CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.4. Phương tiện nghiờn cứu
2.4.1. Hệ thống sử dụng khớ NO
oMỏy thở cao tần Carefusion, được sản xuất tại Mỹ:
Mỏy Noxbox được kết nụ́i vào dõy thở vào bệnh nhõn của mỏy thở theo
đỳng khuyến cỏo của nhà sản xuất sao cho khoảng cỏch từ đầu iNO vào dõy mỏy thở và đầu kết nụ́i để đo nồng độ NO và NO2 trước khi vào người bệnh khụng quỏ 1 một.
2.4.2. Hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể ECMO:
2.5. Tiờu chuẩn đỏp ứng với điều trịthụng thường và điều trị iNO:
- Sau 1 giờ PaO2 sau ụ́ng: tăng dưới 10 mmHg là khụng đỏp ứng
: tăng 10-20 mmHg là đỏp ứng một phần
: tăng trờn 20 mmHg là đỏp ứng hoàn toàn
2.6. Phõn loại mức độ tăng ỏp động mạch phổi [14]:
- ALĐMP khụng tăng hoặc tăng nhẹ khi ỏp lực động mạch phổi < 2/3 huyết ỏp hệ thụ́ng.
- ALDMP tăng trung bỡnh khi ỏp lực động mạch phổi lớn hơn 2/3 đến bằng huyết ỏp hệ thụ́ng.
- ALĐMP tăng nặng khi ỏp lực động mạch phổi lớn hơn huyết ỏp hệ
thụ́ng.
2.7. Cỏc biến nghiờn cứu gồm:
Cỏc biến nghiờn cứu chung:
Tuổi: tớnh theo ngày sinh, ngày được điều trị
Giới: nam/ nữ
Tiền sử sản khoa: con thứ, đẻ thường, mổ đẻ, mẹ dựng thuụ́c khi mang thai. Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiờn sau đẻ, mẹ bị ụ́m, khỏm thai định kỳ
2.7.1. Cỏc biến nghiờn cứu cho mục tiờu 1:
Chẩn đoỏn nguyờn nhõn gõy PPHN:
Hội chứng hớt phõn su (MAS-Meconium Aspiration Syndrome) [29]: là tỡnh trạng suy hụ hấp ở trẻ sơ sinh cú dịch ụ́i nhuộm phõn su, đặc điểm là cú sự thay đổi phổi trờn hỡnh ảnh x-quang và triệu chứng của bệnh khụng thể
diễn giải do cỏc nguyờn nhõn khỏc.
- Lõm sàng: là tỡnh trạng suy hụ hấp xuất hiện sau sinh hoặc triệu chứng của PPHN.
- Chẩn đoỏn dựa vào trẻ sinh ra bị suy hụ hấp mà khụng do nguyờn
nhõn nào khỏc và cú nước ụ́i nhuộm phõn su.
- Cận lõm sàng: Dấu hiệu cổ điển của MAS trờn x-quang tim phổi là tỡnh trạng ứ khớ, trường phổi khụng đồng đều, rải rỏc là hỡnh ảnh thõm nhiễm lụ́m đụ́m.
Bệnh màng trong [14],[85]:
Hội chứng suy hụ hấp sơ sinh (RDS) là nguyờn nhõn hàng đầu gõy tử
vong ở trẻ đẻ non, bệnh cũn gọi là bệnh màng trong, nguyờn nhõn do phổi
chưa trưởng thành, do thiếu surfactant.
Lõm sàng và chẩn đoỏn:
- Kiểu thở bất thường như thở nhanh hoặc ngừng thở
- Rỳt lừm mũi ức hoặc liờn sườn
- Cỏnh mũi phập phồng
- Thở rờn
- Giảm oxy
- Tớm
- Tăng CO2
- Toan hụ hấp
- Xẹp phổi
Biểu hiện X-quang tim phổi là kiểu lưới hạt đồng nhất (mạng lưới thụ xuất hiện dạng hạt ở nhu mụ phổi) và khớ ở cõy phế quản ngoại vi (hỡnh 6).
