Thoỏt vị hoành bẩm sinh:

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.3. Cỏc nguyờn nhõn thường gặp và cơ chế bệnh sinh gõy tăng ỏp động

1.3.2. Thoỏt vị hoành bẩm sinh:

Thoỏt vị hoành bẩm sinh (CDH - Congenital Diaphragmatic Hernia) là sự khuyết cơ hoành dõ̃n tới cỏc tạng trong ổ bụng thoỏt vị vào lồng ngực ảnh

hưởng đến sự phỏt triển bỡnh thường của phổi trong giai đoạn bào thai [31]. Bệnh cú tỷ lệ mắc 0,8 - 5/10000 trẻ sinh [31], tỷ lệ sụ́ng của CDH phụ

thuộc vào mức độ thiểu sản của phổi, vào mức độ khuyết cơ hoành và phụ

thuộc vào tạng (gan) thoỏt vị lờn lồng ngực. Tỷ lệ sụ́ng 70 - 90% ở bệnh nhõn thoỏt vị hoành khụng cần hỗ trợ oxy húa qua màng ngoài cơ thể (ECMO) và tỷ lệ sụ́ng cao nhất là 50% ở bệnh nhõn thoỏt vị hoành cần hỗ trợ ECMO [31].

Cơ chế gõy tăng ỏp động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh của thoỏt vị hoành bẩm sinh [31].

Giường mao mạch phổi giảm do giảm sụ́ lượng mạch mỏu phổi trờn 1

đơn vị phổi, sự tỏi tạo tăng phỏt triển lớp giữa và cơ húa lan rộng ra tận tiểu phế nang. Sự cơ húa và tỏi tạo lại mạch mỏu phổi gõy tăng ỏp động mạch phổi cụ́ định và khụng hồi phục ở CDH (Hỡnh 4). Sự thay đổi cỏc chất hoạt mạch cú thể do mất cõn bằng hệ thụ́ng thần kinh thực vật (tăng thần kinh giao cảm, giảm thần kinh phú giao cảm) hoặc tổn thương cơ chế gión mạch phổi phụ

Hỡnh 1.4: Giải phẫu động mạch phổi bình thường và động mạch phổi thoỏt vị hoành.

Nguồn: H. S. K. Vasanth. Indian J Surg, 77(4): 313–321 [32].

1.3.3. Tăng ỏp lực động mạch phổi vụ căn (idiopathic PPHN)

Một sụ́trường hợp bị PPHN khụng do bệnh nhu mụ phổi gõy nờn gọi là

PPHN vụ căn hay PPHN “phổi đen”. PPHN vụ căn là bệnh thứ phỏt do biến

đổi cỏc động mạch phổi, đặc điểm của bệnh là tăng sản cơ trơn động mạch phổi và phỏt triển lớp cơ trơn xa đến tận cỏc động mạch phế nang [14]. Sự thay đổi cấu trỳc bất thường của tuần hoàn phổi như bệnh PPHN ảnh hưởng

đến đỏp ứng với cỏc kớch thớch của chất gión mạch và ngăn việc tiếp cận của NO vào trong tếbào cơ trơn mạch mỏu [33].

1.3.4. Viờm phổi / nhiễm trựng.

Cơ chế gõy tăng ỏp động mạch phổi dai dẳng ở trẻsơ sinh của viờm phổi và nhiễm trựng. ĐM phổi Bỡnh thường Tĩnh mạch ĐM phổi ở bn thoỏt vị hoành ĐM phổi ở bn thoỏt vị hoành ĐM phổi Bỡnh thường Tĩnh mạch Lớp cơ trơn phỏt triển lan xa

Viờm phổi / nhiễm trựng do vi khuẩn hoặc vi rỳt cú thể khởi phỏt

PPHN. Theo cơ chế sinh lý bệnh gúp phần gõy tăng ỏp động mạch phổi của bệnh viờm phổi / nhiễm trựng gõy ức chế sản xuất NO nội sinh, gõy suy cơ

tim do nội độc tụ́ làm tăng ỏp lực tĩnh mạch mỏu phổi, tăng ỏp lực nhĩ trỏi và

co mạch phổi do giải phúng thromboxane [34]. Viờm phổi nhiễm trựng

thường biểu hiện tăng PVR kốm theo hạ huyết ỏp hệ thụ́ng, giảm SVR.

