1.3. Công tác giám định, giải quyết khiếu nại bồi thƣờng, trả tiền bảo
1.3.1. Công tác giám định
Giám định là việc xác định nguyên nhân, mức độ thiệt hại để từ đó xác định trách nhiệm của mỗi bên trong việc trả tiền bảo hiểm
1.3.1.1. Nguyên tắc chung của công tác giám định trong bảo hiểm con người
Công tác này phải được tiến hành sớm nhất sau khi nhận được thông báo rủi ro đối với người được bảo hiểm. Nếu không tiến hành giám định sớm thì lý do của việc chậm trễ phải được thể hiện trong biên bản giám định. Việc tiến hành giám định sớm là để xác định tính trung thực của rủi ro xảy ra, hậu quả và hạn chế hành vi trục lợi bảo hiểm và đó là cơ sở để tiến hành bồi thường chi trả tiền bảo hiểm nhanh chóng.
Q trình giám định phải có sự hiện diện và ký xác nhận của các bên liên quan: Người tham gia bảo hiểm, cán bộ bảo hiểm, cán bộ y bác sĩ tại cơ sở y tế hoặc cơng an, chính quyền địa phương… Ngun tắc này nhằm mục đích đưa ra một biên bản giám định trung thực, khách quan, có tính hợp pháp để tránh kiện cáo, tranh chấp.
Khác với nghiệp vụ bảo hiểm tài sản hay xe cơ giới, công tác giám định trong bảo hiểm chỉ tiến hành đối với một số trường hợp khi có sự nghi ngờ về tính trung thực của NĐBH, và cơng ty bảo hiểm phải chịu các chi phí khi tiến hành cơng tác giám định
1.3.1.2. Mục tiêu của giám định
Công tác giám định là khâu hết sức quan trọng trong bảo hiểm con người phi nhân thọ, nhằm đạt được các mục tiêu sau đây:
- Đảm bảo đánh giá chính xác mức độ tai nạn xảy ra cho bản thân người được bảo hiểm sau khi đã xác định được phạm vi trách nhiệm bảo hiểm.
- Thực hiện giám định nhanh chóng để có thể tiến hành việc bồi thường, chi trả bảo hiểm nhằm khắc phục phần nào những khó khăn về mặt tài chính do rủi ro gây ra cho người được bảo hiểm.
1.3.1.3. Quy trình giám định
Sau khi xảy ra sự kiện được bảo hiểm thì người tham gia bảo hiểm phải thơng báo cho doanh nghiệp bảo hiểm biết. Quy định này vừa nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho công tác giám định đồng thời đảm bảo quyền lợi của người tham gia. Giám định bảo hiểm chỉ chấp nhận yêu cầu giám định khi tai nạn, rủi ro thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm. Với số lượng người tham gia đông, phân bố không tập trung nên hầu hết các vụ rủi ro, tai nạn xảy ra, các chuyên viên bảo hiểm trên địa bàn phải kết hợp với mạng lưới công tác viên tại các cơ quan, trường học để lập hồ sơ bảo hiểm và gửi về văn phịng hoặc trên cơng ty. Vì vậy cơng tác này rất phức tạp, địi hỏi phải đi lại nhiều.. Tuy nhiên, trong hầu hết các công ty, việc giải quyết hồ sơ tai nạn cho khách hàng phải đảm bảo giải quyết nhanh, tránh tình trạng tồn đọng hồ sơ, làm khách hàng phải mệt mỏi vì chờ đợi dẫn đến kêu ca, mất sự tín nhiệm.
Sau khi nhận được thơng báo từ phía người được bảo hiểm về sự kiện bảo hiểm xảy ra, khác với các nghiệp vụ bảo hiểm xe cơ giới hay bảo hiểm tài sản kỹ thuật, thường phải tiến hành giám định để xác định tổn thất, nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ tiến hành công tác giám định đối với các tổn thất lớn hay có sự nghi ngờ về tính trung thực trong khai báo của NĐBH. Công tác giám định trải qua các bước cơ bản:
1.3.1.3.1 Chuẩn bị giám định
Sau khi tiếp nhận thơng tin từ phía khách hàng, để tiến hành giám định, cán bộ cần chuẩn bị đầy đủ các giấy tờ như: giấy yêu cầu bảo hiểm, bản điều tra đánh giá rủi ro; hợp đồng bảo hiểm/ giấy chứng nhận bảo hiểm; hóa đơn thu phí, kiểm tra các giấy tờ trên và phân tích các vấn đề:
+ Hợp đồng bảo hiểm/ Giấy chứng nhận bảo hiểm đã được cấp chưa? + Việc thanh tốn phí theo đúng hợp đồng thỏa thuận hay không?