Thoỏt vị hoành bẩm sinh (CDH - Congenital Diaphragmatic hernia) [31]: là sự khuyết cơ hoành ở phớa sau bờn dõ̃n tới cỏc tạng trong ổ bụng thoỏt vị vào lồng ngực.
- Lõm sàng:
Triệu chứng trờn trẻ sơ sinh là suy hụ hấp, bụng lừm, xương ức dụ và tiếng tim lệch sang bờn đụ́i diện. Trường hợp nặng, điểm Apgar 1và 5 phỳt thấp, tiếng thụng khớ phổi bờn thoỏt vị giảm hoặc khụng cú.
- Chẩn đoỏn:
Chẩn đoỏn trước sinh: dựa vào siờu õm cú hỡnh ảnh ruột hoặc dạ dày trờn lồng ngực.
Chẩn đoỏn sau sinh: dựa vào lõm sàng và x-quang tim phổi thẳng cú thuụ́c cản quang đường tiờu húa.
- Cận lõm sàng: Chụp X-quang lồng ngực cú nhiều hỡnh ảnh cỏc quai ruột trờn lồng ngực. Nếu cú thuụ́c cản quan khi chụp X-quang, thấy thuụ́c trong cỏc quai ruột hoặc trong dạ dày trờn lồng ngực.
Viờm phổi / nhiễm trựng [34]:
-Biểu hiện sớm vài giờ sau sinh, suy hụ hấp kết hợp cỏc triệu chứng nhiễm trựng toàn thõn. Một sụ́ trường hợp khụng điển hỡnh biểu hiện nổi bật là triệu chứng nhiễm khuẩn toàn thõn rồi đến cỏc triệu chứng hụ hấp.
-Xột nghiệm: nuụi cấy tỡm căn nguyờn
-X-quang tim phổi thẳng, thay đổi tựy nguyờn nhõn, cỏc hỡnh ảnh thõm nhiễm phổi kết hợp giảm thể tớch, tràn dịch màng phổi.
-Xột nghiệm khụng đặc hiệu như tăng CRP,
Tăng ỏp phổi vụ căn (idiopathic PPHN) [33]:
Một sụ́trường hợp bị PPHN khụng do bệnh nhu mụ phổi gõy nờn gọi là
PPHN vụ căn hay PPHN “phổi đen”.
PPHN vụ căn là bệnh thứ phỏt do biến đổi cỏc động mạch phổi, đặc điểm
là tăng sản cơ trơn động mạch phổi và phỏt triển xa đến tận cỏc động mạch phế nang.
Loạn sản mao mạch phổi [86]:
Loạn sản mao mạch phổi (ACD-Alveolar capillaries Displasia) là nguyờn nhõn hiếm của PPHN.
Tiờu chuẩn chẩn đoỏn ACD:
Khi sinh - Yếu tụ́nguy cơ trước sinh: khụng xỏc định
- Tuổi thai: đủ thỏng (90%)
- Điểm Apgar: khụng cú giỏ trị tiờn lượng 8 lỳc 1 phỳt, 9 lỳc 5 phỳt.
- Triệu chứng khới phỏt: 24-48 giờ (60%), sau tuần đến 1 thỏng (biểu hiện muộn) Biểu hiện (khỏc nhau) - Biểu hiện thụng thường:
- PPHN: mạch nhanh, tớm tỏi, suy hụ hấp
- Suy hụ hấp do thiếu oxy cấp
- Tăng ỏp phổi vụ căn.
nhanh khi sinh, cần cung cấp oxy ngắn Thời
gian
- Sớm (khi cú triệu chứng đầu tiờn): đỏp ứng thoỏng qua với cỏc thuụ́c gión mạch, thở mỏy, ECMO
- Muộn (Từ vài giờ đến hàng tuần): tăng ỏp phổi liờn tục, hỗ trợ
ECMO lần 2 khụng điều trị được, tử vong nếu khụng ghộp phổi. Bất
thường kốm theo
- Đầu mụ́i chẩn đoỏn quan trọng nhất khi xuất hiện PPHN khụng giải thớch được.
