CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.5. Điều trị tăng ỏp động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh
1.5.3. Cỏc biện phỏp điều trị hỗ trợ
1.5.3.1. Xử trớ hụ hấp:
Trẻ sơ sinh bị suy hụ hấp, giảm oxy cần phải được hỗ trợ thụng khớ. Thụng khớ nhõn tạo sẽ hỗ trợ cung cấp oxy và làm ổn định phế nang trong
giai đoạn suy hụ hấp. Mục đớch của thụng khớ nhõn tạo là giữ oxy, pH bỡnh
thường, phũng trỏnh tăng CO2 và chấn thương phổi do ỏp lực liờn quan đến thở mỏy.
a. Thụng khớ cơ học:
Chiến lược hỗ trợ thụng khớ cơ học phụ thuộc vào tỡnh trạng của phổi và
đỏp ứng điều trị. Với cỏc bệnh nhõn ớt tổn thương phổi cú thể điều trị bằng thở mỏy thụng thường và duy trỡ PaCO2 35 - 45 mmHg. Nghiờn cứu trờn
động vật và trẻ sơ sinh bị PPHN cho thấy PaCO2 thấp và pH cao sẽ làm gión mạch phổi [1]. Tỏc dụng gõy gión mạch phổi trờn chỉ là tạm thời và cú nguy
cơ gõy tổn thương phổi do ỏp lực và gõy ảnh hưởng đến hệ thụ́ng khỏc trong
cơ thểnhư sau:
Tăng thụng khớ (PaCO2 ≤ 35 mmHg) làm gión mạch phổi do tăng pH.
Khi pH cao lại giảm tưới mỏu não, gõy điếc, và tổn thương thần kinh, cỏc tổn
thương trờn đã gặp ở trẻ PPHN được cứu sụ́ng và theo dừi lõu dài [43]. Kiềm húa mỏu gõy chuyển dịch trỏi của đường cong phõn ly oxyhemoglobin do làm
tăng ỏi lực giữa oxy và hemoglobin.
Tăng thụng khớ đểđiều trịPPHN ngày nay khụng được khuyến cỏo nữa do đã cú nhiều liệu phỏp khỏc làm gión mạch phổi. Ảnh hưởng của việc phõn ly oxy và hemoglobin tại mao mạch là làm giảm vận chuyển, cung cấp oxy gõy giảm oxy mụ [45].
Thụng khớ đồng thỡ và khuyến khớch người bệnh tự thởđủ để khụng ảnh
hưởng đến trao đổi oxy. Thở mỏy với mức PEEP (Positive expiratory end
đề phũng xẹp phổi. Thở mỏy ỏp lực thụng thường được ỏp dụng trờn trẻ em với mục tiờu đạt thể tớch thụng khớ (Vt- vital volume) là 4 - 8 ml/kg. PaO2 điều chỉnh bởi FiO2 và ỏp lực đường thở PIP (peak inspiratory pressure: ỏp lực
đường th). SpO2 trước ụ́ng và sau ụ́ng luụn được theo dừi liờn tục đểđỏnh giỏ
tỡnh trạng luồng thụng qua ụ́ng động mạch (PDA) và được xỏc định luồng thụng qua PDA khi SpO2 trước ụ́ng và sau ụ́ng chờnh nhau 10%. Dựng an thần làm giảm kớch thớch và chụ́ng mỏy thở của bệnh nhõn, Morphin và Fentanyl được dựng khi người bệnh và mỏy thởkhụng đồng bộ gõy giảm oxy. Sử dụng an thần kộo dài cú thể gõy hạ huyết ỏp, phự phổi, giảm chức năng
phổi. Nếu dựng an thần bệnh nhõn thở mỏy võ̃n kớch thớch cú thể kết hợp thuụ́c giãn cơ nhưng sẽ cú nguy cơ ảnh hưởng đến thớnh lực của người bệnh bị PPHN sau này [45]. An thần giãn cơ hạn chế dựng nếu việc thụng khớ, oxy khụng bịảnh hưởng khi thở mỏy, và hạn chế dựng kộo dài trờn 48 giờ [11].
