất hiện.
+ Nếu khụng cú HBsAg, sẽ khụng cú màu gỡ, hoặc sẽ cú màu vàng rất nhạt. Hàm lƣợng HBsAg trong mẫu tỷ lệ với độ đậm màu xuất hiện.
2.3.5.2. Xột nghiệm HBeAg
- Nguyờn tắc: Dựa trờn kỹ thuật ELISA ―Sandwich‖, cỏc giếng nƣớc đƣợc phủ bởi anti HBe. Khi tiờm huyết thanh thử vào hay cỏc chứng chứa HBeAg sẽ tạo thành phức hợp miễn dịch. Sau khi ủ, mẫu huyết thanh thừa sẽ đƣợc loại bỏ và cỏc giếng đƣợc rửa sạch bằng đệm. Tiếp tục thờm cộng hợp anti HBe gắn peroxidase. Cỏc KT của cộng hợp sẽ gắn vào phức hợp núi trờn (nếu cú). Sau khi rửa sạch và ủ với tetramethylbenzidine, phản ứng hiện màu vàng khi dựng H2SO4 để hóm phản ứng. Nồng độ của chất màu tƣơng ứng với nồng độ của HBe trong huyết thanh. Sự vắng mặt của HBeAg trong huyết thanh biểu hiện bằng sự khụng bắt màu hoặc là rất yếu.
- Tiến hành:
* Gắn cỏc giếng vào khay (stripholder), tốt nhất là sắp xếp đủ thành cỏc strip (8 giếng).
* Nhỏ 100μl mẫu huyết thanh thử và chứng vào cỏc giếng (nhỏ mẫu trƣớc và chứng sau). * Ủ ở 120°C trong 120 phỳt. * Rửa sạch cỏc giếng 4 lần. * Nhỏ 100μl cộng hợp vào cỏc giếng. * Ủ ở 37°C trong 60 phỳt. * Làm ngƣng phản ứng bằng H2SO4 1mol/l.
- Đọc kết quả: Đọc với mỏy đọc ELISA ở bƣớc súng 450nm. Sự dụng mỏy Elecys 2010
Kỹ thuật điện húa phỏt quang theo nguyờn tắc của phản ứng Sandwich + Giỏ trị õm tớnh < 1 à/ml
Độ nhạy: phỏt hiện đƣợc ở nồng độ <0,04 à/ml
2.3.5.3. Xỏc định hoạt tớnh của SGOT trong huyết thanh
+ Nguyờn lý:
L.Aspartate + α Cetoglutarate AST Glutamate + Oxaloacetate Oxaloacetate + NADH + H+ MDH Malate + NAD+
+ Húa chất: (hóng Spinreact) Tõy Ban Nha
Thuốc thử R1 + TRIS PH: 7,8 80mmol/l + LDH (Lactate dehydrogemase)800 v/l
+ MDH (Malate dehydrogemase)600 v/l + L-Aspartate 200mmol/l
Thuốc thử R2 + α Cetoglutarate 12mmol/l + NADH 0,18mmol/l
+ Tiến hành:
- Trộn húa chất theo tỷ lệ 4R1 + 1R2
- Cứ 1ml hỗn hợp thuốc thử trộn với 100àl huyết thanh bệnh nhõn (0,1 ml) ủ trong 1 phỳt. Đọc kết quả.
2.3.5.4. Xỏc định hoạt tớnh của SGPT trong huyết thanh
+ Nguyờn tắc:
L.Alanine + α Cetoglutarate ALT Glutamate + Pyruvate Pyruvate + NADH + H+ MDH Lactat + NAD+
+ Húa chất: (hóng Spinreact) Tõy Ban Nha
Thuốc thử R1 + TRIS PH: 7,8 100mmol/l + LDH (Lactate dehydrogemase)1200 v/l + L-Aspartate 500mmol/l
Thuốc thử R2 + α Cetoglutarate 15mmol/l + NADH 0,18mmol/l
+ Tiến hành:
- Trộn húa chất theo tỷ lệ 4R1 + 1R2
- Cứ 1ml hỗn hợp thuốc thử trộn với 100àl huyết thanh bệnh nhõn (0,1 ml) ủ trong 1 phỳt. Đọc kết quả.