1.3.5. Ngạt:

Ngạt gõy suy hụ hấp và PPHN do nhiều cơ chế như giảm oxy thai nhi, thiếu mỏu cục bộ trong thai, hớt phõn su, rụ́i loạn chức năng thất trỏi, thất phải, thiếu cỏc yếu tụ́ đụng mỏu và sử dụng oxy nồng độ cao trong cấp cứu, ảnh

hưởng của thụng khớ cơ học. Toan và giảm oxy gõy tăng PVR. Trong nghiờn

cứu hạ nhiệt độtrong điều trị ngạt, gần 20% bệnh nhõn trong nhúm trẻ bị ngạt và 25% trong nhúm hạ nhiệt độ cú tỡnh trạng PPHN [35].

1.4. Chẩn đoỏn tăng ỏp lực động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh:

Tăng ỏp động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh là hội chứng do tăng

sức cản mạch phổi sau sinh và thường kốm với sức cản mạch hệ thụ́ng bỡnh

thường hoặc thấp. Hậu quả là bệnh nhõn thiếu oxy tổ chức do giảm mỏu lờn phổi và luồng thụng phải-trỏi ngoài phổi qua ụ́ng động mạch và/hoặc qua lỗ bầu dục [11].

Lõm sàng [1]:

Triệu chứng thường xuất hiện sau sinh 12 giờ

Xuất hiện trờn trẻ đủ thỏng hoặc gần đủ thỏng (trờn 34 tuần tuổi thai) Tớm tỏi (PaO2 < 55 mmHg, khi thở oxy 100%), thở nhanh, thở rờn, rỳt

lừm cơ hụ hấp.

Nhịp tim nhanh, T2 mạnh, cú tiếng thổi tõm thu do hở van 3 lỏ

X-quang phổi bỡnh thường (PPHN phổi đen) hoặc hỡnh ảnh của bệnh nền như viờm phổi, thoỏt vị hoành, MAS, bệnh màng trong…

Tiờu chuẩn chẩn đoỏn xỏc định: Siờu õm tim cú luồng thụng ngoài phổi (luồng thụng phải-trỏi qua ụ́ng động mạch và/hoặc qua lỗ bầu dục) và loại trừ tim bẩm sinh, hoặc chờnh lệch SpO2 trước ụ́ng và sau ụ́ng > 10% và chờnh lệch PaO2 trước ụ́ng và sau ụ́ng > 20 mmHg và loại trừ

cú tim bẩm sinh.

Theo Sharma [14] và cộng sự chia PPHN làm 4 mức độ từ nhẹ đến rất nặng trờn lõm sàng dựa vào chỉ sụ́ oxy (OI - oxygenation index) ở cỏc bệnh nhi thở mỏy.

 OI = 100 x FiO2 x MAP/ PaO2 sau ụ́ng,

Trong đú:

o MAP là ỏp lực trung bỡnh đường thở, xỏc định trực tiếp qua

toỏn đồ của mỏy thở, đơn vị cmH2O

o PaO2 là ỏp lực riờng phần của oxy trong mỏu động mạch, đơn

vị mmHg.

Đỏnh giỏ mức độ PPHN theo OI, theo đú:

- PPHN nhẹ: OI ≤ 15

- PPHN vừa: 15 < OI ≤ 25

- PPHN nặng: 25 < OI ≤ 40

- PPHN rất nặng: OI > 40

Gần đõy chỉ sụ́ bóo hũa oxy (SpO2) được dựng để đỏnh giỏ mức độ

nặng của PPHN cỏc bệnh nhõn khụng thở mỏy hoặc thở mỏy nhưng khụng xỏc định được MAP, theo Sharma, chỉ sụ́ bóo hũa oxy (OSI - oxy saturation

index) ước tớnh bằng ẵ chỉ sụ́ OI thỡ PPHN sẽở cựng mức độ nặng của bệnh.  OSI= MAP x FiO2 x 100 / SpO2 trước ụ́ng

1.5. Điều trị tăng ỏp động mạch phổi dai dẳng ở trẻsơ sinh

1.5.1. Kết quảđiều trị tăng ỏp động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh:

Tỷ lệ sụ́ng sút của trẻ khi mắc PPHN của cỏc trung tõm khỏ cao, theo tỏc giả Walsh-Sukys, tỷ lệ sụ́ng cao nhất ở trẻ bị PPHN liờn quan đến MAS là 94 %, tiếp theo là RDS hoặc viờm phổi 91%, thoỏt vị hoành bẩm sinh tỷ lệ sụ́ng thấp hơn 61%, sự khỏc biệt tỷ lệ sụ́ng của cỏc nhúm cú ý nghĩa thụ́ng kờ với p < 0,002) [25].

