CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.9 Các vấn đề hiện tại và phương hướng nghiên cứu về SLE và viêm
1.9.3 Tổn thương mơ bệnh học thận và liên quan
Các nghiên cứu về MBH thận cơng bố phân bố về các lớp MBH thận, liên quan giữa lâm sàng và MBH thận, việc ứng dụng phân loại trong chẩn
đốn và điều trị. Các nghiên cứu đều thống nhất tỷ lệ tổn thương lớp IV cao nhất chiếm từ 40-70% tùy nghiên cứu. Liên quan lâm sàng và MBH cịn nhiều tranh cãi, tuy nhiên các tác giả thống nhất lớp tăng sinh phối hợp với biểu hiện lâm sàng nặng: tăng huyết áp, HCTH, suy thận, protein khoảng thận hư, giảm C3, C4 nặng và thường cĩ liềm tế bào [7],[12],[13],[76],[77],[78]. Tuy nhiên lớp tăng sinh cĩ thể biểu hiện lâm sàng rất nhẹ, chỉ cĩ bất thường nước tiểu nên đa số các tác giả khuyến cáo nên sinh thiết thận ở tất cả các bệnh nhân cĩ tổn thương thận [2],[26],[27],[37],[79]. Các nghiên cứu cũng cho thấy việc áp dụng phân loại MBH thận vào chẩn đốn và điều trị giúp chẩn đốn và điều trị sớm để bảo vệ thận chậm tiến triển đến tổn thương mạn tính. Đồng thời, tránh điều trị quá mức và khơng cần thiết với các tác nhân ức chế miễn dịch cĩ thể gây tăng tác dụng phụ, tăng nguy cơ nhiễm trùng nặng và khối u ác tính về sau [2],[26]
Các nghiên cứu mới nhất về MBH chủ yếu về sự đồng thuận trong phân tích, đánh giá và áp dụng các phân loại MBH thận, đặc biệt là phân loại ISN/RPS năm 2003. Hiệu quả của phân loại ISN/RPS cĩ thể phân tích từ nhiều khía cạnh; so sánh với các phân loại của WHO trước đĩ, giá trị tiên lượng và liên quan với lâm sàng, điểm yếu của nĩ, cuối cùng sự cần thiết phải sửa đổi phân loại để đáp ứng với những phát hiện mới về cơ chế bệnh sinh.
Tính ưu việt của việc phân loại ISN/RPS so với các phân loại của WHO trước đĩ đã được chứng minh rõ ràng trên một số nghiên cứu [52],[80],[81]. Nghiên cứu lớn nhất so sánh hai phân loại của Furness và Taub cho thấy phân loại ISN/RPS cĩ đồng thuận cao hơn đáng kể (0.44 so với 0.53, : 0.002) [80].
Về giá trị tiên lượng và tiên đốn của phân loại ISN/RPS, các nghiên cứu đã cho những kết quả trái ngược nhau nhiều hơn [82],[83]. Đặc biệt liên quan đến nghiên cứu so sánh giữa các lớp III và IV, các tổn thương hoạt động và
mạn tính, và dưới lớp của lớp IV. Đây chính là điểm mà sự đồng thuận tương đối kém trong nghiên cứu [84].
Những điểm yếu chính của phân loại mới là quá nhấn mạnh đến tổn thương cầu thận, thiếu phối hợp với tổn thương mạch máu và kẽ ống thận, đưa cả hai tổn thương hoạt động và mạn tính vào các lớp tương tự [83],[85].