2.4. XỬ Lí SỐ LIỆU
- Số liệu đƣợc xử lý trờn mỏy vi tớnh Sử dụng phần mềm EXCEL, EPI INFO 2000, phần mềm thống kờ SPSS. Kiểm định theo phƣơng phỏp thống kờ y học thụng qua việc xử lý bằng T-test, test khi bỡnh phƣơng, tớnh tỷ lệ phần trăm. - éỏnh giỏ: + p > 0,05: Sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ. + p < 0,05: Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ. + p < 0,01: Sự khỏc biệt rất cú ý nghĩa thống kờ. - Cụng thức tớnh ) )( )( )( ( ) ( 2 2 d b c a d c b a bc ad n - Tớnh trung bỡnh cộng: X = 1 1 n i xi n - Độ lệch chuẩn: 1 1 2 n x x SD n i i
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIấN CỨU 3.1.1. Đặc điểm của thai phụ 3.1.1. Đặc điểm của thai phụ
Bảng 3.1. Phõn bố theo tuổi của phụ nữ mang thai
Nhúm tuổi n Tỷ lệ %
20-30 60 69,0
31-40 27 31,0
Tổng 87 100,0
Tuổi trung bỡnh ± SD = 29,07 ± 4,63 tuổi, TMAX = 40; TMIN = 20
Biểu đồ 3.1. Phõn bố theo tuổi của phụ nữ mang thai
Phụ nữ mang thai nhúm 20-30 chiếm tỷ lệ cao nhất 69,0%. Gấp 2 lần nhúm 31-40 tuổi (31,0%). Tuổi trung bỡnh là 29,07 ± 4,63 tuổi, tuổi phụ nữ lớn nhất là 40 và thấp nhất 20 tuổi
Bảng 3.2. Phõn bố theo nghề nghiệp Nghề nghiệp n Tỷ lệ % p CNVC 15 17,2 p > 0,05 Lao động chõn tay 21 24,1 Nụng ngƣ nghiệp 10 11,5 Buụn bỏn 24 27,7 Nội trợ 17 19,5 Tổng 87 100
Biểu đồ 3.2. Phõn bố theo nghề nghiệp
Thai phụ là nụng ngƣ nghiệp là thấp nhất (11,5%), buụn bỏn chiếm tỷ lệ khỏ cao (27,7%), lao động chõn tay (24,1%), CNVC (17,2%), nội trợ (19,5%), và thấp nhất nụng ngƣ nghiệp (11,5%),
Bảng 3.3.Phõn bố theo trỡnh độ học vấn TĐHV n Tỷ lệ % ≤ Tiểu học 4 4,6 THCS 43 49,4 ≥ THPT 40 46,0 Tổng 87 100,0 Biểu đồ 3.3.Phõn bố theo trỡnh độ học vấn Đa số cỏc sản phụ cú trỡnh độ học vấn THCS (49,4%) và THPT (46,0%), chỉ cú 4,6% là tiểu học.
Bảng 3.4.Tiểu sử nội, ngoại khoa
N=87
Tiền sử nội, ngoại khoa N
(n=87)
% Tuyền mỏu hoặc sản
phẩm mỏu 0 0,0 Tiền sử chủng ngừa viờm gan B 0 0,0 Bệnh nhõn cú biết viờm gan B Cú n=10 21,3 Khụng=77 78,7 Tiền sử phẩu thuật,
tiờm chớch
30
Bảng 3.5. Số con hiện cú trước sinh
Số con hiện cú trƣớc sinh n Tỷ lệ %
Chƣa cú 36 41,4
1 con 22 25,3
2 con 26 29,9
≥ 3 con 3 3,4
Tổng 87 100,0
Cú 41,4% sản phụ chƣa cú con trƣớc sinh, tỷ lệ thai phụ cú 2 con chiếm tỷ lệ cao nhất 29,9%.
3.1.2. Đặc điểm của con Bảng 3.6. Giới của trẻ Giới n Tỷ lệ % p Nam 46 59,74 p< 0,05 Nữ 31 40,26 Tổng 77 100,00
Biểu đồ 3.5. Giới của trẻ
Trong 77 bà mẹ sinh con cú 46 trẻ nam chiếm 59,74% và nữ chiếm 40,26%.
