Bảng 3.19. Phương phỏp sanh
Phƣơng phỏp sanh n %
Sanh thƣờng 54 62,07
Mổ lấy thai 22 25,29
Thai ngoài tử cung 2 2,30
Thai lƣu 9 10,34
Tổng 87 100,00
Biểu đồ 3.8. Phương phỏp sanh
Sanh thƣờng chiếm tỷ lệ cao nhất (62,07%), mổ lấy thai 25,29%, thai lƣu (10,34%), thấp nhất là thai ngoài tử cung (2,30%).
Bảng 3.20. Dự phũng băng huyết sau sinh cho mẹ
HBsAg (+)
n %
Đẻ đƣờng dƣới 54 100
Oxytocin 54 100
Băng huyết sau sinh 0 0,0 Tổng cộng
Trong 54 trƣờng hợp đẻ thƣờng (sanh đƣờng dƣới) cú 100% bà mẹ dựng oxytoxin 3.3.3. Tỷ lệ số con sống số con sống Bảng 3.21.Tỷ lệ số con sống số con sống Số con sống n % Sanh thƣờng 55 71,43 Mổ lấy thai 22 28,57 Tổng 77 100,00
Biểu đồ 3.9. Phương phỏp sanh
Trong 54 bà mẹ sanh thƣờng cú 55 trẻ cũn sống ( 1 bà mẹ sinh đụi), tỷ lệ số con sống chiếm 71,43%, mổ lấy thai (28,57%).
3.3.5. Biến chứng con cú mẹ nhiễm HBsAg Bảng 3.22. Biến chứng con cú mẹ nhiễm HBsAg Bảng 3.22. Biến chứng con cú mẹ nhiễm HBsAg
Biến chứng n = 87 %
Sinh non 5 5,75
Thai lƣu 9 10,34
Suy thai 12 13,79
Thai ngoài tử cung 2 2,30
Tổng cộng 28 32,18
Biểu đồ 3.10. Biến chứng con cú mẹ nhiễm HBsAg
Cú 28 trƣờng hợp biến chứng con cú mẹ nhiễm HBsAg chiếm 32,18%.trong đú sinh non (5,75%), thai lƣu (10,34%), suy thai (13,79%), thai ngoài tử cung (2,30%).
3.3.6. Tiờm Hepabig cho trẻ sơ sinh
Bảng 3.23. Tỷ lệ con được tiờm 1 mủi Hepabig trong vũng 72 giờ.
Tiờm Hepabig (n = 77) %
Cú 34 44,16
Khụng 43 55,84
77 100,00
Biểu đồ 3.11.Tỷ lệ con được tiờm 1 mủi hepabig trong vũng 72 giờ.
Bảng 3.24.Tỷ lệ con được tiờm 1 mủi vacxin VGB và trong vũng 24 giờ đầu.
Vaccin VGB n = 77 %
Cú 69 89,6
Khụng 8 10,4
77 100,0
Trong 77 trẻ sinh ra cú 69 trẻ đƣợc tiờm phũng 1 mủi VGB chiếm 89,6%.
Bảng 3.25. Tỷ lệ con được tiờm đủ 3 mủi vacxin viờm gan B
Viờn gan B n = 77 %
Cú 56 72,7
Khụng 21 27,3
77 100
Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ con được tiờm đủ 3 mủi vacxin viờm gan B
Tỷ lệ con tiờm đủ 3 mủi vacxin viờm gan B chiếm 72,7%
Bảng 3.26.Số trẻ điều trị dự phũng Hipabig và VGB đủ
Hepabig + 3 mủi n=77 %
Cú 25 32,47
khụng 52 67,53
Tổng 77 100,00
Trong 77 trẻ nghiờn cứu cú 25 trẻ đƣợc tiờm phối hợp Hepabig + 3 mủi VGVRB chiếm 32,47%.
Bảng 3.27. Kết quả xột nghiệm HBsAg con cú dự phũng Hepabig và vacxin B sau 6 thỏng
Xột nghiệm n %
HBsAg+ 1 4,0
HBsAg- 24 96,0
Biểu đồ 3.13. Kết quả xột nghiệm HBsAg con cú dự phũng Hepabig và vacxin B sau 6 thỏng 3.3.7. Tỏc dụng phụ của Vaccin Bảng 3.28. Tỏc dụng phụ của Hepabig Tỏc dụng phụ n=34 % Cú 0 0 Khụng 34 100%
Trong 34 trƣờng hợp dựng thuốc Hepabig khụng cú bố mẹ nào bị tỏc dụng phụ (0%).
