Tỡnh trạng BN Loại phẫu thuật Tổng (N=243) Bảo tồn (n=84) MRM (n=159) Tỏi phỏt tại vỳ cựng bờn 2 0 2 Tỏi phỏt hạch nỏch cựng bờn 0 0 0 Di căn xa 1 1 2 Mất thụng tin 2 3 5 Tử vong do bệnh UTV 1 1 2 Tử vong do nguyờn nhõn khỏc 0 1 1 Tổng cỏc sự kiện 6 6 12 Nhận xột:
-Trong suốt thời gian theo dừi trung bỡnh 33,24 thỏng, cú 12 sự kiện xảy ra trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi.
-Tỏi phỏt trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi gặp 2 trƣờng hợp: tỏi vỳ cựng bờn ở nhúm bảo tồn. Khụng cú bệnh nhõn nào tỏi phỏt tại nỏch cựng bờn.
- Di căn xa gặp 2 trƣờng hợp: di căn phổi và di căn gan.
-Tử vong gặp 3 trƣờng hợp trong đú cú một trƣờng hợp tử vong khụng
77
3.4.2. Đặc điểm nhúm bệnh nhõn tỏi phỏt, di căn và tử vong
Bảng 3.23: Đặc điểm của 4 bệnh nhõn tỏi phỏt, di căn xa và tử vong
Đặc điểm bệnh nhõn Cắt tuyến vỳ Loại phẫu thuật
(n=1) Bảo tồn
(n=3)
Tỏi phỏt, di căn và tử vong
Tỏi phỏt tại vỳ 0 2 Di căn và tử vong 1 1 Kớch thƣớc u (cm) U ≤ 1cm 0 1 U >1cm 1 2 Số lƣợng hạch cửa (cỏi) 1 1 1 2 0 2
Kết quả sinh thiết hạch cửa
Âm tớnh 1 2
Dương tớnh 0 1
Vột hạch nỏch Cú Khụng
Kết quả GPB OXN OXN
Độ mụ học 1 0 1 2 1 2 ER và hoặcPR Âm tớnh 1 3 Dương tớnh 0 0 Her-2/neu Âm tớnh 1 2 Dương tớnh 0 1 Chẩn đoỏn sau mổ T1N1M0 T1N0M0 Điều trị húa chất Khụng Cú Cú 1 2 Khụng 0 1 Điều trị tia xạ Cú 0 3 Khụng 1 0 Nhận xột:
-Cú 2 ca tỏi phỏt tại chỗ, gặp trong nhúm phẫu thuật bảo tồn.
78
3.5. Theo dừi sống thờm trong nhúm nghiờn cứu
3.5.1. Sống thờm toàn bộ
Bảng 3.24: Kết quả sống thờm toàn bộ
Thời gian theo dừi (thỏng) N
Tối thiểu Tối đa Trung bỡnh Lệch chuẩn
14 44 33,24 7,86 243 Tỡnh trạng Số bệnh nhõn N Sự kiện chết Cũn sống n % Sống thờm toàn bộ 243 3 240 98,7% Nhận xột:
Với thời gian theo dừi trung bỡnh 33,24 thỏng, tớnh từ lỳc bệnh nhõn
đƣợc phẫu thuật đến khi cú thụng tin cuối cựng. Tỷ lệ sống thờm 3 năm toàn
bộƣớc tớnh đạt 98,7%.
79
3.5.2. Sống thờm khụng bệnh
Bảng 3.25: Thời gian theo dừi bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu
Thời gian theo dừi (thỏng) n
Tối thiểu Tối đa Trung bỡnh Lệch chuẩn
1 4 33,24 7,86 243 Tỡnh trạng Số bệnh nhõn N Sự kiện tỏi phỏt, di căn Sống khụng bệnh n % Sống thờm khụng bệnh 243 4 239 98,3% Nhận xột:
Với thời gian theo dừi trung bỡnh 33,24 thỏng, tỷ lệ sống thờm 3 năm
khụng bệnh ƣớc tớnh đạt 98,3%.
80
3.5.3. Sống thờm theo kớch thước u
Bảng 3.26: Kết quả sống thờm theo kớch thước u
Kớch thƣớc u Số bệnh nhõn N Sự kiện chết Cũn sống P (Log- Rank) n % T1 190 3 187 98,4% 0,359 T2 53 0 53 100% Sống thờm toàn bộ 243 3 240 98,7% Nhận xột: -Nhúm u cú kớch thƣớc T1 (≤ 2cm) 190 ca, chiếm tỷ lệ 78,2%. Cú 3 bệnh nhõn tử vong đều thuộc nhúm u T1. - Nhúm u cú kớch thƣớc T2 (2cm < U ≤ 3cm) 53 trƣờng hợp, chiếm tỷ lệ
21,8% và khụng cú bệnh nhõn nào tử vong trong nhúm này. -Test log-rank P = 0,359.
