3.10. Liên quan giữa liều thuốc co mạch với các thông số huyết động
4.2.2. Đặc điểm vô cảm, thời gian phẫu thuật
*Thời gian mổ (tính từ khi rạch da đến khi khâu xong vết mổ) trung bình nhóm P là 62,51 phút, nhóm E là 58,11 phút. Thời gian mổ trung bình cả hai nhóm P và nhóm E là tương đương nhau, đây là những cuộc mổ ngắn, trung phẫu, phù hợp với phương pháp vô cảm GTTS (bảng 3.4).
Trong nghiên cứu của Phạm Lê Hoàn [17] thời gian mổ trung bình nhóm ephedrin là 31,1 ± 6,4 phút; nhóm phenylephrin là 30,2 ± 5,2 phút; theo Nguyễn Đức Lam (30,73 ± 5,5phút) [80]; Vũ Thị Thu Hiền (29 ± 6,93 phút và 34,31 ± 12,05 phút) [81]; Nguyễn Thế Lộc (48,21 ± 4,25 phút) [82]. Thời gian mổ của các tác giả trên ngắn hơn trong nghiên cứu chúng tôi, cũng nguyên do trong nghiên cứu này có tỷ lệ khá cao bệnh nhân mổ lần 2, lần 3 nên khi mổ sẽ khó khăn hơn do sẹo dính vết mổ.
*Thời gian khởi đầu tác dụng tê của hai nhóm: thời gian khởi tê tính từ lúc tiêm thuốc tê đến khi mất cảm giác đau bằng cách kẹp da vùng ngang rốn (mức T10) và dưới rốn, đủ để rạch da mà bệnh nhân khơng đau. Thời gian khởi tê trung bình nhóm P là 2,53 ± 0,56 phút; nhóm E là 2,54 ± 0,52 phút.
Sự khác biệt thời gian khởi tê giữa hai nhóm nghiên cứu khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (bảng 3.4).
Trong nghiên cứu GTTS của Phạm Lê Hoàn [17], tới mức T10 của hai nhóm là 2,98 ± 0,69 phút và 2,9 ± 0,48 phút (p > 0,05); nghiên cứu Vũ Thị Thu Hiền, thời gian phong bế mức T10 là 2,62 ± 0,8 phút [81]. Các kết quả trên đều tương đồng với thời gian khởi tê trong nghiên cứu của chúng tôi.
4.2.3. Giới hạn trên vùng vô cảm
chưa có tác dụng gây tê. Ngược lại bệnh nhân sẽ mất cảm giác lạnh ở vùng da đã bị phong bế. Trên lâm sàng cũng có thể dùng kim nhỏ kích thích để thử cảm giác đau theo khoanh tủy sống. Khi phát hiện vùng tê trên mức T4 (ngang hai núm vú), cần đặc biệt chú ý các dấu hiệu tim mạch như tần số tim chậm và HA giảm thấp, thay đổi hô hấp như thở chậm để cần có thêm các cấp cứu kịp thời.
Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.5), kết quả đạt vô cảm mức T8 ở tất cả bệnh nhân nhóm P; nhóm E có 68 bệnh nhân chiếm 97,16% đạt mức lan lên T8; cịn lại có 1 bệnh nhân đạt mức T6 và 1 bệnh nhân đạt mức T10, Đây là mức phong bế đảm bảo giảm đau tốt cho bệnh nhân, giãn cơ tốt, tạo thuận lợi cho phẫu thuật. Trong nghiên cứu của Phạm Lê Hoàn [17], kết quả 100% các trường hợp đều đạt phong bế tới mức T6; trong khi nhóm ephedrin có 20% bệnh nhân và nhóm phenylephrin có 30% phong bế đến mức T4. Theo chúng tôi, mức tê lên đến T4 là khá lên cao, cần chú ý theo dõi thật sát sao bệnh nhân hơn nữa.
Chúng tôi không gặp bệnh nhân nào mức tê lên ngang hai núm vú (mức T4), nên không phải tiến hành cấp cứu về hô hấp và tần số tim chậm quá mức nguy hiểm nguyên do mức tê lan lên cao. Khi so sánh mức lan lên thuốc tê giữa hai nhóm là tương đương nhau.