Bảng 3.29. Tỏc dụng phụ của Vaccin VGB
Tỏc dụng phụ n=56 %
Cú 0 0
Khụng 56 100%
Trong 34 trƣờng hợp dựng thuốc Hepabig khụng cú bà mẹ nào bị tỏc dụng phụ (0%).
Chƣơng 4 BÀN LUẬN
Bệnh viờm gan siờu vi B đang là vấn đề y tế quan trọng trờn toàn cầu. Theo tổ chức y tế thế giới cú đến 400 triệu ngƣời mang HbsAg(+) trong mỏu. Trong số đú tỷ lệ ngƣời nhiễm virus viờm gan B ở Đụng Nam Á là 5%-20%, là vựng lƣu hành cao của bệnh. Riờng tại Việt Nam tỷ lệ nhiễm chung trong cả nƣớc là 8% - 15%, khỏ cao so với cỏc nƣớc trong khu vực.
Lõy truyền virus viờm gan B từ mẹ sang con quan trọng nhất xảy ra vào lỳc sinh nhiều hơn lỳc mang thai, khả năng lõy nhiễm nguy cơ mật thiết với nồng độ HBeAg và HBV DNA ở mẹ. Nếu ngƣời mẹ mắc bệnh trong thỏng đầu của thai kỳ, tỷ lệ lõy nhiễm cho con khoảng 10%, tỷ lệ này trong 3 thỏng cuối chiếm đến 60-70%. Trẻ sơ sinh cú mẹ nhiễm HBV và nhất là HBeAg (+) cú nguy cơ cao bị lõy nhiễm HBV. Nguy cơ này cú thể lờn đến 70-90% nếu khụng đƣợc tiờm vắc xin và HBIg đầy đủ.
Qua nghiờn cứu 87 phụ nữ vào sinh tại Khoa sản Bệnh viện Trung ƣơng Huế chỳng tụi tỡm hiểu đặc điểm lõm sàng, cận lõm sàng của phụ mang thai nhiễm virus viờm gan B và đỏnh giỏ kết quả điều trị dự phũng ở sản phụ nhiễm VRVGB.
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 4.1.1. Đặc điểm của thai phụ 4.1.1. Đặc điểm của thai phụ
Qua phõn tớch kết quả nghiờn cứu từ 87 thai phụ cú nhiễm viờm gan virut B cho thấy nhúm 20-30 tuổi chiếm tỷ lệ 69,0% gấp đụi nhúm 31-40 tuổi (31,0%). Về lứa tuổi mang thai trung bỡnh là là 29,07 ± 4,63 tuổi, tuổi cao nhất là 40 và thấp nhất 20 tuổi. Đõy là độ tuổi chớn chắn dễ tiếp thu những kiến thức mới. Kết quả chỳng tụi cũng phự hợp với nghiờn cứu của Chu Thị Thu Hà [13] tại Hà Nội (2007) tuổi mang thai TB là 28 tuổi, cao nhất 41 tuổi và thấp nhất 19
tuổi. Nghiờn cứu của Phan Hựng Việt (2004 )tỉ lệ HBsAg(+) chiếm tỉ lệ cao trong nhúm tuổi >38 (26,3%) [38].Khảo sỏt của El-Magrahe H, (2010) ở Tropoli cho thấy tuổi phụ nữ nhiễm HBsAg ở phụ nữ mang thai >25 tuổi cao hơn nhúm < 25 tuổi (p> 0,05) [50].
Qua bảng 3.3 và đồ thị 3.3 cho thấy đa số cỏc thai phụ cƣ trỳ tại thành phố Huế nờn tỷ lệ nụng ngƣ nghiệp là thấp nhất (11,5%), buụn bỏn chiếm tỷ lệ khỏ cao (27,7%), lao động chõn tay (24,1%), CNVC (17,2%), nội trợ (19,5%). Sự khỏc biệt sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa về phƣơng diện thống kờ trong tỉ lệ nhiễm HBV giữa cỏc nhúm nghề nghiệp với p>0,05.