Chiến lược thở mỏy nhẹ nhàng với PEEP tụ́i ưu, PIP hoặc Vt thấp tương đụ́i và PaCO2 chấp nhận được bảo đảm phổi nở và trỏnh bị chấn thương phổi do thể tớch và ỏp lực. Bệnh nhõn cú tổn thương phổi nặng thỡ chỉđịnh thở mỏy cao tần (HFO – High Frequency Oscillation) giỳp hỗ trợ nở phổi, tăng thụng
khớ và giảm chấn thương phổi. Cỏc tỏc giả khuyến cỏo, khi cần nõng PIP > 28 cmH2O hoặc Vt > 6 ml/kg để duy trỡ PaO2 > 60 mmHg nờn chuyển sang thở
mỏy HFO [14].
b. Thở mỏy tần số cao:
Trẻ thở mỏy thụng thường ỏp lực và nồng độ oxy thở vào (FiO2) cao sẽ cú nguy cơ chấn thương phổi do ỏp lực. Thở mỏy cao tần (HFO) cú thể tớch thụng khớ phỳt thấp và tần sụ́ cao với chiến lược mở phổi sẽ làm nở phổi và cung cấp oxy tụ́i đa. Thở mỏy HFO dựng để thay thế thở mỏy thường khi khụng cũn hiệu quả. Thở mỏy HFO sẽ tăng cải thiện oxy với cựng ỏp lực trung bỡnh với mỏy thở thụng lệ mà khụng làm cỏc biến chứng do thở mỏy
[46]. So với thở mỏy thụng thường, thở mỏy cao tần cải thiện được trao đổi khớ, làm nở phổi đều, giảm rũ khớ, giảm cỏc yếu tụ́ gõy viờm trung gian ở phổi [47]. Hiệu quả của cỏc thuụ́c gión mạch phổi qua đường hớt như NO phụ
thuộc vào mức độ nở của phổi để tụ́i ưu phõn bụ́ thuụ́c vào trong cỏc phế
nang. Thở mỏy HFO an toàn, đưa khớ vào phế nang hiệu quả và tăng đỏp ứng với khớ NO, giảm nguy cơ tử vong hoặc cần hỗ trợ ECMO ở bệnh nhõn PPHN hoặc bệnh nhu mụ phổi [48]. Trẻ bị PPHN càng nặng thỡ càng cần thở mỏy HFO để cải thiện thụng khớ. Trong một nghiờn cứu cú 23% bệnh nhõn PPHN sử dụng mỏy thở HFO được điều trị khỏi khụng cần sử dụng iNO [48]. Một sụ́
trung tõm sử dụng HFO ngay từ đầu cho bệnh nhõn PPHN như một chiến
lược điều trị mặc dự dựng HFO dự phũng khụng cú bằng chứng tụ́t hơn thở mỏy thường.
Mục tiờu của dựng HFO trong điều trị PPHN là nhanh chúng ổn định và
đưa khớ vào phế nang bằng ỏp lực, biờn độ (amplitude) làm ngực rung và đào
thải CO2, điều chỉnh FiO2 để đạt mức oxy bỡnh thường. Khuyến cỏo cài đặt HFO ban đầu:
Bias dũng: 10-20 lớt/phỳt Tần sụ́: 10-12 Hz
Thời gian thở vào 33%
Áp lực trung bỡnh cao hơn ỏp lực trung bỡnh mỏy thở thụng lệ 2-3 cmH2O [48].
Điều chỉnh biờn độ để quan sỏt thấy lồng ngực rung.
Trong thở HFO, thụng khớ phỳt được tớnh bằng cụng thức Vi= f x Vt,
thay đổi nhỏ thể tớch khớ lưu thụng sẽ làm thay đổi lượng lớn CO2. Vỡ vậy trong thở mỏy HFO, điều chỉnh ban đầu là ỏp lực ∆P (Stroke volume hoặc
nhưng khụng kiểm soỏt được CO2 sẽ thay đổi tần sụ́, thay đổi tần sụ́ 1 Hz (60 chu kỳ phỳt) sẽlàm tăng Vt và tăng trao đổi khớ phế nang vỡ:
- Tần sụ́ thấp, thời gian thở ra sẽ dài hơn làm CO2 thải được tụ́t hơn
- Áp lực trung bỡnh làm ổn định phế nang và đạt được oxy mong muụ́n, để đỏnh giỏ hiệu quả của ỏp lực dựa vào khớ mỏu và phim chụp x- quang tim phổi.
