hiểm nghiệp vụ bảo hiểm con ngƣời tại Công ty bảo hiểm MIC Hùng Vƣơng
2.2.1. Công tác giải quyết khiếu nại bồi thường đối với nghiệp vụ bảo hiểm con người con người
2.2.1.1. Đặc điểm công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người tại Công ty Bảo hiểm MIC Hùng Vương
Bảo hiểm con người là một loại hình của bảo hiểm thương mại, do có đối tượng bảo hiểm là con người nên có những đặc điểm khác so với những nghiệp vụ khác. Do đó cơng tác giải quyết khiếu nại bồi thường của nghiệp vụ này cũng có những đặc điểm riêng, đòi hỏi được nghiên cứu và nhận thức rõ hơn về tính chất và vai trị của cơng tác này trong quá trình kinh doanh nghiệp vụ bảo hiểm con người:
- Thứ nhất là: Với những rủi ro, tổn thất là tính mạng tình trạng sức khỏe của người tham gia hay các chi phí liên quan đến việc khám chữa bệnh, thường là sau khi đó khắc phục tổn thất hay chữa chạy thì người tham gia mới thơng báo tổn thất cho nên việc giám định tình trạng tổn thất của người tham gia chủ yếu là cơng tác xác minh tính trung thực của hồ sơ khiếu nại. Trong đó tính trung thực của những giấy tờ liên quan đến quá trình khám chữa bệnh của bệnh viện hay biên bản khám nghiệm hiện trường của công an là quan trọng nhất.
- Thứ hai là: Trong hồ sơ khiếu nại bồi thường phải có giấy chứng từ hay giấy chứng nhận thương tật, giấy khám bệnh và giấy ra viện của các cơ sở
và tình trạng sức khỏe của con người. Cho nên, khi khiếu nại bồi thường người được bảo hiểm hay người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm phải chứng minh được tổn thất của mình thơng qua chứng nhận của những cơ quan y tế nơi người được bảo hiểm đến khám chữa bệnh.
- Thứ ba là: Do đối tượng bảo hiểm chính là tính mạng và sức khỏe con người cho nên phương án bồi thường là thanh toán bằng tiền và là một số tiền được ấn định từ trước trả cho người có quyền lợi bảo hiểm để bự đắp những thiệt hại tài chính của họ. Cần phải giải quyết khiếu nại nhanh chóng để chi trả cho người tham gia bảo hiểm kịp thời giúp họ ổn định về mặt tài chính cũng như về mặt tinh thần.
- Thứ tư là: Trong bảo hiểm con người không áp dụng nguyên tắc thế quyền người thứ ba truy đòi bồi thường cho nên trong công tác giám định bồi thường không cần phải quan tâm đến trách nhiệm người thứ ba.
2.2.1.2. Quy định về quy trình giải quyết khiếu nại bồi thường tại Công ty bảo hiểm MIC Hùng Vương
2.2.1.2.1. Tiếp nhận thông tin khiếu nại từ khách hàng
Trong các nghiệp vụ bảo hiểm con người để bảo đảm quyền lợi cũng như giúp cho người tham gia nhanh chóng được ổn định về mặt tài chính, MIC yêu cầu người được bảo hiểm hoặc người có quyền lợi bảo hiểm phải thông báo khiếu nại cho công ty một cách nhanh nhất trong một thời hạn nhất định đã được quy định khi có sự kiện bảo hiểm xảy ra.
Thông thường người tham gia bảo hiểm tại văn phịng, đại lý nào thì phải thơng báo khiếu nại trả tiền bảo hiểm ở tại đó. Việc thơng báo có thể thực hiện bằng nhiều cách như đến trực tiếp thông báo, thông báo bằng văn bản, điện tín, fax nhưng phổ biến nhất là thơng báo bằng điện thoại với các vụ tổn thất với các vụ nhỏ, trung bình và đến gặp trực tiếp với các vụ lớn. Trường hợp tiếp nhận thông tin về tai nạn con người ở mức độ nghiêm trọng,
cán bộ tiếp nhận thông tin cần phải thông báo với cán bộ lãnh đạo để cấp trên xử lý tình hình. Sau khi nhận được thơng báo khiếu nại của khách hàng, cán bộ bồi thường có thể tìm hiểu các thông tin về mức độ thiệt hại của khách hàng, xem xét nó có thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm hay không. Nếu trường hợp thiệt hại xảy ra được xác định không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm thì phải thơng báo chính thức bằng văn bản cho người được bảo hiểm kèm theo những giải thích thỏa đáng.