Kết quả nghiờn cứu của Ko trong 2 năm 1995-1997 tại Hàn Quụ́c, trong sụ́ 12 bệnh nhõn PPHN, tỷ lệ tử vong liờn quan đến PPHN là 29%, nguy cơ tử vong cao hơn ở nhúm bệnh nhõn cú OI >40 [21].

Tại Trung tõm Y khoa Samsung, Hàn Quụ́c, sau 6 năm, tỏc giả Hwang thực hiện tiếp nghiờn cứu về đỏp ứng điều trị bằng iNO đụ́i với PPHN, kết quả sụ́ng 100% và nhúm bệnh sụ́ng nhiều nhất là MAS [22].

Janjinamai nghiờn cứu đỏnh giỏ đỏp ứng điều trị PPHN bằng Iloprost tại Thỏi Lan, tỏc giả đã tổng kết từ bệnh nhõn bị PPHN dựng Iloprost trong

5 năm (2007-2011). Tổng sụ́ 76 bệnh nhõn nghi ngờ mắc PPHN, cú 33 bệnh nhõn cú chẩn đoỏn xỏc định PPHN nặng qua siờu õm tim được điều trị

Ilopost truyền liờn tục tĩnh mạch, kết quả điều trị khả quan với tỷ lệ tử

vong 5/33 ca (15%) [27].

Theo nghiờn cứu hồi cứu của tỏc giả Alnemri tại bệnh viện Armed force Nam Ả rập Xe ỳt, tổng sụ́ 10 bệnh nhõn được chẩn đoỏn PPHN phổi đen, được điều trị bằng sildenafil uụ́ng, tỷ lệ sụ́ng 100%, tuy nhiờn đõy là nghiờn

cứu hồi cứu, sụ́lượng bệnh nhõn nhỏ, và sụ́ bệnh nhõn nặng phải thở mỏy chỉ

cú 1 bệnh nhõn, và trong sụ́ 10 bệnh nhõn này đều cú yếu tụ́ nguy cơ như mẹ

bị tiểu đường, trẻ bị hội chứng Down, tỡnh trạng tan mỏu nặng… [36].

Theo nghiờn cứu của Peterson và cộng sự về đỏnh giỏ tỷ lệ cần hỗ trợ

ECMO, HFO, iNO thụng qua cỏc chỉ sụ́ siờu õm tim ở bệnh nhõn PPHN. Tổng sụ́ cú 63 bệnh nhõn trong nghiờn cứu, tỷ lệ sụ́ng ra viện trong nghiờn cứu là 95%. Trong sụ́ cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu cú 14% cần hỗ trợ ECMO, 52% cần sử dụng mỏy HFO và 67% sử dụng iNO điều trị PPHN, và cú 35% bệnh nhõn cần hỗ trợ thụng khớ nhõn tạo thụng thường kộo dài trờn 10 ngày [37].

1.5.2. Tiờu chuẩn cải thiện oxy đỏp ứng điều trị:

Theo nghiờn cứu của Hernado và cộng sự năm 2006, thỡ cải thiện oxy khi chỉ sụ́ OI < 6 hoặc giảm 10% so với trước điều trị [38]. Nghiờn cứu khỏc tiờu chuẩn đỏp ứng điều trị bằng Iloprost, thỡ đỏp ứng điều trị khi OI giảm <

10 tại Thỏi Lan [27]. Nhiều tỏc giả đưa ra cỏc tiờu chuẩn đỏp ứng khi dựng

iNO khỏc nhau như theo bảng dưới đõy:

Cỏc nghiờn cứu thử nghiệm ngẫu nhiờn cú đối chứng Tỏc giả, năm

nghiờn cứu Liều iNO

sử dụng Tiờu chuẩn đỏp ứng iNO

Konduri [9] - 2004 5 PaO2 tăng 20 mmHg Ko [21]-1998 6-80 OI giảm 40% đỏp ứng điều trị Hwang [22]- 2004 20 OI giảm 20%

Sokol [40]-2001 20-80 -PaO2 tăng 20 mmHg, đỏp ứng hoàn toàn. - PaO2 tăng 10-20 đỏp ứng 1 phần

- PaO2 tăng < 10 mmHg khụng đỏp ứng NINOS [41] -

1997

20 - PaO2 tăng 20 mmHg sau 30 phỳt.