- Cỏc bất thường kốm theo hay gặp nhất: hệ tiờu hoỏ, tiết niệu và tim mạch (chi tiết dưới).
Chẩn
đoỏn
hỡnh ảnh
- X-quang tim ngực: bỡnh thường hoặc hỡnh mờ lan toả như hỡnh
thuỷ tinh mài. Tràn khớ màng phổi xuất hiện sớm hoặc muộn.
- Siờu õm tim: tăng ỏp phổi (phỡ đại thất phải, vỏch liờn thất đẩy sang thất trỏi, hở van 3 lỏ). Cũn ụ́ng động mạch hoặc lỗ bầu dục.
- Can thiệp tim mạch chẩn đoỏn: khụng cú tổn thương cấu trỳc tim. Xột nghiệm - Khụng cú xột nghiệm đặc hiệu Bệnh học (tiờu chuẩn vàng)
- Mụ bệnh học đặc trưng (trong bảng dưới)
Gen - Hơn 10% cú tớnh gia đỡnh
- Đứt đoạn nhỏ, đột biến điểm trong hoặc trờn gen FoxF1, nhiễm sắc thể thường đoạn 16q24.1 (chiếm 40%).
2.7.2. Cỏc biến nghiờn cứu cho mục tiờu 2:
Cỏc chỉ sụ́ khi hỗ trợ thụng khớ nhõn tạo: tần sụ́ mỏy thở, MAP, FiO2, với mỏy thở HFO: Frequency, Stroke volume, Ti, Flow,
Chỉ sụ́OI: được tớnh dựa vào cụng thức: OI= FiO2 x MAP/PaO2 sau ụ́ng. Thời gian thở mỏy (ngày):
SpO2 (%): được ghi nhận trờn monitor theo dừi liờn tục, gồm monitor theo dừi tay phải và chõn
Tần sụ́ thở: lần/ phỳt được theo dừi liờn tục trờn monitor
Nhịp tim (lần/ phỳt): được theo dừi liờn tục trờn monitor đầu giường Huyết ỏp (mmHg): được lấy qua thụng sụ́ monitor, huyết ỏp xõm nhập CVP (cm H2O): khi bệnh nhõn cú đặt catheter tĩnh mạch trung tõm. Sụ́ lượng thuụ́c vận mạch, Liều cỏc thuụ́c vận mạch (mcg/kg/phỳt) tại thời điểm vào viện để duy trỡ huyết ỏp theo tuổi.
Loại thuụ́c gión mạch phổi chớnh: thuụ́c 1, thuụ́c 2, thuụ́c 3.. Liều cỏc thuụ́c gión mạch phổi.
pH: PCO2; HCO3, BE; PaO2; SaO2; lactate: được lấy từ kết quả khớ
mỏu động mạch vào cỏc thời điểm khi bệnh nhõn vào viện, cỏc thời điểm trong 24 giờđầu là sau 6 giờ, sau 12 giờ và sau 24 giờ.
Siờu õm tim: ỏp lực động mạch phổi ước tớnh qua siờu õm. Kết quảđiều trị: sụ́ng, tửvong cho đến khi ra viện.
2.7.3. Cỏc biến nghiờn cứu cho mục tiờu 3:
Cỏc chỉ sụ́ trờn khớ mỏu sau ụ́ng: pH; PCO2; PaO2, HCO3, BE, Lactate. Áp lực động mạch phổi ước tớnh qua siờu õm tại giường
SpO2 (%): theo dừi liờn tục qua monitor,
Liều NO (ppm): theo chỉ định và được hiển thị trờn màn hỡnh đo
nồng độ trờn mỏy NoxBox của hệ thụ́ng dựng NO.
