Từ năm 1981 thuốc chủng ngừa viờm gan B thế hệ thứ 1 bắt đầu đƣợc phộp lƣu hành tại Mỹ, từ đú đến nay đó cú ba thế hệ thuốc chủng ngừa đƣa vào sử dụng tựy theo tớnh chất khỏng nguyờn của HBsAg. Chủng ngừa phổ cập cho trẻ em là chiến lƣợc kiểm soỏt căn bản tỡnh trạng nhiễm HBV trờn toàn thế giới. Năm 1991 cỏc tổ chức cố vấn toàn cầu về chƣơng trỡnh tiờm chủng mở rộng của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đó kờu gọi cỏc nƣớc cú tỷ lệ nhiễm HBV trờn 8% nờn đƣa vắc xin ngừa viờm gan B vào chƣơng trỡnh tiờm chủng cho tất
cả trẻ sơ sinh. Đến năm 1996 đó cú hơn 100 nƣớc đó đƣa chủng ngừa viờm gan B vào chƣơng trỡnh tiờm chủng mở rộng của quốc gia. Từ đú cú nhiều nghiờn cứu chứng minh cú sự giảm tỷ lệ cỏc bộ dƣới 1 tuổi mang HBsAg(+) từ 5,1% xuống cũn 3,1% ở Bắc Kinh; từ 9,3% xuống cũn 0,9% ở Quảng Chõu khi cỏc nơi này đƣa chƣơng trỡnh ngừa viờm gan B vào chƣơng trỡnh tiờm chủng mở rộng cho toàn bộcỏc bộ từ lỳc sơ sinh vào cuối năm 1995. Ở Singapore, sau 8 năm thực hiện đƣa chủng ngừa viờm gan vào chƣơng trỡnh tiờm chủng cho tất cả bộ sơ sinh (1985 →1993) tỷ lệ ngƣời mang HBsAg(+) giảm 5,6% xuống cũn 0,3% [3], 17], [24].Ở Việt Nam chủng ngừa viờm gan B đƣợc đƣa vào chƣơng trỡnh tiờm chủng mở rộng từ năm 1997.
Ở nghiờn cứu chỳng tụi đƣợc thực hiện ở cỏc trẻ sơ sinh đƣợc sinh ra từ cỏc bà mẹ mang virus viờm gan B thỡ đƣợc tiờm phũng Hebapig trong vũng 72 giờ sau sinh và tiờm vacxin viờn gan B đủ 3 mũi. Nếu trẻ HBsAg (+) tƣ vấn mẹ đẻ tiờm Hepabig (HBIG) 100UI tiờm bắp trong vũng 5 ngày sau sinh (tốt hơn là trong 48 giờ).
Những thai phụ mang mầm bệnh viờm gan B khụng tiờm ngừa cho bản thõn và cũng khụng cú chỉ định bỏ thai. Với mẹ chỉ cú HBsAg (+) và HBeAg (-), bộ đƣợc tiờm một liều Hepabig. Với mẹ cú HBsAg (+) bộ đƣợc tiờm Hepabig. Điều này cho thấy cần xột nghiệm cỏc thai phụ cho biết tỷ lệ nhiễm HBsAg, HBeAg chớnh xỏc để tiờm dự phũng Hepabig cho trẻ.
Qua bảng 3.22 cho thấy trong tổng số 77 con của cỏc bà mẹ cú HBsAg thỡ 44,16% con đó đƣợc tiờm chủng Hepabig và cú 72,7% trẻ tiờm đủ 3 mũi vắc xin Viờm gan B.
Tỷ lệ gan nhiễm ở trẻ đƣợc can thiệp bằng tiờm Globubin và Vacxin viờm Gan B trong vũng 24 giờ sau sinh và đƣợc tiờm đủ vacxin viờm gan B đến thời điểm trẻ đƣợc 6 thỏng tuổi. Cú 69 trẻ sơ sinh, con của cỏc bà mẹ cú HBsAg(+) đƣợc can thiệp bằng Globubin miễn dịch khỏng viờm gan B và
vacxin viờm gan B sớm trong vũng 72 giờ đầu sau sinh chiếm tỷ lệ 89,6%. (Bảng 3.23).