c.An thần và kiềm mỏu:
Cỏc kớch thớch bờn ngoài gõy tăng sức cản mạch phổi do giải phúng cỏc catecholamin làm bệnh nặng lờn, vỡ vậy khi bệnh nhõn thở mỏy sẽ dựng fentanyl liều 1-5 mcg/kg/giờ hoặc morphin 10-15 mcg/kg/giờ kết hợp với thuụ́c giãn cơ để giảm đau và phũng cỏc kớch thớch từ bờn ngoài [1]. Tuy nhiờn, dựng giãn cơ,
an thần gõy tăng phự, hạ huyết ỏp, làm thay đổi thụng khớ tưới mỏu, tăng tỷ lệ tử
vong và ảnh hưởng đến thớnh lực ở trẻ sụ́ng [25] nờn khụng dựng thường quy đụ́i với những bệnh nhõn điều trị ngắn [11].
Kiểm soỏt toan hụ hấp và chuyển húa giỳp gõy gión mạch phổi, giữ pH: 7.5-7.6, tuy nhiờn tỏc dụng khụng mong muụ́n là giảm tưới mỏu nóo và nghe
kộm và để lại di chứng thần kinh [1]. d. Liệu phỏp Surfactant:
Liệu phỏp surfactant ngoại sinh nhằm làm nở phế nang phổi bệnh. Surfactant bị bất hoạt hoặc rụ́i loạn chức năng ở một sụ́ bệnh như hội chứng hớt phõn su, viờm phổi/nhiễm trựng. Surfactant rất quan trọng trong trường hợp bị thiếu hoặc bất hoạt. Surfactant khụng làm tăng kết quả điều trị PPHN
vụ căn, khụng làm giảm nhu cầu hỗ trợ ECMO nhưng làm tăng oxy và giảm nhu cầu chỉ định ECMO ở những bệnh nhõn cú bệnh ở nhu mụ phổi như
MAS, viờm phổi [9]. Surfactant khụng làm tăng oxy và giảm nhu cầu ECMO
Sử dụng surfactant tăng trong 10 năm gần đõy, gần 80% trẻ suy hụ hấp từ
vừa đến nặng dựng surfactant [9]. Theo nghiờn cứu đa trung tõm, chứng minh rằng surfactant dựng tụ́t nhất với giai đoạn bệnh mức độ vừa (OI:15-25) [49].
1.5.3.2. Hỗ trợ tim mạch
Để đảo chiều luồng thụng phải-trỏi qua ụ́ng động mạch cần làm giảm ỏp lực động mạch phổi và tăng huyết ỏp hệ thụ́ng. Chức năng tim cần được hỗ
trợ để tăng cung lượng tim bằng cỏc thuụ́c vận mạch như Dopamin, Dobutamin, Adrenalin trong cỏc trường hợp nặng [50]. Noradrenalin đã được chứng minh làm tăng huyết ỏp hệ thụ́ng và tăng oxy trờn bệnh nhõn PPHN [11]. Cần phải duy trỡ đủ dịch trong lũng mạch, truyền mỏu duy trỡ Hematocrite từ 35-45% đểtăng vận chuyển, tăng tưới mỏu mụ và phũng thiếu hụt do lấy mỏu làm xột nghiệm.
Điều trị cơn tăng ỏp lực động mạch phổi (pulmonary hypertension crisis):
Cơn tăng ỏp động mạch phổi là tỡnh trạng nặng đe dọa tớnh mạng người bệnh cú đặc điểm tăng nhanh sức cản mạch phổi làm cho ỏp lực động mạch phổi tăng cao, hậu quả là giảm oxy, toan và suy tim phải, oxy thấp, toan làm co mạch mỏu phổi tạo vũng xoắn bệnh lý. Nếu khụng được xử trớ kịp thời bệnh nhõn sẽ suy tuần hoàn nhanh chúng và tử vong [51].
