CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.3. Phương phỏp nghiờn cứu
2.3.1. Phương phỏp nghiờn cứu can thiệp
Tất cả cỏc bệnh nhi đủ tiờu chuẩn nghiờn cứu vềtăng ỏp động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh trong 3 năm.
2.3.2. Cỡ mẫu và sơ đồ nghiờn cứu:
a. Cỡ mẫu:
- Chọn cỡ mõ̃u thuận tiện,
- Sụ́ lượng bệnh nhõn: là toàn bộ bệnh nhõn được lấy trong thời gian nghiờn cứu cú đủ cỏc tiờu chuẩn về chẩn đoỏn và loại trừ.
b.Sơ đồ nghiờn cứu:
Chỉđịnh kết hợp ECMO
Điều trị thụng thường:
- Thở mỏy
- Kiềm húa mỏu, kiềm hụ hấp
- An thần
-Duy trỡ huyết ỏp hệ thụ́ng - Giữ thõn nhiệt bỡnh thường
- Dựng thuụ́c giãn mạch phổi:
Ilomedin.
Sau 1 giờ: OI: 25
Bệnh nhõn được chẩn đoỏn PPHN
Thởkhớ NO theo lưu đồ
Khi OI: >40 với PPHN và lõm sàng diễn biết khụng đỏp ứng đt
Tỡm cỏc nguyờn nhõn
gõy PPHN Mục tiờu 1
Sau 1 giờ: OI< 25
tiếp tục điều trị,
đỏnh giỏ kết quả Mục tiờu 2
Trong đú OI (Oxygenation index- chỉ số trao đổi oxy)= MAP x FiO2 x 100 / PaO2
(MAP: Áp lực đường thở trung bỡnh; FiO2: Phõn xuất nồng độ oxy khớ thở
vào; PaO2: Áp lực riờng phần oxy mỏu động mạch)
c. Tiờu chuẩn điều trịtăng ỏp động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh:
Điều trị thụng thường [27]:
+ Iloprost truyền tĩnh mạch liờn tục
+ Tăng thụng khớ, và kiềm mỏu: pH:7,45 - 7,5, PaCO2: 35 - 40 mmHg + Truyền an thần, giãn cơ nếu bệnh nhõn kớch thớch, chụ́ng mỏy thở
+ Theo dừi và làm khớ mỏu sau 1 giờ và mỗi 6 giờ sau Nếu khụng ổn định kết hợp dựng iNO
Tiờu chuẩn dựng iNO [68]:
+ OI > 25
+ SpO2 tay phải-chõn > 5%
Tiờu chuẩn kết hợp ECMO-theo khuyến cỏo của tổ chức hỗ trợ sự
sống ngoài cơ thể (ELSO)-phụ lục 1 [54]:
Chỉ định ECMO trờn sơ sinh:
Tiờu chuẩn gồm suy tim cú khả năng hồi phục, được xỏc định: - Tỡnh trạng giảm oxy dai dẳng:
+ OI: 40 kộo dài trờn 4 giờ, hoặc
+ PaO2 < 40 mm Hg kộo dài trờn 2 giờ, hoặc + pH <7,25 kộo dài trờn 2 giờ, hoặc hạ huyết ỏp
+ Thất bại trong cỏc phương phỏp điều trị “thụng thường”, điều trị bằng iNO. Tiờu chuẩn loại trừ và chống chỉ định ECMO:
- Cõn nặng < 2 kg
- Bệnh ngoài phổi khụng cú khả năng điều trị
Chống chỉ định tương đối:
- Thở mỏy > 14 ngày
- Xuất huyết não độ I
-Chảy mỏu khụng khụ́ng chế được hoặc bệnh đụng mỏu
Chống chỉđịnh tuyệt đối:
- Tổn thương thần kinh trung ương
- Bệnh ỏc tớnh
- Bệnh cỏc tạng khỏc giai đoạn cuụ́i khụng cú khả năng hồi phục.
2.3.3. Liều thuốc:
Thuốc thụng thường:
- Ilomedin (Iloprost): liều dựng 1-2 pg/kg/phỳt, truyền tĩnh mạch - Sildenafil: liều 0,3-2 mg/kg chia 4 lần, uụ́ng
Liều và cỏch dựng khớ NO theo lưu đồ sau:
Lưu đồ dựng khớ iNO và cai khớ iNO theo lưu đồ của Khoa hồi sức sơ
sinh Bệnh viện trẻ em Monroe Carell Jr ở Đại học Vanderbilt, Mỹ. Đõy cũng là liều và cỏch dựng hiệu quả, thụng thường của nhiều tỏc giả trờn thế
- Lưu đồ dựng khớ NO:
Theo cỏc tỏc giả thỡ liều khớ NO dựng phổ biến hiện nay bắt đầu từ 20 ppm.
- Lưu đồ cai khớ NO:(Hỡnh sau)
Liều NO ban đầu
20 ppm
FiO2 giảm 2-5% mỗi 30 phỳt, duy trỡ
SPO2 trước ụ́ng >92%, or khỏc SPO2 sau ụ́ng – SPO2 trước ụ́ng < 5%
Giảm FiO2 xuụ́ng dưới 60% SPO2 tăng 5% or PaO2
tăng 10 mmHg
- Giảm FiO2 sau 30 phỳt dựng iNO - Bắt đầu cai iNO khi FiO2 ≤60% hoặc dựng iNO trờn 4 giờ
Dừng iNO
Cai iNO theo
phỏc đồ
Sau 4 giờ bắt đầu giảm iNO xuụ́ng 5 ppm Làm khớ mỏu sau
30-60 phỳt
Theo dừi 30 phỳt Khụng
Khụng
Cú Cú
Hỡnh trớch từ “Cẩm nang bệnh mạch mỏu phổi”[68]. Theo dừi
30 phỳt
LƯU Đễ̀ 3: Cai iNO ở trẻ sơ sinh bị PPHN
Liều NO đang dựng 20 ppm Liều NO đang dựng 10 ppm Liều NO đang dựng 5 ppm
Dừng iNO Giảm liều xuụ́ng 10 ppm Trở về liều 20 ppm SPO2 giảm trờn 5% Giảm liều xuụ́ng 5 ppm SPO2 giảm trờn 5% Trở về liều 10 ppm Giảm liều xuụ́ng 4 ppm SPO2 giảm trờn 5% Trở về liều 5 ppm Giảm liều xuụ́ng 3 ppm SPO2 giảm trờn 5% Giảm liều xuụ́ng 2 ppm SPO2 giảm trờn 5% Giảm liều xuụ́ng 1 ppm Trở về liều 4 ppm Trở về liều 3 ppm Trở về liều 2 ppm SPO2 giảm trờn 5% Trở về liều 1 ppm Sau 1 giờ: FiO2 > 75% PaO2 < 60 mmHg or SPO2 < 92% - Dừng iNO - Cú thể tăng FiO2 thờm 15% đến 75% Cú Cú Cú Cú Cú Theo dừi 60 phỳt Theo dừi 60 phỳt Theo dừi 30 phỳt Theo dừi 30 phỳt Theo dừi 30 phỳt Theo dừi 30 phỳt Khụng Khụng Khụng Cú Cú