Kết quả bảng 3.24. cho thấy cú 56 trẻ đƣợc tiờm đầy đủ 3 mũi vaccin VGB chiếm tỷ lệ 72,7%. Khụng tiờm đủ 3 mũi (27,3%).
Theo nghiờn cứu Chu Thị Thu Hà [11] tỷ lệ này 0,74% (1/135) cũng theo con của cỏc bà mẹ HBsAg (+) khụng đƣợc tiờm phũng Hepabig và vacxin sớm thỡ cú nguy cơ mang HBsAg gấp 74 lần so với trẻ em đƣợc tiờm phũng Hepabig và vacxin sớm sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thụng kờ (p<0,001) nếu chỉ cú tiờm phũng đơn thuần bằng vacxin viờm gan B sớm thỡ nguy cơ lõy nhiễm HBsAg gấp 29,5 lần so với khụng cú can thiệp tiờm đỳng liều Hepabig và vacxin viờm gan B.
Tỷ lệ HBsAg (+) trong cỏc mẫu mỏu sớm con của cỏc bà HBsAg(+) là 42,44% [34] Cao Thị Thanh Thủy, đồng thời tỏc giả cho thấy nguy cơ nhiễm HBV ở nhúm con sinh ra từ bà mẹ cú 2 Marker HBsAg và HBeAg dƣơng tớnh cao gấp 28 lần so với nhúm con sinh ra từ cỏc bà mẹ cú HBsAg (+) và HBeAg(-). Nguy cơ nhiễm HBsAg ở chủ yếu phụ thuộc vào sự cú mặt HBeAg trong cỏc bà mẹ mang HBsAg (+).
Theo Đào Đỡnh Đức, (1997), Dịch tễ học Viờm gan Virut ở Việt Nam, cho thấy tỷ lệ lõy truyền cho trẻ sơ sinh của cỏc bà mẹ mang thai đơn thuần 3,9- 36,2%. Theo dừi 64 cặp mẹ con cho thấy tỷ lệ lõy truyền sang con khi sinh là 87,5% sau 12 thỏng 67,17% [10]. Nghiờn cứu cũng cho thấy khả năng lõy truyền sang HBsAg sang con rất cao khi mẹ mang cả 2 dấu ấn HBsAg và HBeAg. Chớnh vỡ thế chiến thuật dự phũng hiệu quả nhất là tiờm phũng Hepabig và vac xin viờm gan B cho thất cả cỏc trẻ sơ sinh ngay sau khi sinh theo khuyến cỏo của WHO (1987) là hữu hiệu nhất.
Trần Thị Lợi, Lờ Thị Hoàng Uyờn (2008) kết quả chỳng tụi dự cú 24 sản phụ cú HBeAg(+) chiếm 30,8% nhƣng khụng cú trẻ nào bị nhiễm vi rỳt viờm gan
B[23]. Tỉ lệ đỏp ứng miễn dịch của chỳng tụi ở những bà mẹ cú HBeAg(+) là 91,7%.
Theo Wang, Chang tỷ lệ HBsAg (+) vào ngày đầu tiờn sau khi trẻ sinh ra từ mẹ cú HBeAg (+) là 2,4%. Tất cả trẻ này trở nờn ngƣời mang HBsAg (+) trong suốt thời gian theo dừi. Ngoài lõy nhiễm trong bào thai, VRVGB cũn truyền cho con do trẻ hớt phải mỏu hay dịch tiết õm đạo cú virus trong thời kỳ sổ nhau [86]
Theo Tram T. Tran (2009), sàng lọc ngƣời mẹ và miễn dịch dự phũng chủ động, thụ động làm giảm nguy cơ sự lõy truyền dọc (Vertical transmission) virus VGB một cỏch rừ rệt. Nếu khụng cú điều trị dự phũng nhiễm virus mạn tớnh xảy ra đến 90% [84].