- PaO2 tăng 10-20 mmHg đỏp ứng 1 phần - PaO2 tăng < 10 mmHg khụng đỏp ứng Kinsella [48] -

1997

20 PaO2>60 mmHg khi FiO2 100% trong 2 giờ

Davidson [66]- 1998

5-10-80 -PaO2>60 mmHg khi

FiO2<0.6 và MAP<10 cmH2O -PaO2<40 mm Hg sau 30 phỳt Sadiq [89] -2003 10-80 P(A-a)O2 hoặc OI giảm 20%

Roberts [91] - 1997

80 PaO2> 55 mmHg hoặc OI <40

- Đỏp ứng trong điều trị [39]: Sử dụng NO đường hớt (iNO) trong hai nghiờn cứu sử dụng iNO điều trị PPHN do thoỏt vị hoành bẩm sinh khụng thấy cú tỏc dụng. Hơn nữa, kết quả điều trịkộm hơn so với nhúm khụng dựng iNO khi so sỏnh giữa 2 nhúm bệnh nhõn thoỏt vị hoành mắc PPHN, nhúm cú dựng iNO và nhúm khụng dựng iNO, tỷ lệ tử vong ở nhúm cú dựng iNO cao

hơn (18/46) so với 18/38 ở nhúm khụng dựng iNO với RR:1.20, 95% CI: 0.74–1.96, nhúm cú dựng iNO tỷ lệ cần hỗ trợ ECMO cao hơn (40/46) so với 36/38 ở nhúm khụng dựng iNO (RR: 1.09, 95% CI 0.95–1.26) [39].

Nguyờn tắc điều trịtăng ỏp lực động mạch phổi dai dẳng ở trẻsơ sinh:

Nguyờn tắc điều trị là duy trỡ thõn nhiệt bỡnh thường, cung cấp tụ́i ưu dinh dưỡng, trỏnh cỏc ảnh hưởng tỏc động từ mụi trường như tiếng ồn, dựng an

thần nhẹ nếu cần, duy trỡ đủ thể tớch lũng mạch và huyết ỏp hệ thụ́ng. Trỏnh dựng

giãn cơ vỡ kết quả trong cỏc nghiờn cứu thấy dựng giãn cơ làm tăng tỷ lệ tử vong.

Đồng thời điều trị bệnh nền như khỏng sinh cho viờm phổi [42].

Tựy tỡnh trạng oxy, huyết động sẽ cú điều trị cho phự hợp. Một sụ́ bệnh nhõn PPHN nhẹ, thở oxy là đủ ổn định bệnh nhõn, ngược lại một sụ́ trường hợp nặng cần thở mỏy, thuụ́c gión mạch như iNO, PGI2, Iloprost…, thuụ́c vận mạch Dopamine, Dobutamin, Adrenaline, cỏc giải phỏp hồi sức tớch cực

khỏc như là hỗ trợ ECMO [4],[42].

Phương phỏp điều trịđược mụ tả theo cỏc bước theo hỡnh sau:

 Chỉđịnh kết hợp ECMO

Điều trị thụng thường:

 Thở mỏy

 Kiềm húa mỏu, kiềm hụ hấp

 An thần

 Duy trỡ huyết ỏp hệ thụ́ng  Giữ thõn nhiệt bỡnh thường

 Dựng cỏc thuụ́c giãn mạch phổi:

Ilomedin, Milrinone, Sildenafil.

Khụng đỏp ứng điều trị, OI: 25

Bệnh nhõn được chẩn đoỏn PPHN

 Thởkhớ NO theo lưu đồ

1.5.3. Cỏc biện phỏp điều trị hỗ trợ

1.5.3.1. Xử trớ hụ hấp:

Trẻ sơ sinh bị suy hụ hấp, giảm oxy cần phải được hỗ trợ thụng khớ. Thụng khớ nhõn tạo sẽ hỗ trợ cung cấp oxy và làm ổn định phế nang trong

giai đoạn suy hụ hấp. Mục đớch của thụng khớ nhõn tạo là giữ oxy, pH bỡnh

thường, phũng trỏnh tăng CO2 và chấn thương phổi do ỏp lực liờn quan đến thở mỏy.

a. Thụng khớ cơ học:

Chiến lược hỗ trợ thụng khớ cơ học phụ thuộc vào tỡnh trạng của phổi và

đỏp ứng điều trị. Với cỏc bệnh nhõn ớt tổn thương phổi cú thể điều trị bằng thở mỏy thụng thường và duy trỡ PaCO2 35 - 45 mmHg. Nghiờn cứu trờn

động vật và trẻ sơ sinh bị PPHN cho thấy PaCO2 thấp và pH cao sẽ làm gión mạch phổi [1]. Tỏc dụng gõy gión mạch phổi trờn chỉ là tạm thời và cú nguy

cơ gõy tổn thương phổi do ỏp lực và gõy ảnh hưởng đến hệ thụ́ng khỏc trong

cơ thểnhư sau:

Tăng thụng khớ (PaCO2 ≤ 35 mmHg) làm gión mạch phổi do tăng pH.