Nghiờn cứu của Nguyễn Minh Trung (2008) nghiờn cứu 433 thai phụ nhiễm siờu vi VGB tại Long Xuyờn cho thấy cỏc đối tƣợng là CBCNV, nội trợ, buụn bỏn cú tỷ lệ nhiễm HBsAg (+) tƣơng đƣơng nhau. Nghề tự do chiếm cao nhất [35]. Trong nghiờn cứu của tỏc giả Trần Thị Lợi [23], ta thấy cú sự khỏc biệt lớn trong tỉ lệ HbsAg (+) giữa cỏc nhúm nghề nghiệp, thai phụ với nghề nghiệp buụn bỏn cú tỉ lệ HbsAg (+) cao nhất (26,3%). Tuy nhiờn khi kiểm định tỏc giả vẫn khụng tỡm thấy mối liờn quan cú ý nghĩa về phƣơng diện thống kờ (p> 0,05) giữa tỡnh trạng HBsAg và nghề nghiệp của thai phụ..
Phần lớn cỏc thai phụ cú trỡnh độ học vấn từ THCS trở lờn chiếm (95,4%), trong đú THCS chiếm 49,4%, trờn THPT và ĐH chiếm 46,0%. Chỉ cú 4,6% thai phụ cú trỡnh độ ≤ tiểu học. Đõy là một điều kiện thuận lợi cho cỏc bà mẹ tiếp thu những kiến thức về phũng và tiờm chủng ngừa VGVR B cho bản thõn mỡnh cũng nhƣ con. Qua nghiờn cứu của Trần Thị Lợi, Trần Thị Bớch Huyền (2009) [23] cho thấy trỡnh độ của bà mẹ mang thai và sau sinh trờn THPT cú tỷ lệ đỏp ứng điều trị và miễn dịch cao hơn ( > 95%) nhúm bà mẹ mự chữ và tiểu học. Điều này cho thấy một bằng chứng của sự hiểu biết trong việc dự phũng cỏc bệnh lõy. Biết đƣợc nguy cơ lõy nhiễm cũng nhƣ cỏch phũng ngừa, đặc biệt là sử dụng vaccin cú thể giỳp họ hạn chế đƣợc tối đa khả năng lõy nhiễm.
Về phõn bố mẫu nghiờn cứu theo số con hiện cú 41,4% phụ nữ chƣa cú con trƣớc sinh. Tỷ lệ đối tƣợng nghiờn cứu 2 con kốm thờm thai nghộn chiếm đến 29,9%. Kết quả phự hợp với nghiờn cứu của Cao Ngọc Thành (2006), nghiờn cứu tỷ lệ nhiễm HBsAg [31] ở cỏc thai phụ cho thấy tỷ lệ nhiễm VRVGB nhúm 2 con cao nhất (11,1%), nhúm chƣa con nào chiếm 7,0% và nhúm > 3 con chiếm 3,4%.
Một số nghiờn cứu khỏc cú ghi nhận sự tăng nhẹ tỷ lệ HBsAg theo số lần sinh [23], nhƣng sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ ( p>0,05), cú thể đõy là sự tăng dần theo tuổi mẹ và tỷ lệ cộng dồn của những lần mang thai trƣớc.