Cú nhiều yếu tụ́nguy cơ gúp phần gõy cơn tăng ỏp phổi: - Thiếu oxy;
- Hạ huyết ỏp; - Giảm thụng khớ;
- Tiền gỏnh thất phải khụng đủ; - Cỏc kớch thớch khụng mong muụ́n;
Điều trị cơn tăng ỏp phổi bao gồm loại trừ cỏc kớch thớch khụng mong muụ́n gõy tăng sức cản mạch phổi, dựng cỏc thuụ́c gión mạch phổi, cung cấp
đủ tiền gỏnh thất phải, và hỗ trợcung lượng tim. Bao gồm: 1. Ngay lập tức cung cấp oxy 100%
2. Điều chỉnh toan kiềm 3. Dựng an thần sõu
4. Dựng cỏc thuụ́c gión mạch phổi
5. Dựng vận mạch hỗ trợcung lượng tim
1.4.3.3. Hỗ trợ oxy húa qua màng ngoài cơ thể - ECMO (Extracorporeal membrane oxygenation) [52],[53]:
Khi tất cả cỏc liệu phỏp điều trị thụng thường trờn khụng thành cụng, bệnh nhõn cú chỉđịnh ECMO.
ECMO hay cũn gọi hỗ trợ sụ́ng ngoài cơ thể (ECLS - extracorporeal life support), là kỹ thuật dựng để hỗ trợ tim và/hoặc phổi từ bờn ngoài khi tim và/hoặc phổi của người bệnh khụng cú khả năng đảm bảo đủ chức năng.
ECMO dựng hỗ trợ tim và/hoặc phổi để chỳng hồi phục, trỏnh bị tổn thương
do ỏp lực thở mỏy và bị ngộđộc khi dựng liều cao cỏc thuụ́c vận mạch để hỗ
trợ cung lượng tim. Khi tim và/hoặc phổi của người bệnh hồi phục cú khả năng đảm bảo đủ chức năng thỡ sẽ cai ECMO.
Chỉđịnh:
Chỉ định theo hướng dõ̃n của ELSO (Extracorporeal life support
organization - Tổ chức hỗ trợ sụ́ng ngoài cơ thể), (phụ lục 1) [54]: OI > 40 trong 4 giờ hoặc
OI > 20 kộo dài trờn 24 giờ với cỏc phương phỏp hỗ trợ tụ́i đa hoặc Suy hụ hấp thiếu oxy nặng, (PaO2 < 40 mmHg), khụng đỏp ứng với
Suy hụ hấp tiến triển và/hoặc tăng ỏp phổi cú bằng chứng suy chức
năng thất phải hoặc cần thuụ́c vận mạch liều cao liờn tục.
a.Chống chỉđịnh:
Rụ́i loạn nhiễm sắc thể nặng (trisome 13,18…). Tổn thương não khụng hồi phục.
Xuất huyết trong nóo thất từđộ 3 trở lờn. Chảy mỏu khụng điều trịđược.
b.Chống chỉ định tương đối
Tổn thương cỏc tạng khụng hồi phục (trừ khi tạng cú thể ghộp) Cõn nặng < 2 kg
Thở mỏy trờn 14 ngày.
c.Kiểu hỗ trợ:
Cú nhiều kỹ thuật đặt đường dõ̃n (Cannula: ca-nuyn) vào mạch mỏu cho
cỏc trường hợp hỗ trợ ECMO cụ thể. Hai hỡnh thức đặt ca-nuyn chớnh quy
định hỡnh thức sử dụng ECMO là động mạch - tĩnh mạch (VA-ECMO: Veno-
Arterial ECMO) và tĩnh mạch - tĩnh mạch (VV-ECMO: Veno-Venous ECMO). Chọn hỡnh thức ECMO nào là do bệnh trờn cơ quan, hệ thụ́ng cần hỗ
trợ ECMO là hụ hấp hay tuần hoàn hay cả 2.