81 3.5.4. Sống thờm theo tỡnh trạng hạch Bảng 3.27: Kết quả sống thờm theo tỡnh trạng hạch Tỡnh trạng hạch cửa STTT Số bệnh nhõn N Sự kiện chết Cũn sống P (Log- Rank) n % Khụng di căn 212 2 210 99,1% 0,282 Cú di căn 31 1 30 96,8% Sống thờm toàn bộ 243 3 240 98,7% Nhận xột:
-Với thời gian theo dừi trung bỡnh 33,24 thỏng, ƣớc tớnh tỷ lệ sống thờm ở
nhúm chỉ sinh thiết hạch cửa 99,1%. Nhúm sinh thiết hạch cửa kốm theo vột hạch nỏch 96,8%.
-Test log-rank P = 0,282.
82
3.5.5. Sống thờm theo tỡnh trạng thụ thể nội tiết
Bảng 3.28: Kết quả sống thờm theo tỡnh trạng thụ thể nội tiết
Tỡnh trạng thụ
thể nội tiết n Số chết Cũn sống % P (log-rank)
Âm tớnh 95 3 92 96,8%
0,03
Dương tớnh 148 0 148 100,0%
Tổng 243 3 240 98,7%
Nhận xột:
-Tỡnh trạng thụ thể nội tiết trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi xỏc
định để cú hay khụng điều trị nội tiết, chia thành 2 nhúm: nhúm thứ nhất
dƣơng tớnh đƣợc xỏc định là cú ớt nhất một trong 2 yếu tố ER (+) và hoặc PR (+). Nhúm cũn lại thỡ cả 2 yếu tố ER (-) và PR (-).
-Tỷ lệ sống thờm ở 2 nhúm cú sự khỏc biệt rừ rệt: 100% ở nhúm cú thụ
thể nội tiết dƣơng tớnh so với 96,8% nhúm õm tớnh với P = 0,03.
83
3.5.6. Sống thờm theo phương phỏp phẫu thuật
Bảng 3.29: Kết quả sống thờm theo phương phỏp phẫu thuật
Phẫu thuật Bệnh nhõn Chết Cũn sống
P
n %
Cắt tuyến vỳ cải biờn 159 2 157 98,7%
0,943
Bảo tồn 84 1 83 98,8%
Toàn bộ 243 3 240 98,7%
Nhận xột:
Ƣớc tớnh tỷ lệ sống thờm 3 năm ở nhúm phẫu thuật cắt tuyến vỳ cải biờn và phẫu thuật bảo tồn tuyến vỳ là 98,7% và 98,8%. Test Log-Rank P = 0,943.
84
CHƢƠNG 4
BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm bệnh nhõn
4.1.1. Tuổi
Độ tuổi của cỏc bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi là khỏ trẻ với tuổi trung bỡnh là 50,5 (biểu đồ 3.1). Tỏc giả Lờ Hồng Quang khi nghiờn cứu sinh thiết hạch cửa trong việc đỏnh giỏ tỡnh trạng di căn hạch nỏch đối với ung
thƣ vỳ giai đoạn sớm cũng nhận thấy độ tuổi trung bỡnh hay gặp là 51,5, trỡnh bày ở bảng 3.1 và biểu đồ 3.1. Điều này cũng phản ỏnh một thực tế là ở nƣớc ta, bệnh nhõn mắc ung thƣ vỳ núi chung cú độ tuổi trung bỡnh tƣơng đối trẻ
[5]. Nguyễn Đỗ Thựy Giang (2009) và cộng sự qua hồi cứu 3195 ca ung thƣ vỳ giai đoạn I và II trong 4 năm từ thỏng 01/2004 đến thỏng 12/2007 tại khoa ngoại 4, BV Ung bƣớu Tp.HCM, bệnh nhõn trong mẫu nghiờn cứu cú tuổi trung bỡnh 48,6 [171]. Nguyễn Chấn Hựng và Trần Văn Thiệp (1999) nghiờn cứu trờn 2158 trƣờng hợp ung thƣ vỳ cho thấy độ tuổi 40-49 hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 31,5% [173].