Nồng độ NO2 (%): được theo dừi liờn tục trong quỏ trỡnh sử dụng iNO và thể hiện trờn màn hỡnh theo dừi của hệ thụ́ng NoxBox.
Cỏc thụng sụ́ mỏy thở khi sử dụng iNO: MAP, tần sụ́ mỏy thở, Ti, FiO2, Frequency, Stroke volume,
Cỏc thụng sụ́trờn được ghi nhận vào cỏc thời điểm trước, sau 6 giờ, sau 12 giờ và sau 24 giờ dựng iNO.
Và cho đến khi dừng iNO.
Cỏc thụng số khi hỗ trợ ECMO:
Tuần hoàn: Mạch, Huyết ỏp, CVP
Hụ hấp: MAP, tần sụ́, FIO2, Frequency, Stroke volume, Ti, SpO2 Nước tiểu: ml/kg/giờ
Lactate mỏu
Sụ́lượng thuụ́c vận mạch
Cỏc biến chứng: tắc hệ thụ́ng ECMO, chảy mỏu tại vị trớ đặt ca-nuyn, suy phổi ECMO, xuất huyết nóo, nhiễm khuẩn
Cỏc thụng sụ́đỏnh giỏ tỡnh trạng cỏc tạng: chức năng thận, gan, Kết quả chụp X-quang tim phổi lồng ngực hàng ngày khi hỗ trợ ECMO. Dũng ECMO cần hỗ trợ. Kết quả điều trị: + Tử vong + Nguyờn nhõn tử vong + Thời gian nằm viện 2.8. Xử lý số liệu Sụ́ liệu được xử lý trờn phần mềm SPSS 20.0. Tỡm cỏc tỷ lệ về kết quả điều trị, so sỏnh sự thay đổi về oxy cũng như tớnh trạng huyết động ở cỏc giai đoạn, cỏc yếu tụ́ liờn quan bằng thuật toỏn hồi quy đa biến. So sỏnh cỏc trung bỡnh tại cỏc thời điểm bằng phộp so sỏnh A Mann–Whitney U test với biến liờn tục, và Fisher’s exact test so sỏnh cỏc biến định danh. OI, nhịp tim, huyết
2.9. Thời gian nghiờn cứu:
Nghiờn cứu được thực hiện trong khoảng 3 năm là thời gian nghiờn cứu sinh nghiờn cứu, bắt đầu từ9/2011 đến kết thỳc dựđịnh vào thỏng 9/2014.
2.10. Khớa cạnh đạo đức của đề tài:
Nghiờn cứu được tiến hành một cỏch trung thực, chớnh xỏc
Nghiờn cứu được tiến hành sau khi hội đồng đạo đức bệnh viện thụng qua.
Kết quả nghiờn cứu phục vụ cho việc điều trị bệnh nhõn tăng ỏp động mạch phổi thứ phỏt.
Chỉđịnh điều trị cho 1 tỡnh trạng bệnh nặng tử vong từ trước cao, mang lại hy vọng mới.
Bụ́ mẹ được giải thớch đầy đủ và kớ vào giấy đồng thuận tham gia nghiờn cứu.
Gia đỡnh cú quyền cho con rỳt khỏi nghiờn cứu bất cứ lỳc nào.