Hỗ trợ động mạch-tĩnh mạch (VA-ECMO): ca-nuyn được đặt vào
động mạch cảnh và tĩnh mạch cảnh, ca-nuyn được nụ́i với hệ thụ́ng dõy ECMO tạo nờn hệ tuần hoàn tim phổi như của bệnh nhõn, mỏu được rỳt ra từ nhĩ phải, sau đú đưa trở lại động mạch cảnh để cấp mỏu giàu oxy cho cơ thể,
đồng thời bơm ECMO hỗ trợ huyết ỏp cho người bệnh, do đú cả tim và phổi
được nghỉ ngơi (hỡnh 5). Với PPHN, do tim phải suy, mỏu lờn phổi kộm, nờn việc chỉ định hỡnh thức hỗ trợ ECMO phần lớn là động mạch-tĩnh mạch ECMO.
Hỡnh 1.5: Sơ đồ bệnh nhõn hỗ trợ VA-ECMO.
Biến chứng: nhiều trường hợp khụng cú biến chứng xảy ra, tuy nhiờn, ECMO là thủ thuật xõm lấn nờn rất cú nhiều biến chứng cú thể xảy ra. Biến chứng ECMO được chia làm 2 nhúm là biến chứng bệnh nhõn và biến chứng cơ học.
Biến chứng cơ học [52],[53]:
- Hỡnh thành cục mỏu đụng trong dõy ECMO
- Khớ vào hệ thụ́ng ECMO
- Suy bơm, suy trao chức năng đổi nhiệt - Vỡ dõy ECMO
Biến chứng trờn bệnh nhõn: - Chảy mỏu, tan mỏu
- Loạn nhịp tim, cao huyết ỏp, phồng tim - Nhiễm khuẩn
- Xuất huyết nóo, co giật - Tràn khớ màng phổi.
Kết quả hỗ trợ ECMO cho bệnh nhõn PPHN qua một số nghiờn cứu:
John Gibbon phỏt minh ra phổi nhõn tạo dựng trờn người thành cụng vào Canuyn
tm
Bơm
Cầu
Phổi Trao đổi
nhiệt
Canuyn đm
năm 1953 [55]. Năm 1975, ca ECMO đầu tiờn hỗ trợ cho bệnh nhõn sơ sinh
bị suy hụ hấp do hội chứng hớt phõn su [56]. Đến năm 1982, Barlett và cộng sự tại Đại học Michigan bỏo cỏo nghiờn cứu với 45 bệnh nhõn sơ sinh bị suy hụ hấp được hỗ trợ ECMO và tỷ lệ sụ́ng là 65% [57]. Năm 1985, Barlett và
cộng sự cụng bụ́ nghiờn cứu tiến cứu ngõ̃u nhiờn so sỏnh kết quả điều trị bệnh
nhõn sơ sinh bị suy hụ hấp bằng hỗ trợ ECMO và thở mỏy thụng thường, kết quả tỷ lệ sụ́ng do ECMO cao hơn [58]. Sau đú tỏc giả O’Rourke và cộng sự
tiến hành nghiờn cứu tương tự trờn bệnh nhõn sơ sinh bịtăng ỏp phổi dai dẳng
ở trẻ sơ sinh và tỷ lệ sụ́ng ở nhúm ECMO là 90% so với nhúm thở mỏy là 60% [59].
- Theo tỏc giả Betit và cộng sự [56], từ năm 1980, ELSO tổng kết 23000
trường hợp hỗ trợ ECMO cho bệnh nhõn PPHN, tỷ lệ sụ́ng 76%. Trong đú, tỷ
lệ sụ́ng khi hỗ trợ bệnh hội chứng hớt phõn su cao nhất 94%, tỷ lệ sụ́ng cho bệnh thoỏt vị hoành bẩm sinh là 51%.
- Theo Lazar và cộng sự nghiờn cứu hồi cứu trờn 1569 bệnh nhõn PPHN cú hỗ trợ ECMO giai đoạn 2000-2010, tỷ lệ sụ́ng của nhúm này là 81% [60].
Cũng theo tỏc giả, biến chứng hay gặp nhất là biến chứng tim mạch (32%),
sau đú đến biến chứng thở mỏy (26%), suy thận (11%). Nguyờn nhõn thất bại ECMO gặp nhiều nhất là phổi khụng hồi phục (49%), suy tạng (21%), chảy mỏu (12%), biến chứng này tăng lờn theo thời gian hỗ trợ ECMO.