Trong các nghiệp vụ bảo hiểm con người, đối tượng bảo hiểm đông và họ thường ký kết hợp đồng lớn hoặc theo nhóm. Hợp đồng nhỏ có thể từ 50- 100 người tham gia như các hợp đồng bảo hiểm kết hợp con người đến những hợp đồng có số lượng người tham gia tương đối lớn như các hợp đồng bảo hiểm học sinh, giáo viên có thể từ 400-600 người như Trường mầm non Vĩnh Hưng (452 em), Trường tiểu học Quan Hoa … Địa bàn hoạt động rất rộng, do đó việc thơng tin khiếu nại cho cán bộ bảo hiểm thường thơng qua đại lý. Thường thì mỗi một đơn vị tham gia theo nhóm lớn như trên sẽ có một người đại diện đứng ra lập danh sách thu tiền bảo hiểm và sẽ chịu trách nhiệm với tư cách là một đại lý bảo hiểm, ăn hoa hồng. Người đại lý này có thể là kế tốn của cơng ty hay có thể là cán bộ y tế tại các đơn vị đó. Khi có bồi thường, cán bộ bảo hiểm sẽ hướng dẫn khách hàng hoàn thiện đầy đủ các giấy tờ cần thiết trong hồ sơ bảo hiểm. Việc đầu tiên là lấy bản kê khai của khách hàng về rủi ro xảy ra qua việc khai báo trong “Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm” do MIC cung cấp.Theo nguyên tắc, người được bảo hiểm có trách nhiệm khai báo trung thực, chính xác về rủi ro được bảo hiểm xảy ra bao gồm tên, địa chỉ, ngày tai nạn xảy ra, nguyên nhân tai nạn (khai báo cụ thể, chi tiết bị tai nạn…), hậu quả… Bản khai này phải có xác nhận của nhà trường hoặc chính quyền nơi xảy ra tai nạn và người tham gia bảo hiểm hoặc người đại diện của
họ phải kí xác nhận về lời khai của mình nhằm phục vụ cho công tác giám định.
Mỗi bộ hồ sơ khỉếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người bao gồm những chứng từ sau:
1. Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm (kèm xác nhận việc xảy ra)
2. Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc trích sao danh sách tham gia bảo hiểm. 3. Các chứng từ y tế: giấy ra vào viện, phiếu điều trị, phiếu mổ (trường
hợp có phẫu thuật) và các chứng từ y tế liên quan khác. 4. Giấy báo tử của bệnh viện trong trường hợp chết.
5. Trường hợp người thụ hưởng là người thừa kế hợp pháp, phải có thêm Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp. Trường hợp người được bảo hiểm ủy quyền cho người khác nhận số tiền bảo hiểm, phải có giấy ủy quyền hợp pháp.
6. Tờ trình bồi thường (2 bản)
7. Biên nhận tiền bảo hiểm (2 bản trong đó 1 bản giao cho NĐBH khi thanh toán bồi thường)
8. Thơng báo trả tiền bảo hiểm (2 bản trong đó 1 bản giao cho NĐBH khi thanh toán tiền)
9. Biên bản tai nạn (trường hợp bị tai nạn, thương tật)
Thời hạn thông báo sự kiện bảo hiểm: Người được bảo hiểm hoặc người đại diện người được bảo hiểm phải thông báo bằng văn bản cho MIC ngay khi có thể thực hiện được đối với bất kỳ sự kiện nào có thể làm phát sinh khiếu nại và trong mọi trường hợp không vượt quá 30 ngày kể từ ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm trừ trường hợp chậm trễ do nguyên nhân khách quan và bất khả kháng theo quy định của pháp luật.
Trường hợp người được bảo hiểm và người thừa hưởng tiền bảo hiểm có hành động không trung thực trong việc khai báo, thu thập các chứng từ
trong hồ sơ bồi thường, MIC có quyền xem xét lại hoặc phối hợp với các cơ quan chức năng để giải quyết. Tùy theo mức độ vi phạm của người được bảo hiểm và người thừa hưởng tiền bảo hiểm MIC có quyền từ chối một phần hoặc toàn bộ số tiền bảo hiểm. Trong trường hợp đương sự có dấu hiệu vi phạm pháp luật MIC có trách nhiệm đề nghị cơ quan pháp luật xem xét, giải quyết.
Do đối tượng tham gia đơng, lại có hệ thống đại lý vận động tương đối tốt, cán bộ giám định không phải trực tiếp xuống hiện trường đối với tất cả các trường hợp mà có thể phối hợp với các đơn vị liên quan để lập hồ sơ tai nạn, bệnh tật tại phịng cảnh sát giao thơng, bệnh viện, cơ quan...điều đó giúp cho cơng ty giảm được phần nào sự phức tạp do đi lại, tiết kiệm được chi phí, thời gian liên lạc. Đồng thời việc này cũng dẫn đến việc lập hồ sơ giả, không hợp lệ để địi bồi thường. Do vậy cần sự có mặt của cơng tác xác minh hồ sơ.