Phan Hựng Việt (2006) khảo sỏt thai phụ nhiễm HBV tại bệnh viện Trà Vinh với kờt quả cho thấy: nhiễm HBV bào thai là một trở ngại lớn trong chiến lƣợc phũng chống HBV cho trẻ sơ sinh [38]. Việc lõy nhiễm HBV bào thai cú liờn quan mật thiết với khỏng nguyờn HBeAg mẹ, nếu mẹ cú khỏng nguyờn HBeAg(+) thỡ trẻ cú nguy cơ nhiễm HBV cao cú đến 85,7% trẻ bị nhiễm HBV, nhƣng nếu mẹ cú HBeAg(-) thỡ cú 14,3% trẻ bị nhiễm HBV, mối liờn quan này cú ý nghĩa thống kờ (p< 0,05).
Khi phõn tớch về đặc điểm dịch tễ học ngƣời ta nhận thấy sự lõy truyền này cũn cú yếu tố chủng tộc. Phụ nữ Chõu Á tỷ lệ đồng nhiễm HBsAg (+), HBeAg (+) cũng nhƣ DNA-VRVGB (+) cao hơn phụ nữ Chõu Phi, do đú khả năng truyền cho con cao hơn nhiều ngay trong thời kỳ chu sinh. Ngƣời ta phỏt hiện HBsAg (+) ở trẻ sơ sinh trong vũng 3 thỏng tuổi ở mẹ HBsAg (+)/HbeAg (+) trong khi ở trẻ Chõu Phi từ 6 - 12 thỏng tuổi. Sự xuất hiện virus càng sớm thỡ khả năng trẻ mang mạn tớnh VRVGB càng cao nhƣ đó trỡnh bày ở tổng quan tài liệu [9].
Nhƣ vậy, sự lõy nhiễm VRVGB giữa cỏc cặp mẹ con vừa lõy nhiễm theo chiều ngang đồng thời theo chiều dọc do đú khả năng này rất lớn.
Khảo sỏt Joseph Ahn (2010) cho thấy cú 98,7% bà mẹ đƣợc tƣ vấn nờn tiờm vaccin HBV và globulin miễn dịch HBV cho trẻ đƣợc sinh ra bởi cỏc bà mẹ nhiễm HBV[40]
Theo Zang S, cỏc nƣớc Chõu Á cú tỷ lệ lƣu hành HBsAg cao, khoảng 40% ngƣời mang HBV mạn tớnh là do mắc phải trong thời kỳ chu sinh từ mẹ sang con, 20-40% từ thời kỳ trẻ nhũ, 20-40% mắc phải trong thời kỳ sau này [94]. Cú 3 phƣơng thức lõy truyền của HBV từ mẹ sang con: lõy truyền trong tử cung, lõy truyền khi chuyển dạ đẻ và lõy truyền một thời gian ngắn sau đẻ. Ngƣời ta đó chứng minh đƣợc HBV cú thể truyền ở 3 thỏng tuổi của thai kỳ và một thời gian ngắn sau sinh.
Trờn thực tế 10-20% trẻ sinh ra từ những bà mẹ cú HBsAg(+) vẫn trở thành những ngƣời mang virỳt sau sinh mặc dự đó đƣợc tiờm Globulin miễn dịch khỏng viờm gan B (HBIg) và vắcxin viờm gan B. Điều đú chứng tỏ sự truyền virỳt cho thai nhi đó xảy ra từ trong tử cung (in utero). Nguyờn nhõn của sự lõy truyền trong tử cung này cú 3 cơ chế chớnh:
- Do thoỏi húa tổ chức rau thai cuối thai kỳ
- Do chuyển dạ làm tăng ỏp lực trong buồng TC, làm tổn thƣơng vi thể hàng rào mỏu mẹ - rau thai.