4.1.2. Đặc điểm của con
Qua bảng 3.6 cho thấy trong 77 bà mẹ sinh con cú 46 trẻ nam chiếm 59,74% coa hơn nữ (40,26%). Sự khỏc biệt về giới của trẻ cú mẹ nhiễm VRVGB cú ý nghĩa thống kờ (p< 0,05). Kết quả chỳng tụi phự hợp với nghiờn cứu của Trần Thị Lợi, Trần Thị Bớch Huyền (2009) khi nghiờn cứu 173 trẻ cú mẹ nhiễm HBsAg tại quận 8 thành phố HCM cho thấy tỷ lệ nam 59,57% (103/173) và nữ chiếm 40,46% (70/103) [23], đồng thời kết quả cho thấy trẻ nam cú tỷ lệ đỏp ứng miễn dịch cao hơn nữ (94,17% so với 91,43%). Đặng Thị Hà (2010) cú kết quả phõn bố trẻ lỳc sinh là nam (56,5%) và nữ (43,5%)[14]. Qua bảng 3.7 và đồ thị 3.4 cho thấy trọng lƣợng trung bỡnh con là 3.098 ± 371 g, trẻ sơ sinh cú trọng lƣợng cao nhất là 3.900kg và thấp nhất 2.000g. Trọng lƣợng trẻ 3000- < 3500 g chiếm tỷ lệ cao nhất 48,1%. Kết quả này phản ảnh cho thấy cỏc đối tƣợng thai phụ ở đõy cú chế độ dinh dƣỡng khỏ tốt khi mang thai nờn tỷ lệ sinh con ≥ 3.000 g chiếm 63,6% trong đú trọng lƣợng trẻ ≥ 3500 chiếm 15,5% và chỉ cú 9,1% trẻ cú trọng lƣợng thấp < 2.500 g. Kết quả tƣơng tự với một số nghiờn cứu của Trần Thị Lợi (2009) cú trẻ nặng TB là 3061,56 ± 425,03(gam), nhẹ nhất: 2000(g) và nặng nhất: 4400(g) [23]. Đặng Thị Hà (2010) cú kết cho thấy cú 138 trƣờng hợ trẻ cõn nặng >3000- 3600g chiếm tỷ
lệ cao nhất 49,3% [14], đồng thời kết quả cho thấy tỷ lệ đỏp ứng miễn dịch tỷ lệ thuận với trọng lƣợng trẻ, cú nghĩa là trẻ cú trọng lƣợng cao thỡ tỷ lệ đỏp ứng miễn dịch tốt hơn nhúm trẻ thấp cõn.
4.1.3. Thai phụ nhiễm HBeAg và mối nguy cơ
Theo y văn HBsAg là khỏng nguyờn bề mặt của virus. Nú cú thể tỡm thấy hầu hết bệnh nhõn bị viờm gan cấp hay mạn. Sự hiện diện của nú trong huyết thanh là bằng chứng cú ý nghĩa nhất của sự nhiễm VVGB. HBsAg là một tiểu thể protein khụng lõy nhiễm, cú thể nhỡn thấy dƣới kớnh hiển vi điện tử. Nú xuất hiện trong mỏu khoảng 6 tuần sau khi nhiễm virus và đạt đến nồng độ cao nhất tƣơng ứng với thời kỳ vàng da rừ trờn lõm sàng rồi sau đú giảm dần và thƣờng biến mất sau 3 thỏng (kể từ khi cú triệu chứng lõm sàng). Nếu HBsAg (+) tồn tại hơn 6 thỏng thỡ đƣợc xỏc định là tỡnh trạng mang virus mạn tớnh và cú khoảng 5% bệnh nhõn rơi vào trƣờng hợp này, mỗi năm cú khoảng 1% trong số đú mất HBsAg một cỏch tự nhiờn. Cũng cú những trƣờng hợp: 5-10% HBsAg biến mất rất sớm trƣớc khi cú triệu chứng lõm sàng, 28% trƣờng hợp đó õm tớnh khi triệu chứng lõm sàng vừa đƣợc cải thiện. Do đú, HBsAg (-) khụng loại trừ đƣợc tỡnh trạng nhiễm VVGB mà cũn phải dựa vào anti-HBc hoặc HBV DNA [2], [9], [24], [29].
Vỡ vậy, chỳng ta phải xột đến yếu tố tiờn lƣợng là HBeAg. Cú cựng nguồn gốc gen với HBcAg, đƣợc tổng hợp vƣợt trội trong giai đoạn nhõn đụi của virus, cho nờn nú là bằng chứng của khả năng lõy nhiễm cao. Điều này đặc biệt cú ý nghĩa trong trƣờng hợp phụ nữ mang thai: nếu HBeAg (+) thỡ khả năng lõy truyền cho con cú thể 90-100%, nếu HBeAg (-) thỡ nguy cơ lõy truyền cho con chỉ vào khoảng 5-20%. Nú thƣờng hiện diện thoỏng qua trong đợt cấp, thời gian tồn tại ngắn hơn HBsAg, nếu nú tồn tại kộo dài hơn 10 tuần thỡ đồng nghĩa với tiến triển mạn tớnh. HBeAg khụng cú ý nghĩa về mặt chẩn đoỏn khi HBsAg (+) nhƣng nú lại cú giỏ trị về mặt tiờn lƣợng.