2.2.1.2.2. Xác minh hồ sơ
Xem xét các giấy tờ có hợp lệ đầy đủ và trung thực không. Người giám định phải rất chú trọng đến nguyên nhân của tai nạn xảy ra. Đây là nội dung quan trọng và được thực hiện ngay khi tiến hành giám định để xác định trách nhiệm của cơng ty bảo hiểm. Vì sự kiện được bảo hiểm là những rủi ro xảy ra đối với sức khỏe con người nên đòi hỏi người giám định phải có những kiến thức nhất định về y dược học, có kinh nghiệm, phán đốn nhạy bén để nhận biết được hành vi của khách hàng có phải là trục lợi bảo hiểm hay khơng? Cũng có nhiều trường hợp, các cán bộ bồi thường của MIC hợp tác với những cán bộ chuyên môn của một số cơ quan để tiến hành xác minh thông tin như công an, bác sỹ, kỹ sư…
Để xác minh được lời khai của khách hàng có trung thực hay khơng, cán bộ bồi thường có thể sử dụng nhiều phương pháp khác nhau để thu thập
trực tiếp đến tận nơi để xem xét tình trạng thực tế của người được bảo hiểm và nắm bắt thông tin. Trong thời gian qua MIC đã phải kiểm tra tận nơi để tránh các trường hợp trục lợi bảo hiểm có sự liên kết với bác sĩ, do đó MIC đã yêu cầu khách hàng phải cung cấp toàn bộ các chứng từ y tế là chứng từ gốc, đến tận nơi để xác nhận.
2.2.1.2.3. Kiểm tra hoàn thiện hồ sơ
Cán bộ bồi thường kết hợp với bộ phận thống kê, kế toán kiểm tra lại hồ sơ bảo hiểm. Việc tiến hành kiểm tra lại hồ sơ một mặt bổ sung đầy đủ các chứng từ còn thiếu, một mặt rà sốt lại tính hợp lý, trung thực của các loại bằng chứng trên nhằm tránh trục lợi bảo hiểm.
Sauk hi hoàn thiện hồ sơ, cán bộ bồi thường sẽ tính tốn chi trả tiền bảo hiểm cho khách hàng.
2.2.1.2.4. Công tác bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm
Theo quyết định của MIC, thời hạn yêu cầu trả tiền bảo hiểm là một (01) năm kể từ ngày xảy ra tai nạn, trừ trường hợp chậm trễ do nguyên nhân khách quan và bất khả kháng theo quy định của pháp luật
Thời hạn trả tiền bảo hiểm của MIC là mười lăm (15) ngày kể từ khi nhận được hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm đầy đủ, hợp lệ và không quá ba mươi (30) ngày trong trường hợp phải tiến hành xác minh hồ sơ
Trong trường hợp từ chối trả tiền bảo hiểm, MIC phải thông báo bằng văn bản cho người được bảo hiểm hoặc người thụ hưởng hoặc người ủy quyền hợp pháp biết lý do từ chối trong thời hạn ba mươi (30) ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm
Việc thanh tốn trả tiền cho người được bảo hiểm có thể được thực hiện trực tiếp bằng tiền mặt, hoặc thanh toán chuyển khoản.Trường hợp xảy ra tranh chấp, thời hạn khởi kiện về việc trả tiền bảo hiểm là ba (03) năm kể từ
ngày MIC thanh toán bồi thường hoặc từ chối bồi thường. Quá thời hạn trên, mội khiếu nại khơng cịn giá trị
2.2.2. Thực trạng bồi thường trả tiền bảo hiểm nghiệp vụ bảo hiểm con người tại Công ty bảo hiểm MIC Hùng Vương người tại Công ty bảo hiểm MIC Hùng Vương
2.2.2.1. Thực trạng hoạt động bồi thường, trả tiền bảo hiểm
Trong hoạt động kinh doanh bảo hiểm, Công ty Bảo hiểm MIC Hùng Vương không chỉ đề ra những chỉ tiêu về doanh thu, lợi nhuận hàng năm mà còn đưa ra các chỉ tiêu về tỷ lệ bồi thường cần đạt được. Qua đó, cơng ty cần đưa ra các giải pháp để để phòng hạn chế rủi ro tổn thất tới mức thấp nhất có thể, qua đó đạt được mục tiêu lợi nhuận. Theo Báo cáo tài chính hàng năm của Công ty Bảo hiểm MIC Hùng Vương, chi phí bồi thường bảo hiểm của MIC từ năm 2018 đến năm 2020 có sự biến động. Năm 2018, chi phí bồi thường bảo hiểm gốc là 21.089,612 triệu đồng, năm 2019: 21.170,904 triệu đồng và năm 2020: 29.877,856 triệu đồng. Qua đó, tỷ lệ bồi thường hàng năm của MIC được tính tốn và thể hiện ở bảng 4