- Do truyền HBV từ mẹ sang con theo gradient nồng độ (nồng độ virus mẹ quỏ cao tạo cơ hội cho virus sang mỏu con khi cú bất cứ cơ hội nhỏ nào) đõy là cơ chế quan trọng nhất.
- Cỏc nghiờn cứu chuyờn sõu gần đõy đó xỏc định lý do lõy nhiễm chủ yếu từ mẹ sang con là do tổng lƣợng vi-rỳt trong mỏu mẹ quỏ cao (>107
copies/ml mỏu), vƣợt quỏ khả năng bảo vệ của cỏc biện phỏp phũng ngừa thụng thƣờng. Do tỷ lệ khỏng thuốc cao và xảy ra nhanh chúng khi dựng Lamivudin,
đặc biệt là khi dựng điều trị ở những ngƣời cú lƣợng vi-rỳt mỏu rất cao, nờn hiện nay, cỏc chuyờn gia trong lĩnh vực này khuyờn nờn dựng Tenofovir để điều trị dự phũng cho cỏc bà mẹ mang thai cú tổng lƣợng vi-rỳt mỏu từ ≥107
copies/ml. Tuy nhiờn, vỡ trong giai đoạn mang thai ở phụ nữ cú đặc tớnh dung nạp miễn dịch tự nhiờn nhằm bảo vệ thai nhi vốn đƣợc coi nhƣ một phần vật lạ đối với cơ thể mẹ, nờn ở những thai phụ HBsAg(+) cỏc enzyme gan (ALT) thƣờng khụng tăng dựng cú viờm gan hoạt tớnh, nờn rất khú phõn biệt ai cần điều trị tiếp sau khi sinh và ai cú thể ngừng điều trị vỡ khụng cú viờm gan hoạt động. Vỡ vậy, cần tiếp tục điều trị vỡ khụng cú viờm gan hoạt động. Vỡ vậy, cần tiếp tục điều trị cỏc bà mẹ này thờm 1-3 thỏng sau sinh là thời gian cần thiết để theo dừi và xỏc định tỡnh trạng viờm gan hoạt tớnh.
Mặt khỏc, cỏc nghiờn cứu gần đõy về cỏc giải phỏp xung quanh việc hạn chế lõy truyền HBV sang con từ cỏc thai phụ HBsAg (+) cũng cần đỏnh giỏ sõu thờm về một số vấn đề sau:
- Liệu phỏp phối hợp miễn dịch thụ động - chủ động (tiờm HBIG phối hợp với văc-xin viờm gan B) ở những trƣờng hợp con cỏc thai phụ HBsAg(+)/HbeAg(+) đó chứng tỏ hiệu quả làm giảm rừ rệt tỷ lệ trẻ bị lõy nhiễm HBV, nhƣng chƣa thực sự rừ rệt khi mẹ HBsAG(+)/HbeAg(-), nờn việc chỉ định HBIG cho con cỏc bà mẹ HBsAg(+)/HbeAg(-) hiện nay vẫn cũn là vấn đề bàn cói. Bờn cạnh yếu tố HbeAg, hiệu quả của HBIG ở con ra sao khi nồng độ HBV mỏu mẹ cao trong thời kỳ mang thai nhƣng đƣợc điều trị giảm vi-rỳt mỏu bằng cỏc thuốc khỏng vi-rỳt cuối thai kỳ vẫn chƣa cú cõu trả lời chắc chắn?
Do vậy, qua bảng 3.25 cú 25 trẻ đƣợc tiờm phối hợp Hepabig + 3 mũiVGB chiếm tỷ lệ 32,47%. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Việc nuụi con bằng sữa mẹ cho đến nay vẫn đƣợc khuyến cỏo duy trỡ ở cỏc bà mẹ HBsAg(+), dự cỏc nghiờn cứu trƣớc đõy đó xỏc định là nồng độ
HBV trong sữa mẹ tỷ lệ thuận với nồng độ HBV trong mỏu. Vậy khi nồng độ HBV mỏu mẹ rất cao, liệu bỳ mẹ cú là yếu tố nguy cơ tăng nhiễm HBV ở con hay khụng cho đến nay vẫn chƣa cú cõu trả lời chắc chắn.