Cỏc quy trỡnh chẩn đoỏn, quy trỡnh kỹ thuật trong điều trị thực hiện
theo phỏc đồ của Bệnh viện Nhi Trung ương: Quy trỡnh chẩn đoỏn tăng ỏp lực
động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh; Quy trỡnh điều trị khớ iNO; Quy trỡnh chỉ định và chạy mỏy ECMO… Do vậy cỏc can thiệp này theo quy trỡnh đã
CHƯƠNG 3
Kấ́T QUẢ NGHIấN CỨU
Trong thời gian nghiờn cứu cú tổng sụ́ 80 bệnh nhõn đủ tiờu chuẩn
đưa vào nghiờn cứu. Kết quả nghiờn cứu được khỏi quỏt trong lược đồ sau:
3.1. Đặc điểm bệnh nhõn và cỏc nguyờn nhõn gõy PPHN
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhõn nghiờn cứu
Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh nhõn khi vào viện
Biến (n= 80) Kết quả
Cõn nặng (kg) 3,00 ± 0,46
Giới tớnh (nam/nữ) 54/26 (67/33%)
Tuổi thai (tuần), trung vị (25th-75th) 38 (37-39)
Tuổi nhập viện (giờ), trung vị (25th-75th) 18 (11-24)
Phương phỏp sinh (mổ đẻ) 44/80 (55%)
Bệnh nhõn dựng thuụ́c vận mạch 48/80 (60%)
Chỉ sụ́ hụ hấp pH 7,22 ± 0,13
PCO2 (mmHg), trung vị (25th-75th) 54 (46-64) PaO2 (mmHg), trung vị (25th-75th) 56 (35-86)
MAP (cmH2O), trung vị (25th-75th) 14 (13-15)
OI, trung vị (25th-75th) 22 (14-38)
80 bn đủ tiờu chuẩn nghiờn cứu
Điều trịthụng thường: truyền Ilomedin, thở mỏy, vận mạch…
44 bn Đỏp ứng ban đầu OI<25 27 bn sụ́ng 36 bn dựng khớ NO (3 bn ECMO) 17 bn tử vong 12 bn sụ́ng (2 bn ECMO) 24 bn tử vong (1 bn ECMO)
Nhận xột: Cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụi gặp chủ yếu bệnh
nhõn đủ thỏng, cõn nặng trung bỡnh 3 kg, tuổi thai 38 tuần. Tỡnh trạng suy hụ hấp nặng với OI: 22, ỏp lực oxy mỏu động mạch 56 mmHg, và tỡnh trạng toan nặng, trung bỡnh pH:7,22. Cú 60% bệnh nhõn nhập viện cần hỗ trợ thuụ́c vận mạch để duy trỡ huyết ỏp.
3.1.2. Cỏc nguyờn nhõn gõy PPHN
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ cỏc bệnh gõy PPHN
Nhận xột: Trong 80 bệnh nhõn trong nghiờn cứu, bệnh thoỏt vị cơ
hoành bẩm sinh chiếm nhiều nhất (54%), tiếp theo là nguyờn nhõn do hội chứng hớt phõn su, khụng tỡm thấy bệnh nền (vụ căn) chiếm tỷ lệ ớt nhất (4%).
3.1.3. Tỡnh trạng suy hụ hấp của người bệnh qua cỏc chỉ số PaO2/FiO2 và OI theo cỏc nguyờn nhõn
Trong sụ́ cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụi, 100% bệnh nhõn khi vào viện đều phải đặt nội khớ quản thở mỏy.
Bảng 3.2: Chỉ số PaO2/FiO2, OI khi vào viện theo nguyờn nhõn
Biến PaO2/FiO2 OI Tổng số
n = 80
HC hớt phõn su 65(47-89) 23(16-36) 20
Bệnh màng trong 67(46-125) 19(12-29) 8
Viờm phổi/nhiễm khuẩn 98(82-165) 14 (10-18) 6
Vụ căn 86 (78-97) 17(13-19) 3
Thoỏt vị hoành 45 (32-81) 30(19-47) 43
Nhận xột: Tỡnh trạng suy hụ hấp của bệnh nhõn khi vào viện đỏnh giỏ
qua chỉ sụ́ PaO2/FiO2 (45) và OI cho thấy, bệnh thoỏt vị hoành bẩm sinh cú tỡnh trạng oxy thấp nhất (PaO2/FiO2=45), đồng thời OI cao nhất (OI=30). Chỉ
sụ́ PaO2/FiO2 và OI khi vào viện giữa cỏc nguyờn nhõn là khỏc nhau cú ý
nghĩa thụ́ng kờ (P<0,05).