+ Đối tượng bị tử vong, tai nạn hay thương tật có tham gia bảo hiểm khơng? Có thuộc phạm vi địa lý được bảo hiểm không?
+ Thời gian xảy ra tổn thất có trong thời hạn bảo hiểm khơng?
+ Ngun nhân gây ra tử vong thương tật, tai nạn có thuộc phạm vi bảo hiểm khơng?
Ngồi ra, cán bộ giám định cần chuẩn bị đầy đủ các loại giấy tờ cần thiết liên quan đến đối tượng bảo hiểm như: giấy ra viện, sổ khám chữa bệnh, các phim chụp X quang, kết quả đi kèm… với sự tham gia, cộng tác của các y- bác sỹ, nhà trường, cơ quan…
1.3.1.3.2. Tiến hành giám định
Với các nghiệp vụ khác, việc tiến hành giám định được thực hiện bởi cán bộ giám định của công ty tự tiến hành, tùy quy định của công ty mà chọn cán bộ thuộc phân cấp đơn vị hay Hội sở, hoặc thực hiện bởi cán bộ giám định độc lập đối với các vụ tổn thất phức tạp, đòi hỏi kiến thức chuyên ngành hoặc theo yêu cầu của Nhà tái bảo hiểm. Đối với nghiệp vụ bảo hiểm con người, ngồi cán bộ giám định của cơng ty yêu cầu, cần phối hợp với các cán bộ y bác sĩ các bệnh viện, cơ sở y tế và chính quyền địa phương….
Công việc giám định phải được tiến hành khẩn trương, phải tập trung vào các công việc sau:
+ Kiểm tra nguyên nhân gây ra tử vong, tai nạn, thương tật? Nguyên nhân gây ra tử vong tai nạn thương tật có phải hành vi cố ý của NĐBH hay không?
+ Xác định mức độ thương tật gây ra cho NĐBH
+ Tính trung thực của các thơng tin khai báo, hành vi có biểu hiện của việc trục lợi bảo hiểm
Như vậy, trên cơ sở những thông tin thu được trong quá trình giám định, giám định viên cần cố gắng tìm ra nguyên nhân gây tai nạn và xác định mức độ thương tật, tai nạn. Điều quan trọng nhất là phải tìm ra nguyên nhân trực tiếp gây tai nạn. Nguyên nhân trực tiếp là động lực chính làm cho một chuỗi tai nạn. Và cơng việc xác định trên hồn tồn khơng phải dễ dàng, nó địi hỏi cẩn trọng, tỉ mỉ, và kết luận phải trên những cơ sở rõ ràng, minh bạch. Trong q trình giám định, cán bộ giám định có thể chụp lại hiện trường, lời khai của nhân chứng để xác nhận tính trung thực của tổn thất.
1.3.1.3.3. Lập biên bản giám định
Sau khi giám định xong, giám định viên phải lập được biên bản giám định mô tả chi tiết nhất về tai nạn, thương tật của người được bảo hiểm và phải thể hiện được mối quan hệ nhân quả giữa nguyên nhân và hậu quả thiệt hại. Nội dung chủ yếu của biên bản giám định là thời gian và địa điểm xảy ra tai nạn, tình trạng thiệt hại, thương tật của nạn nhân, thời gian địa điểm tiến hành giám định các bên tham gia giám định như giám định viên của công ty bảo hiểm người đại diện hợp pháp cuả người tham gia, điều khoản chữ ký các bên…
Biên bản giám định là tài liệu chủ yếu để xét duyệt bồi thường hoặc chi trả tiền bảo hiểm. Vì vậy nội dung văn bản này phải đảm bảo tính trung thực, chính xác, rõ ràng cụ thể. Các tài liệu phù hợp với thực trạng và không được