- Mổ đẻ cũng đó đƣợc xỏc định là cú vai trũ làm giảm nguy cơ nhiễm HBV ở con cỏc bà mẹ HBsAg(+) so với đẻ đƣờng dƣới. Tuy nhiờn, cỏc hoàn cảnh đặc biệt nhƣ mổ cấp cứ so với mổ phiờn, đẻ đƣờng dƣới nhƣng khú khăn, kộo dài, cần can thiệp sản khoa so với đẻ thƣờng chƣa đƣợc đề cấp đến trong cỏc nghiờn cứu này.
Túm lại, việc dự phũng cho trẻ sơ sinh cú mẹ bị nhiễm Virus VGB bằng cỏch dựng Hepabig kết hợp với vaccin VGB là đều hết sức cần thiết và quan trọng
Qua bảng 3.26 cho thấy sau 6 thỏng tiờm phũng phối hợp Hepabig và Vaccin B, xột nghiệm HBsAg (+) ở trẻ chỉ cũn 1 trƣờng hợp chiếm tỷ lệ 4,0%. Điều này cho thấy hiệu quả việc tiờm chủng vaccin VGB. Tuy nhiờn đõy mới mức đỏnh giỏ về định tớnh khi xột nghiệm HBsAg (+) và HBeAg (+), chỳng ta cần nghiờn cứu sõu thờm về định lƣợng để chẩn đoỏn đƣợc vi rỳt viờm gan B ở mức độ phõn tử (Đú là cỏc xột nghiệm phõn tớch trờn phõn tử di truyền của HBV là DNA). Nhờ ứng dụng cỏc kỹ thuật về phõn tớch DNA của HBV mà chỳng ta cú thể giải quyết đƣợc cỏc hạn chế của cỏc kỹ thuật miễn dịch kinh điển cũng nhƣ phõn tớch DNA vi rỳt giỳp chỳng ta cú những cơ sở đỏnh giỏ tỡnh trạng bệnh, khả năng diễn tiến của bệnh, theo dừi điều trị bệnh và lựa chọn phƣơng thuốc điều trị thớch hợp
Gần đõy, sử dụng cụng nghệ PCR trong xột nghiệm DNA HBV với độ nhạy đƣợc cải thiện (5-10 IU/mL), mở rộng vựng hoạt động (lờn tới 8-9 log10 IU/mL) đó trở thành khả thi. Nồng độ DNA HBV là thành phần chủ yếu đỏnh giỏ bệnh nhõn viờm gan virus B mạn tớnh và biện phỏp điều trị chống virus hiệu quả. Một khú khăn trong việc đỏnh giỏ bằng nồng độ DNA HBV trong huyết
tƣơng là tỡm ra giới hạn cú ý nghĩa đƣợc sử dụng để xỏc định cỏc chỉ định điều trị và sự đỏp ứng. Bởi vỡ DNA HBV tồn tại trong cả huyết thanh của những ngƣời đó khỏi sau khi nhiễm HBV cấp tớnh, nồng độ DNA HBV thấp cú thể khụng liờn quan đến sự tiến triển của bệnh gan và sự sạch vir us là một mục tiờu điều trị khụng thực tế. Một giỏ trị tựy ý 20,000 IU/mL (>105 copies/mL) đƣợc lựa chọn nhƣ là một tiờu chuẩn chẩn đoỏn viờm gan virus B mạn tớnh tại hội nghị NIH 2000 [33]. Tuy nhiờn, viờm gan B mạn, xơ gan đó gặp ở cỏc bệnh nhõn cú nồng độ DNA HBV thấp hơn. Ngoài ra, một số bệnh nhõn viờm gan B mạn tớnh cú nồng độ DNA HBV dao động nhiều từ khụng xỏc định đƣợc cho đến nồng độ>2,000,000 IU/mL. Do đú, kiểm tra nồng độ DNA HBV liờn tục cú vai trũ quan trọng hơn là việc xỏc định một giỏ trị giới hạn cụ thể trong việc tiờn lƣợng và xỏc định sự cần thiết phải điều trị. Hiện nay cho rằng nồng độ DNA HBV thấp (3-5 log10 IU/mL) cú thể liờn quan đến sự tiến triển của bệnh gan và cú thể cần điều trị, đặc biệt ở những bệnh nhõn cú HBeAg õm tớnh hoặc đó xơ gan tiến triển.