Với điều kiện cho phộp trong 78 đối tƣợng nghiờn cứu chỉ cú 40 thai phụ đƣợc xột nghiệm HBeAg, trong đú cú 8 trƣờng hợp cú HBeAg dƣơng tớnh chiếm tỷ lệ 20%. HBeAg (-) chiếm 80,0%. (Bảng 3.8)
Kết quả chỳng tụi thấp hơn nghiờn cứu Phan Hựng Việt (2006) tại Trà Vinh cho thấy ở 48 thai phụ cú HBsAg (+) thỡ cú 15 đối tƣợng chiếm 31,2% (15/48) ngƣời cú HBeAg (+) [38]. Chu Thi Thu Hà (2007) nghiờn cứu ở 1.300 phụ nữ cú thai ở Hà Nội cho thấy: dấu ấn HBsAg (+) là 12,5% (163/1300), dấu ấn HBeAg(+) là 40,5% (66/163)[13]. Kết quả chỳng tụi khụng thấp hơn nhiều so với Phi Đức Long (2008) nghiờn cứu tỡnh trạng nhiễm virus viờm gan B ở 476 phụ nữ cú thai tại thành phố Thỏi Bỡnh cho thấy tỷ lệ phụ nữ cú thai mang HBsAg (+) trong nhúm nghiờn cứu là 12,6% (60/476); tỷ lệ cỏc dấu ấn trờn phụ nữ cú thai HBsAg (+) là HBeAg (+) chiếm 26,7% (16/60), điều này cú thể giải thớch một phần nào khụng gian (địa điểm), thời gian (thời điểm) nghiờn cứu, đó ảnh hƣởng đến tỷ lệ nhiễm HBeAg (+) của thai phụ: với thời gian sau hơn 4 -6 năm tỷ lệ nhiễm HBeAg (+) ở phụ nữ cú HBsAg (+) đó giảm xuống từ 10- 20%. Đõy là một tớn hiệu đỏng mừng cho chƣơng trỡnh phũng chống VGVRB đó phỏt huy hiệu quả, cải thiện tỷ lệ giảm HBeAg (+) rừ rệt.
Qua bảng 3.9 cho thấy trong 8 thai phụ nhiễm HBeAg (chiếm 20,0%) cú 12,50% đối tƣợng ở nhúm 31-40 tuổi. Kết quả này cho thấy tuổi càng cao thỡ tỷ lệ nguy cơ khả năng nhiễm HBeAg (+) càng lớn. Mặt khỏc, chỳng tụi chỉ mới khảo sỏt kết quả HBsAg mà chƣa tỡm hiểu anti-HBc – một bằng chứng của tỡnh trạng nhiễm HBV trƣớc đú. Xột về tổng thể thỡ kết quả đồng thời của HBsAg và Anti-HBc sẽ giỳp cho sự so sỏnh chớnh xỏc hơn về tỷ lệ nhiễm VRVGB trong nhúm nghiờn cứu.
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA SẢN PHỤ NHIỄM HBsAg và HBeAg DƢƠNG TÍNH TRƢỚC KHI SINH HBsAg và HBeAg DƢƠNG TÍNH TRƢỚC KHI SINH
4.2.1. Triệu chứng lõm sàng của sản phụ mang thai nhiễm VRVG B
Cỏc triệu chứng lõm sàng viờm gan từ lõu đó đƣợc nghiờn cứu và trở thành lý thuyết kinh điển trong y văn. Biểu hiện lõm sàng và xột nghiệm của cỏc loại viờm gan về cơ bản là nhƣ nhau [20]. Cỏc tỏc giả đều thấy, với thể viờm gan lành tớnh, ở giai đoạn tiền hoàng đản, bệnh nhõn thƣờng cú cỏc triệu chứng ngoài gan nhƣ mệt mỏi ró rời, cú hội chứng giả cỳm: nhức đầu, sốt nhẹ, đau cơ đau khớp, kốm theo rối loạn tiờu hoỏ: chỏn ăn, đau vựng thƣợng vị hoặc hạ sƣờn phải [5], [9], [22]. Xột nghiệm ở giai đoạn này thấy enzyme gan tăng cao gấp từ 5 – 10 lần bỡnh thƣờng, cú giỏ trị chẩn đoỏn sớm.