Cỏc nghiờn cứu tƣơng tự về hạch cửa trong ung thƣ vỳ của cỏc tỏc giả
Âu, Mỹ cú thể phần nào thấy đƣợc rằng so với cỏc nƣớc phỏt triển thỡ độ tuổi trung bỡnh của phụ nữ nƣớc ta thấp hơn. Một nghiờn cứu để đỏnh giỏ di căn
hạch khụng phải hạch cửa trong ung thƣ vỳ tại Phỏp, Emmanuel Barranger và cộng sự (2005) cho thấy tuổi trung bỡnh của nhúm nghiờn cứu 57 (29-85) [152], Giuliano (2000) bỏo cỏo độ tuổi trung bỡnh của bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu của tỏc giả là 58, Choi (2003) bỏo cỏo độ tuổi trung bỡnh là 59 [102]. McMaster (2000) bỏo cỏo độ tuổi trung bỡnh là 63 [174],[175]. Số liệu thống kờ của chƣơng trỡnh SEER (Surveillance, Epidemiology and End
Results) của Viện Ung thƣ Quốc gia Mỹ cho thấy nhúm tuổi hay gặp nhất của
ung thƣ vỳ là từ 60-69 tuổi, chiếm 24,8% [176].
Bệnh ung thƣ vỳ ngày càng cú xu hƣớng trẻ húa ở nƣớc ta, kết quả
85
những số liệu về đặc điểm bệnh học của ung thƣ vỳ cũn bao gồm một vấn đề
khỏc nữa, đú là ý nghĩa thực tiễn của độ tuổi sàng lọc cho những phụ nữ trẻđể
phỏt hiện sớm ung thƣ vỳ, đồng thời ứng dụng phƣơng phỏp sinh thiết hạch cửa trong điều trị cho những bệnh nhõn giai đoạn sớm để trỏnh việc vột hạch nỏch khụng cần thiết, giảm thiểu cỏc di chứng và xúa bỏ mặc cảm sẽ giỳp họ
cú cỏi nhỡn tớch cực hơn về bệnh tật cũng nhƣ đời sống xó hội, đem lại cho
ngƣời bệnh chất lƣợng sống tốt hơn với thời gian sống dài hơn với cỏc nhu cầu cao hơn ở những phụ nữ trẻ.
4.1.2. Vị trớ u
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy cú 138 bệnh nhõn ung thƣ vỳ
trỏi chiếm tỷ lệ 56,8% và 105 bệnh nhõn ung thƣ vỳ phải chiếm tỷ lệ 43,2%. Về vị trớ của khối u trong tuyến vỳ, nhúm hay gặp nhất là vị trớ 1/4 trờn ngoài với 156 trƣờng hợp, chiếm tỷ lệ 64,2%, đƣợc trỡnh bày ở bảng 3.2 và biểu đồ
3.2. Kết quả này cũng tƣơng đồng với cỏc tỏc giả khỏc khi nghiờn cứu về đặc
điểm của ung thƣ vỳ. Nghiờn cứu của Tụ Anh Dũng nghiờn cứu trờn 615
trƣờng hợp, bỏo cỏo tỷ lệ 50,4% u vỳ trỏi, 49,6% trƣờng hợp u vỳ phải và 48% u ở vị trớ 1/4 trờn ngoài, Lờ Hồng Quang (2012) tỷ lệ ung thƣ vỳ bờn trỏi
so với bờn phải là 52,4% và 47,6%, vị trớ 1/4 trờn ngoài với cỏc vị trớ khỏc
tƣơng ứng 58,8% và 41,2% [5],[167]. Cỏc tỏc giả nƣớc ngoài cũng cho cỏc
kết quả tƣơng tự, Umberto Veronesi (2010) khi nghiờn cứu 516 bệnh nhõn nhận thấy vị trớ u ở ẳ trờn ngoài là 72%, vị trớ khỏc 28% [19]. Barranger.E và cộng sự (2005) cho thấy cú 70,3% gặp u ở 1/4 trờn ngoài [152]. Martin nghiờn cứu đa trung tõm với 1332 trƣờng hợp cho thấy tỷ lệ u ở 1/4 trờn ngoài là 53,2% [177]. Giuliano cho kết quả 64% u ở 1/4 trờn ngoài trờn 133 trƣờng hợp [3], McMasters và CS nghiờn cứu trờn 806 trƣờng hợp cũng cho thấy khối u ở 1/4 trờn ngoài chiếm 53% [175].