Theo nhà cung cấp dịch vụ thuốc Hepabig cũng nhƣ nghiờn cứu về dƣợc lý, cho thấy về tƣơng tỏc thuốc: Khỏng thể trong HBIG cú thể cản trở sự đỏp ứng miễn dịch với vaccin chứa virus sống nhƣ sởi, quai bị & rubella. Do vậy, việc chủng ngừa bằng virus sống chỉ đƣợc thực hiện 3 thỏng sau khi tiờm HBIG. Cần thiết phải tỏi chủng ngừa vaccin ở ngƣời dựng HBIG ngay sau khi tiờm virus sống. Cú thể dựng đồng thời với vaccin ngừa viờm gan siờu vi B nhƣng ở cỏc vị trớ chớch khỏc nhau vỡ thuốc khụng cản trở đỏp ứng miễn dịch. Tỏc dụng ớt gặp, nhẹ & thoỏng qua: đau, sƣng & cứng tại chỗ chớch, thỉnh thoảng: nổi mẩn, sốt. Do đú qua bảng 3.27 cho thấy trong 34 trẻ đƣợc chớch ngừa VGB với Hepabig khụng cú trẻ nào bị tỏc dụng phụ (100%).
KẾT LUẬN
Qua nghiờn cứu 87 phụ nữ vào sinh tại Khoa sản Bệnh viện Trung ƣơng Huế chỳng tụi tỡm hiểu đặc điểm lõm sàng, cận lõm sàng của phụ mang thai nhiễm virus viờm gan B và đỏnh giỏ kết quả điều trị dự phũng ở sản phụ nhiễm VRVGB chỳng tụi cú kết luận nhƣ sau:
1. Đặc điểm chung của thai phụ nhiễm VRVGB và con
- Nhúm tuổi 20-30 chiếm 69,0% - Thai phụ là buụn bỏn chiếm 27,7% - Trỡnh độ văn húa ≥ THCS chiếm 95,4% - Số con ≤ 2 con chiếm 55,2%
- Trẻ nam (59,74%), nữ (40,26%)
- Trẻ cõn nặng 3000- < 3500 chiếm 48,1% - Thai phụ nhiễm HBeAg (+) chiếm 20%
2. Triệu chứng lõm sàng và cận lõm sàng của sản phụ mang thai nhiễm VRVG B
- Triệu chứng sốt nhúm thai phụ HBsAg (+) chiếm 1,15% - Phự chiếm 1,15%
- Triệu chứng phự nhúm thai phụ HBeAg (+) chiếm 12,50%
- Nhúm thai phụ cú HC < 3,5 x1012/l chiếm 18,4% ở nhúm HBsAg (+) và 37,5% ở nhúm HBeAg (+).
- Nhúm thai phụ cú Hb < 10,9 (g/dl) chiếm 18,4% ở nhúm HBsAg (+) và 12,5% nhúm HBeAg (+) .
- Men SGOT ở sản phụ nhiễm HBeAg(+) là 29,75 ± 3,62 IU/l và nhúm HBsAg(+) là 22,87 ± 4,23 IU/l
- Men SGPT ở sản phụ nhiễm HBeAg(+) là 32,05±3,10 IU/l và nhúm HBsAg(+) là 26,17 ± 5,36 IU/l.
3. Điều trị dự phũng ở sản phụ nhiễm VRVGB
- Chảy mỏu sau sinh 0%