Bảng 3.7. Cõn nặng của trẻ sơ sinh Cõn nặng (gram) n Tỷ lệ % < 2500 7 9,1 2500- < 3000 21 27,3 3000- < 3500 37 48,1 ≥ 3500 12 15,5 Tổng 77 100,0 Cõng nặng (P) TB ± SD 3.098 ± 371 PMAX= 3900, PMIN = 2000
Biểu đồ 3.6.Cõn nặng của trẻ sơ sinh
Hiện nay, cú 77 phụ nữ sinh con chiếm 88,51%(77/87), trong đú trẻ cõn nặng 3000-<3500 chiếm tỷ lệ cao nhất (48,05%).
3.1.3. Thai phụ nhiễm HBeAg
Bảng 3.8. Tỷ lệ thai phụ nhiễm HBeAg
HBeAg n =40 %
Âm tớnh 32 80,0
Dƣơng tớnh 8 20,0
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ thai phụ nhiễm HBeAg
Trong 87 sản phụ HBsAg (+) cú 40 trƣờng hợp đƣợc làm HBeAg, kết quả cú 8 sản phụ cú HBeAg (+) chiếm 20%.
Bảng 3.9. Tỷ lệ HBeAg dƣơng tớnh theo nhúm tuổi .
HBsAg (+) (n=87) HBeAg (+) (n=40) Tuổi n % n % 20-30 60 69 3 7,50 31-40 27 31 5 12,50 Tổng cộng 87 100 8 20,00
Tỷ lệ nhúm thai phụ 31-40 tuổi cú HBeAg (+) chiếm 12,5%, cao hơn nhúm 20-30 tuổi (7,5%).
3.2. ĐẶC ĐIỂM TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 3.2.1. Triệu chứng lõm sàng của sản phụ mang thai nhiễm VRVG B 3.2.1. Triệu chứng lõm sàng của sản phụ mang thai nhiễm VRVG B Bảng 3.10.Triệu chứng lõm sàng của sản phụ cú HBsAg+, HBeAg+
Triệu chứng lõm sàng HBsAg (+) (n=87) HBeAg (+) (n=8) n % n % Chỏn ăn 0 0,0 0 0,0 Mệt mỏi 0 0,0 0 0,0 Đau khớp 0 0,0 0 0,0 Sốt 1 1,15 0 0,0 Vàng da,vàng mắt 0 0,0 0 0,0 Gan lớn 0 0,0 0 0,0 Phự 1 1,15 1 12,50 Bụng sỏn 0 0,0 0 0,0
Triệu chứng sốt ở cỏc thai phụ cú HBsAg (+) chiếm 1,15%. Phự (1,15%). Nhúm thai phụ cú HBeAg (+) tỷ lệ phự chiếm 12,5%.
3.2.3. Triệu chứng cận lõm sàng ở phụ nữ mang thai nhiễm VRVGB Bảng 3.11. Chỉ số hồng cầu theo sản phụ nhiễm HBsAg+,HBeAg+ Bảng 3.11. Chỉ số hồng cầu theo sản phụ nhiễm HBsAg+,HBeAg+
Xột nghiệm HC (1012/l) HBsAg (+) HBeAg (+) n % n % < 3,5 16 18,4 3 37,5 ≥ 3,5 71 81,6 5 62,5 Tổng 87 100 8 100 HC trung bỡnh 4,17± 0,26 (1012 ) 4,02± 0,27 (1012 ) p p > 0,05
Cú 16 bà mẹ cú HC < 3,5 (1012
/l) chiếm 18,4% ở nhúm HBsAg (+) và 37,5% ở nhúm HBeAg (+). Hồng cầu TB nhúm thai phụ HBeAg (+) thấp hơn nhúm HBsAg (+). ( p > 0,05)
Bảng 3.12. Chỉ số Hb theo sản phụ nhiễm HBsAg+,HBeAg+
Xột nghiệm Hb (g/dl) HBsAg HBeAg n % n % < 6 0 0,0 0 0,0 6,0 – 8,9 0 0,0 0 0,0 9,0 – 10,9 16 18,4 2 12,5 ≥ 11,0 71 81,6 6 87,5 Tổng 87 100 8 100 Hb trung bỡnh 14,02 ± 5,08 (g/dl) 13,74 ± 3,64 (g/dl) P p > 0,05 Cú 18,4% thai phụ Hb < 10,9 (g/dl) ở nhúm HBsAg (+) và 12,5% nhúm HBeAg (+) .