Khi pH cao lại giảm tưới mỏu não, gõy điếc, và tổn thương thần kinh, cỏc tổn

thương trờn đã gặp ở trẻ PPHN được cứu sụ́ng và theo dừi lõu dài [43]. Kiềm húa mỏu gõy chuyển dịch trỏi của đường cong phõn ly oxyhemoglobin do làm

tăng ỏi lực giữa oxy và hemoglobin.

Tăng thụng khớ đểđiều trịPPHN ngày nay khụng được khuyến cỏo nữa do đã cú nhiều liệu phỏp khỏc làm gión mạch phổi. Ảnh hưởng của việc phõn ly oxy và hemoglobin tại mao mạch là làm giảm vận chuyển, cung cấp oxy gõy giảm oxy mụ [45].

Thụng khớ đồng thỡ và khuyến khớch người bệnh tự thởđủ để khụng ảnh

hưởng đến trao đổi oxy. Thở mỏy với mức PEEP (Positive expiratory end

đề phũng xẹp phổi. Thở mỏy ỏp lực thụng thường được ỏp dụng trờn trẻ em với mục tiờu đạt thể tớch thụng khớ (Vt- vital volume) là 4 - 8 ml/kg. PaO2 điều chỉnh bởi FiO2 và ỏp lực đường thở PIP (peak inspiratory pressure: ỏp lực

đường th). SpO2 trước ụ́ng và sau ụ́ng luụn được theo dừi liờn tục đểđỏnh giỏ

tỡnh trạng luồng thụng qua ụ́ng động mạch (PDA) và được xỏc định luồng thụng qua PDA khi SpO2 trước ụ́ng và sau ụ́ng chờnh nhau 10%. Dựng an thần làm giảm kớch thớch và chụ́ng mỏy thở của bệnh nhõn, Morphin và Fentanyl được dựng khi người bệnh và mỏy thởkhụng đồng bộ gõy giảm oxy. Sử dụng an thần kộo dài cú thể gõy hạ huyết ỏp, phự phổi, giảm chức năng

phổi. Nếu dựng an thần bệnh nhõn thở mỏy võ̃n kớch thớch cú thể kết hợp thuụ́c giãn cơ nhưng sẽ cú nguy cơ ảnh hưởng đến thớnh lực của người bệnh bị PPHN sau này [45]. An thần giãn cơ hạn chế dựng nếu việc thụng khớ, oxy khụng bịảnh hưởng khi thở mỏy, và hạn chế dựng kộo dài trờn 48 giờ [11].

Chiến lược thở mỏy nhẹ nhàng với PEEP tụ́i ưu, PIP hoặc Vt thấp tương đụ́i và PaCO2 chấp nhận được bảo đảm phổi nở và trỏnh bị chấn thương phổi do thể tớch và ỏp lực. Bệnh nhõn cú tổn thương phổi nặng thỡ chỉđịnh thở mỏy cao tần (HFO – High Frequency Oscillation) giỳp hỗ trợ nở phổi, tăng thụng

khớ và giảm chấn thương phổi. Cỏc tỏc giả khuyến cỏo, khi cần nõng PIP > 28 cmH2O hoặc Vt > 6 ml/kg để duy trỡ PaO2 > 60 mmHg nờn chuyển sang thở

mỏy HFO [14].

b. Thở mỏy tần số cao:

Trẻ thở mỏy thụng thường ỏp lực và nồng độ oxy thở vào (FiO2) cao sẽ cú nguy cơ chấn thương phổi do ỏp lực. Thở mỏy cao tần (HFO) cú thể tớch thụng khớ phỳt thấp và tần sụ́ cao với chiến lược mở phổi sẽ làm nở phổi và cung cấp oxy tụ́i đa. Thở mỏy HFO dựng để thay thế thở mỏy thường khi khụng cũn hiệu quả. Thở mỏy HFO sẽ tăng cải thiện oxy với cựng ỏp lực trung bỡnh với mỏy thở thụng lệ mà khụng làm cỏc biến chứng do thở mỏy