Như vậy, phân loại mới ISN/RPS 2003 cĩ những điểm mạnh và điểm yếu, đã đến lúc cần xem xét lại việc phân loại dựa vào các dữ liệu mới đã tích lũy được từ các nghiên cứu về phân loại này. Thay vì tạo ra các lớp trong phân loại này, các biểu hiện mơ bệnh học cụ thể cĩ giá trị tiên lượng độc lập, các thơng số lâm sàng, xét nghiệm tại thời điểm sinh thiết hoặc theo dõi, nên liệt kê và tính điểm tương tự như cách tính điểm trong phân loại của WHO về bệnh lý ác tính bạch huyết hoặc bệnh thận IgA [83],[86]. Cần cĩ các đánh giá cụ thể về các thương tổn kẽ ống thận, mạch máu và tính điểm trong phân loại để nâng cao hơn nữa giá trị tiên lượng của các lược đồ phân loại. Các định nghĩa về các tổn thương mơ bệnh học, đặc biệt liên quan đến chỉ số hoạt động và mạn tính cũng nên đưa vào cách tính điểm. Do tính chất khơng đồng nhất về tổn thương thận trên mẫu sinh thiết thận như IgAN, nên đã đến lúc sử dụng cùng chiến lược và cách tiếp cận để phân loại LN như trong cách phân loại bệnh thận IgA [83]
Tĩm lại, phân loại mới ISN/RPS 2003 về LN dường như đã đạt được nhiều mục tiêu và được sử dụng trên tồn thế giới với những điểm mạnh và hạn chế. Tuy nhiên, đã đến lúc xem xét lại việc phân loại dựa trên các bằng chứng tích lũy từ các nghiên cứu và dữ liệu mới phát hiện về cơ chế bệnh sinh của bệnh này.
1.9.4Chẩn đốn SLE và viêm thận lupus
Tiêu chuẩn phân loại ACR được sử dụng trên tồn thế giới trong chẩn đốn và nghiên cứu bệnh SLE. Tuy nhiên sau hơn 30 năm sử dụng, tiêu chuẩn phân loại ACR hiện tại cĩ một số nhược điểm như: (1) các tiêu chuẩn lâm sàng, cĩ trùng lặp về tiêu chuẩn lupus da cao (như ban cánh bướm và nhạy cảm ánh sáng) và khơng đưa vào nhiều biểu hiện lupus da khác; thiếu nhiều biểu hiện thần kinh SLE; và sự cần thiết phải sử dụng tiêu chuẩn mới trong định lượng protein nước tiểu. (2) Tiêu chuẩn miễn dịch thiếu tiêu chuẩn bổ thể thấp, thiếu tiêu chuẩn mới về kháng thể kháng phospholipid. (2) Bệnh nhân mặc dù được chẩn đốn SLE nhưng khơng cĩ bất kỳ tiêu chí miễn dịch (dù SLE là bệnh qua trung gian tự kháng thể). Vì vậy trên thực tế chẩn đốn và nghiên cứu lâm sàng SLE thường yêu cầu cĩ thêm tiêu chuẩn về sự hiện diện của một tự kháng thể SLE khi thu thập bệnh nhân để tối ưu hĩa khả năng chẩn đốn và điều trị ức chế miễn dịch. Cuối cùng, sinh thiết khẳng định viêm thận do SLE (cĩ sự hiện diện của kháng thể lupus) nên xem như là tiêu chuẩn lâm sàng "đơn độc"[2],[87].
Để giải quyết các hạn chế trong tiêu chuẩn phân loại ACR, nhĩm hợp tác lâm sàng quốc tế về lupus (SLICC) mới đây đã xây dựng phiên bản tiêu chuẩn phân loại SLE mới để giải quyết nhiều vấn đề phát sinh từ tiêu chuẩn phân loại ACR năm 1982 [55].
Đến nay cĩ rất nhiều nghiên cứu so sánh 2 phân loại về độ nhạy, độ đặc hiệu sử dụng trong chẩn đốn và nghiên cứu [55],[87],[88]. Nghiên cứu so sánh giữa 2 phân loại SLICC và ACR của Petri et al (2012) cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của từng tiêu chuẩn phân loại liên quan đến độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đốn SLE. Phân loại SLICC cĩ độ nhạy cao hơn (97% so với 83%, p <0,0001) so với phân loại hiện hành ACR (1997), nhưng độ đặc hiệu
kém hơn (84% so với 96%, p <0,0001). Nhìn chung, phân loại SLICC thực hiện chẩn đốn tốt hơn và để lọt chẩn đốn ít hơn 12 bệnh nhân so với phân loại ACR. Tuy nhiên, sự khác biệt giữa các phân loại khơng cĩ ý nghĩa thống kê (p = 0,24) [55]. Tuy cĩ nhiều ưu điểm hơn so với phân loại ACR nhưng độ đặc hiệu của SLICC thấp hơn, vì vậy sẽ dễ chẩn đốn nhầm hơn, đĩ chính là lý do cho đến nay tiêu chuẩn phân loại ACR vẫn được sử dụng phổ biến trong chẩn đốn và nghiên cứu về SLE [12],[73],[76],[77],[89].