4.3. Xử trí tụt huyết áp trong quá trình gây tê tủy sống
4.3.1. Truyền dịch trong quá trình gây tê tủy sống
*Truyền dịch trước khi GTTS (preload) và truyền trong gây tê tủy sống (coload) là biện pháp bù lại khối lượng tuần hoàn để dự phòng và hỗ trợ điều trị tụt huyết áp. Theo kết quả (bảng 3.6), lượng ringer lactat trung bình truyền cho bệnh nhân trước mổ của nhóm P là 447,8 ± 58,0 ml tương đương nhóm E là 422,1 ± 75,0 ml.
Kết quả nghiên cứu của Phạm Lê Hồn [17], nhóm ephedrin là 406,7 ± 94,4 ml tương đương nhóm phenylephrin là 426,7 ± 74 ml. Lượng dịch truyền trước mổ để dự phịng tình trạng tụt HA khi GTTS, cả hai nhóm được dự phòng với một lượng dịch truyền giống nhau sẽ làm giảm tỷ lệ và mức độ tụt HA của hai nhóm là như nhau, vì vậy nó khơng gây ảnh hưởng khi so sánh các tác dụng khác của hai thuốc ephedrin và phenylephrin.
*Trong quá trình mổ, các bệnh nhân tiếp tục được truyền ringer lactat (coload) với số lượng dịch truyền nhóm P là 206,4 ± 31,7 ml tương đương nhóm E là 208,5 ± 79,8 ml. Lượng dịch truyền trong mổ nhằm mục đích bù lại tình trạng giảm CO do giãn mạch (biểu hiện SVR giảm trên monitor Niccomo) do phong bế thần kinh giao cảm vùng bị phong bế, một phần bù lại lượng dịch đã mất, hỗ trợ duy trì HA. So sánh lượng dịch truyền này thấy không khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu. Vì vậy, điều đó sẽ khơng ảnh hưởng đến tác dụng nâng HA của hai thuốc co mạch trong nghiên cứu của chúng tôi.
*Tổng số ringer lactat truyền sau mổ (từ khi ngừng thuốc co mạch đến khi chuyển bệnh nhân ra phòng hồi tỉnh) của nhóm P là 184,2 ± 40,4 ml tương đương nhóm E là 144,2 ± 53,5 ml.
*Tổng số dịch truyền trong cuộc mổ nhóm P là 838,5 ± 66,5 ml nhiều
hơn nhóm E là 777,8 ± 150,5 ml, so sánh thấy tương đương nhau ở hai nhóm. *Tổng thời gian truyền thuốc co mạch, nhóm P là 11,09 ± 3,63 phút
tương đương nhóm E là 10,50 ± 5,18 phút. Đây là thời gian tương đối ngắn cho thấy khả năng tụt HA trong mổ là khơng dài. Vì vậy, với phác đồ dùng thuốc co mạch của nghiên cứu là đảm bảo được an tồn duy trì HA trong mổ.
Trong nghiên cứu của Sầm Thị Quy [19], thiết kế nghiên cứu có tiêm tĩnh mạch phenylephrin 50 mcg để dự phòng tụt HA cho bệnh nhân được
= 30) là 1083,3 ± 102,8 ml (trước GTTS là 448,3 ± 48,2 ml; sau GTTS là 635,0 ± 88,2 ml); nhóm ephedrin (n = 30) là 1271,7 ± 132,4 (trước GTTS là 460,0 ± 53,2 ml; sau GTTS là 811,7 ± 112,7 ml). Khi so sánh có sự khác nhau có ý nghĩa, nhóm phenylephrin truyền ít dịch tinh thể hơn nhóm ephedrin về lượng dịch truyền sau khi GTTS cũng như tổng lượng dịch truyền trong cuộc mổ. Tổng lượng dịch truyền này nhiều hơn so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi.
Về hiệu quả của thời điểm truyền dịch, tác giả Loubert truyền dịch tinh thể trước GTTS thì khơng có hiệu quả; truyền phenylephrin 25-50 mcg/phút trong quá trình GTTS để đạt hiệu quả duy trì HA đảm bảo an tồn cho mẹ và an toàn cho trẻ sơ sinh [10]. Theo McDonald, khơng có sự khác biệt giữa 2 nhóm bệnh nhân truyền dịch tinh thể hay dịch keo; huyết động đảm bảo ổn định, khơng khác nhau có ý nghĩa về liều phenylephrin, giá trị CO, SV [11].