3.1.4. Tỡnh trạng suy hụ hấp của bệnh nhõn thoỏt vị hoành và cỏc nguyờn nhõn khỏc qua cỏc chỉ số PaO2/FiO2 và OI theo cỏc nguyờn nhõn: nhõn khỏc qua cỏc chỉ số PaO2/FiO2 và OI theo cỏc nguyờn nhõn:
Biểu đồ 3.2: Chỉ số OI của bệnh nhõn thoỏt vị hoành so với nhúm cỏc nguyờn nhõn khỏc.
Nhận xột: Chỉ sụ́ OI của bệnh nhõn thoỏt vị hoành cao hơn nhúm cỏc bệnh nhõn khỏc, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thụ́ng kờ với p<0,05.
Biểu đồ 3.3: Chỉ số PaO2/FiO2 của bệnh nhõn thoỏt vị hoành so với nhúm cỏc nguyờn nhõn khỏc.
Nhận xột: Chỉ sụ́ PaO2/FiO2 của bệnh nhõn thoỏt vị hoành cao hơn
nhúm cỏc bệnh nhõn khỏc, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thụ́ng kờ với p<0,05.
3.1.5. Chỉ số tuần hoàn khi vào viện theo cỏc nguyờn nhõn
Bảng 3.3: Chỉ số tuần hoàn khi vào viện theo nguyờn nhõn
Biến Mạch (l/phỳt) Huyết ỏp TB (mmHg) Tổng số n = 80 HC hớt phõn su 151 ± 16 50 ± 9 20 Bệnh màng trong 149 ± 22 42 ± 9 8
Viờm phổi/nhiễm khuẩn 140 ± 12 55 ± 8 6
Vụ căn 139 ± 13 47 ± 9 3
Thoỏt vị hoành 154 ± 16 43 ± 7 43
p > 0,05 p < 0,05
Nhận xột: Khụng cú sự khỏc biệt về mạch của bệnh nhõn giữa cỏc nguyờn nhõn gõy bệnh tại thời điểm vào viện (p>0,05), tuy nhiờn huyết ỏp trung bỡnh giữa cỏc nguyờn nhõn gõy bệnh cú sự khỏc biệt (p<0,05).
3.1.6. Tỡnh trạng tăng ỏp phổi theo cỏc nguyờn nhõn
Trong tổng sụ́ 80 bệnh nhõn nghiờn cứu cú 68 bệnh nhõn đo được ỏp lực động mạch phổi ước tớnh qua phổ hở van 3 lỏ. Áp lực động mạch phổi ước tớnh: 53 ± 15 mmHg.
3.1.6.1. Tỡnh trạng tăng ỏp động mạch phổi theo cỏc nguyờn nhõn:
Bảng 3.4: Tỡnh trạng tăng ỏp động mạch phổi theo cỏc nguyờn nhõn Biến Biến Áp lực động mạch phổi (mmHg) Tổng số n = 68 Nhẹ (%) Trung bỡnh (%) Nặng (%) HC hớt phõn su 6 (37,5) 5 (31,25) 5 (31,25) 16 Bệnh màng trong 1 (16,7) 3 (49,9) 2 (33,4) 6 Viờm phổi/nhiễm khuẩn 0 2 (66,7) 1 (33,3) 3
Vụ căn 1 (33,3) 2 (66,7) 0 3
Thoỏt vị hoành 6 (15) 15 (37,5) 19 (47,5) 40
p > 0,05
Nhận xột: Trong ba mức tăng ỏp động mạch phổi, Bệnh thoỏt vị hoành