Bảng 2.4: Tỷ lệ bồi thƣờng của Công ty Bảo hiểm MIC Hùng Vƣơng giai đoạn 2018- 2020
Đơn vị: triệu đồng
2018 2019 2020
Chi bồi thƣờng bảo hiểm gốc 21.089,612 21.170,904 29.877,856
Doanh thu phí BH gốc 65.192 78.673 90.320
Tỷ lệ bồi thƣờng 32,35% 26,91% 33,08%
(Nguồn: Báo cáo tài chính các năm của MIC)
Xem xét tỷ lệ bồi thường của MIC Hùng Vương qua 3 năm ta thấy, tỷ lệ bồi thường của MIC Hùng Vương < 27%, tuy nhiên 2 năm 2018 và 2020, con số này vượt trên 27%, do năm 2018, nghiệp vụ bảo hiểm tài sản, công ty đã
lớn. Năm 2020, số tiền bồi thường nghiệp vụ bảo hiểm tàu thuyền và trả tiền bảo hiểm con người tăng vọt, làm tỷ lệ bồi thường cũng biến động.
Đối với nghiệp vụ bảo hiểm con người, theo bảng số 3 và hình 2, doanh thu ln chiếm khoảng trên 18% tổng doanh thu của tồn bộ cơng ty, MIC Hùng Vương cũng không ngừng triển khai nhiều sản phẩm để mở rộng thị trường, tăng doanh thu.
Xét về bồi thường của nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ:
Bảng 2.5: Tình hình bồi thƣờng của nghiệp vụ bảo hiểm phi nhân thọ tại Công ty Bảo hiểm MIC Hùng Vƣơng
Đơn vị: Triệu đồng
Chỉ tiêu 2017 2018 2019 2020
Tổng bồi thường 19.390,313 21.089,612 21.170,904 29.877,856
Bồi thường nghiệp vụ
bảo hiểm con người PNT 2.966,717 5.219,678 4.276,522 1.864,378
(Nguồn: Báo cáo tài chính hàng năm của MIC)
Rủi ro trong cuộc sống con người ngày càng nhiều, số tiền bồi thường bù đắp rủi ro, mất mát của con người ngày càng tăng. Số tiền bồi thường của nghiệp vụ bảo hiểm con người năm 2017 chiếm 15,3%, năm 2018: 24,75%, năm 2019 là 20,2%, đến năm 2020 giảm mạnh, chỉ còn 6,24%. Năm 2018 doanh thu của MIC về nghiệp vụ bảo hiểm con người lên gần 4 lần, nhưng số bồi thường năm 2018 so với 2017 chậm hơn so với tốc độ tăng doanh thu. Điều này cho thấy, MIC đã có hiệu quả kinh doanh tốt tại nghiệp vụ này. Hoạt động khai thác nghiệp vụ bảo hiểm con người tại MIC đã được mở rộng, tạo uy tín trên thị trường và cũng thực hiện tốt, triệt để các biện pháp phòng rủi ro, hạn chế thiệt hại tổn thất giúp công ty hạn chế được phần nào những thiệt hại của khách hàng, giảm tỷ lệ bồi thường. Với doanh thu nghiệp vụ bảo hiểm
con người PNT từng năm từ 2018 đến 2020 đạt 12.386; 15.948; 16.338 ta thấy tỷ lệ bồi thường của MIC với nghiệp vụ này đang được duy trì ở mức nhỏ hơn 65%. Với tỷ lệ chi bồi thường cho phép là 70% thì con số này là có thể chấp nhận được. Các nghiệp vụ bảo hiểm con người PNT là những nghiệp vụ có số vụ tổn thất lớn, bồi thường nhiều do đó khơng có khả năng sinh lời như các nghiệp vụ bảo hiểm khác nhưng với tỷ lệ chi trả như trên thì cũng góp phần nâng cao hiệu quả của công ty, hơn nữa việc bán các sản phẩm này còn là cách để MIC đưa thương hiệu của mình gần gũi hơn với khách hàng, tạo cho họ những cảm giác tốt nhất về uy tín và hình ảnh của cơng ty thơng qua công tác giải quyết khiếu nại.
Trong quá trình phát triển, MIC Hùng Vương không ngừng mở rộng triển khai các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ. Hiện nay, xét về nghiệp vụ bảo hiểm con người, MIC có khoảng 20 loại sản phầm khác nhau,