Thụng thƣờng cỏc triệu chứng sốt, mệt mừi, vàng da, vàng mắt, chỏn ăn, gan to phự đều gặp hầu hết bệnh nhõn viờm gan cấp, tuy nhiờn kết quả của chỳng tụi khụng cú triệu chứng lõm sàng rừ rệt, chỉ cú 1,15% triệu chứng sốt, mệt mừi ở thai phụ nhiễm HBsAg (+) và 12,5% triệu chứng phự ở đối tƣợng HBeAg (+). (Bảng 3.12) Đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng của phụ nữ mang thai nhiễm HBsAg(+) khụng cú gỡ khỏc biệt với phụ nữ mang thai khụng nhiễm HBsAg. So sỏnh với nghiờn cứu của Nguyễn Dƣ Dậu (2006) trờn 133 thai phụ bị VGVR B tại BV Phụ sản TƢ cho thấy triệu chứng lõm sàng mệt mừi (54,9%), chỏn ăn (46,6%), vàng da (81,2%) [7]. Kết quả đõy cho thấy 133 thai phụ chuyển dạ bị VGVR đều ở 3 thỏng cuối, tuổi thai nhỏ nhất là 26 tuần chiếm 2,3%. Do đú triệu chứng cận lõm sàng khỏ rừ rệt. Tỏc giả Nguyễn Văn Hiền [16] nghiờn cứu đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng, xử trớ trong chuyển dạ ở sản phụ VGB tại BVTW (2006-2010) cũng cú triệu chứng lõm sàng bao gồm: chỏn ăn và mệt mỏi chiếm tỷ lệ 52,6% và 48,1%, tỷ lệ này là thấp hơn khi so sỏnh với kết quả của tỏc giả Nguyễn Dƣ Dậu. Ngoài ra cỏc triệu chứng vàng da, vàng mắt, xuất huyết, cổ trƣớng cú thể cỏc đối tƣợng nhiễm VRVGB
mạn tớnh với xột nghiệm HBeAg (+) chiếm tỷ lệ thấp (20%) nờn triệu chứng lõm sàng khụng rừ rệt. Điều này dễ gõy chủ quan cho cỏc thai phụ khi khụng cú triệu chứng lõm sàng rừ ràng dễ dẫn đến mất cảnh giỏc, phũng ngừa cũng nhƣ tiờm phũng vaccin điều trị VGVR B. Vỡ vậy, cỏc y bỏc sĩ cần động viờn, giải thớch cho cỏc thai phụ hiểu rừ sự nguy hiểm tiềm ẩn của bệnh VGVR này sau khi xột nghiệm lõm sàng cụ thể.
Về ảnh hƣởng của thai nghộn lờn bệnh VGVR B, một số nghiờn cứu đó cho thấy rằng: ở cỏc nƣớc phƣơng Tõy, thai nghộn khụng làm thay đổi cỏc triệu chứng lõm sàng, xột nghiệm kinh điển cũng nhƣ tiờn lƣợng của VGVR nhận thấy: bệnh cảnh lõm sàng và diễn biến của VGVR B giống nhƣ ở ngƣời phụ nữ khụng mang thai [28]. Phạm Song cho rằng nếu bệnh nhõn bị VGVR B trong thời gian mang thai tỷ lệ biến chứng viờm gan tối cấp sẽ tăng lờn làm tăng tỷ lệ tử vong. Tỏc giả này giải thớch sự gia tăng của viờm gan tối cấp và biến chứng tử vong trong lỳc mang thai là do ―điều kiện y tế
chăm súc sức khoẻ kộm, dinh dưỡng lại thiếu thốn‖ [29]
4.2.2. Triệu chứng cận lõm sàng của sản phụ mang thai nhiễm VRVG B
Qua bảng 3.11 cho thấy phần lớn sản phụ cú HC nằm ở ngƣỡng bỡnh