Cú 2 điểm đỏng lƣu ý về vị trớ của khối u trong tuyến vỳ, (i) điểm thứ
nhất về liờn quan giữa giải phẫu của tuyến vỳ và bệnh học, do tuyến vỳ cú phần đuụi nỏch trải dài về phớa hố nỏch nờn phần thể tớch tuyến vỳ nằm ở gúc
86
1/4 trờn ngoài là nhiều hơn cỏc vịtrớ khỏc, Jatoi ƣớc tớnh tỷ lệ lờn đến 45%, do
đú vị trớ xuất hiện khối u ở 1/4 trờn ngoài cũng chiếm ƣu thế; (ii) thứ hai là theo một số tỏc giả vị trớ u ở 1/4 trờn ngoài cú thể ảnh hƣởng đến độ chớnh xỏc của phƣơng phỏp sinh thiết hạch cửa [41]. Keshtgar cho rằng nếu sử dụng
phƣơng phỏp hiện hỡnh bằng đồng vị phúng xạ, cú thể xuất hiện hiện tƣợng nhiễu trong trƣờng hợp u ở 1/4 trờn ngoài, tỏc giảcũng đề xuất 1 số biện phỏp
phũng trỏnh tỏc động này [161]. Một số tỏc giả khỏc cho rằng vị trớ u ở 1/4
trờn ngoài cũng cú thể ảnh hƣởng đến tỷ lệ nhận diện và tỷ lệ õm tớnh giả do
liờn quan đến đƣờng bạch huyết cũng nhƣ sốlƣợng hạch cửa [175],[177].
4.1.3. Chỉ số khối cơ thể (BMI)
Chỉ số khối cơ thể trung bỡnh của bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi là 21,48 ± 2,51. Nghiờn cứu của Lờ Hồng Quang (2012) con số này là 21,16 ± 2,35, cú 18,24% gặp thừa cõn và bộo phỡ trong số 170 ca sinh thiết hạch cửa. Tỏc giả đƣa ra nhận xột trong nghiờn cứu của mỡnh: “Những bệnh
nhõn cú BMI thuộc nhúm thừa cõn bộo phỡ cú tỷ lệ phỏt hiện hạch cửa 93,55% thấp hơn khỏ cỏch biệt so với nhúm gầy và bỡnh thường (tỷ lệ phỏt hiện 99,28%). Tuy nhiờn sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với p=0,89”
[5]. Theo một số tỏc giả, bộo phỡ cú mối liờn quan nhất định với độ chớnh xỏc của phƣơng phỏp sinh thiết hạch cửa, tuy nhiờn, cũng nhƣ đối với yếu tố tuổi cao, bộo phỡ khụng phải là chống chỉ định của phƣơng phỏp, mặc dự tỡnh trạng bộo phỡ cũng đồng nghĩa với việc cú nhiều tổ chức mỡ đƣợc tập trung ở
hố nỏch và gõy khú khăn cho việc phỏt hiện hạch cửa bằng kỹ thuật ngoại khoa [178],[179]. Số liệu của chỳng tụi trỡnh bày ở bảng 3.3 cho thấy nhúm thừa cõn, bộo phỡ 27 ca chiếm tỷ lệ 11,1%, hầu hết bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi cú thể trạng trung bỡnh và gày 216 trƣờng hợp
(88,9%), đõy cũng là một điều kiện thuận lợi để thầy thuốc cú thể khỏm và phỏt hiện đƣợc tổn thƣơng nhỏ của vỳ cũng nhƣ phỏt hiện đƣợc hạch nỏch một cỏch dễ dàng hơn trờn lõm sàng. Phỏt hiện u với giai đoạn T1 78,2% và tỷ
87
4.1.4. Kớch thước khối u
Nghiờn cứu của chỳng tụi lựa chọn cỏc bệnh nhõn cú giai đoạn u lõm sàng bao gồm T1, T2 với kớch thƣớc nhỏhơn hoặc bằng 3cm theo khuyến cỏo của ASCO, hội nghị đồng thuận St-Galen và hƣớng dẫn của Saint-Paul-de- Vence (2011), sinh thiết hạch cửa đạt đƣợc độ tối ƣu khi chỉ định trờn cỏc
trƣờng hợp với khối u cú kớch thƣớc từ 3cm trở xuống [6],[180],[181]. Kết quả bảng 3.4; 3.12 cho thấy: trong số 243 bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng
tụi, đỏnh giỏ kớch thƣớc u cho thấy cú 190 bệnh nhõn ở giai đoạn T1 (78,2%)
trong đú T0-1a: 12 (4,9%); T1b: 56 (23,1%); T1c: 122 bệnh nhõn (50,2%) và 53 bệnh nhõn cú u kớch thƣớc trờn 2cm (21,8%). Lờ Hồng Quang và CS (2012) thực hiện sinh thiết hạch cửa trờn 170 trƣờng hợp T1-3, N0 trờn lõm sàng để đỏnh giỏ tỡnh trạng hạch nỏch, tỷ lệ kớch thƣớc u tƣơng ứng 33,5%, 62,4% và 4,1% [5]. Nguyễn Đỗ Thựy Giang và CS (2014) trong bỏo cỏo 225 ca sinh thiết hạch cửa bằng phƣơng phỏp nhuộm màu xanh methylene cũng
lựa chọn bệnh nhõn T1 50,8% và T2 là 49,2% [27]. Cỏc tỏc giả trong nƣớc và trờn thế giới cũng bỏo cỏo cỏc kết quả nghiờn cứu chủ yếu trờn nhúm bệnh nhõn T1 và T2: Trần Văn Thiệp (2010) cho thấy 60,8% T1 và 36,5% T2 [36], Trần Tứ Quý (2009): 19,7% T1 và 76,3% T2 [182]. Một nghiờn cứu đa trung
tõm ở Thụy Sỹ, Igor Langer (2007) so sỏnh kết quả của 2 phƣơng phỏp sinh
thiết hạch cửa đơn thuần và vột hạch trờn 659 bệnh nhõn với kớch thƣớc u trong nhúm nghiờn cứu T1 là 467 bệnh nhõn trong đú T1a: 18 (2,7%); T1b:
75 (11,4%); T1c: 374 (56,8%) và T2 là 192 (29,1%) [183]. McMasters và CS (2000) nghiờn cứu trờn 806 bệnh nhõn thỡ cú 72% là T1 và 25% là T2 [175]. Với giai đoạn kớch thƣớc u nhỏ, tỷ lệ di căn hạch nỏch thấp và chỳng tụi sẽ
bàn luận trong mục cỏc yếu tốliờn quan đến di căn hạch nỏch.
4.1.5. Phương phỏp chẩn đoỏn
Trong số bệnh nhõn của chỳng tụi cú 111 bệnh nhõn (45,7%) đƣợc chẩn
đoỏn bằng sinh thiết u làm giải phẫu bệnh trƣớc mổ (sinh thiết kim hoặc sinh thiết mở tức thỡ) và 132 bệnh nhõn (54,3%) đƣợc chẩn đoỏn bằng bộ 3 thăm
88
bảng 3.5. Trong những năm gần đõy do yờu cầu ngày càng cao trong chẩn
đoỏn và điều trịung thƣ vỳ mà tỷ lệ bệnh nhõn đƣợc sinh thiết kim chẩn đoỏn ung thƣ vỳ trƣớc mổnày càng đƣợc nõng lờn, giỏ trị cơ bản của sinh thiết kim trong chẩn đoỏn ung thƣ vỳ là ở chỗ bờn cạnh việc đƣa ra tiờu chuẩn vàng cho chẩn đoỏn cũn xỏc định đƣợc tỡnh trạng thụ thể nội tiết để giỳp ngƣời thầy thuốc chủđộng lờn kế hoạch điều trị toàn diện và chi tiết hơn. Đối với phƣơng
phỏp sinh thiết hạch cửa núi riờng, chẩn đoỏn ung thƣ vỳ bằng sinh thiết kim
cũng thể hiện giỏ trịở chỗgiỳp đƣa ra cỏc thụng tin tham khảo quan trọng cho
ngƣời thầy thuốc lõm sàng trong chỉ định và quỏ trỡnh thực hiện kỹ thuật sinh thiết hạch cửa, cỏc thụng tin đú bao gồm loại mụ học, độ mụ học và đặc tớnh xõm lấn bạch mạch của khối u.
4.1.6. Một số đặc điểm mụ bệnh học
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, ung thƣ biểu mụ thể ống xõm nhập vẫn chiếm đại đa số với 205 trƣờng hợp, chiếm tỷ lệ 84,4%. Cỏc thể hay gặp khỏc chiếm tỷ lệ từ cao đến thấp lần lƣợt là ung thƣ biểu mụ tiểu thựy xõm nhập cú
16 trƣờng hợp, chiếm tỷ lệ 6,6%, ung thƣ biểu mụ thể nhày 6 trƣờng hợp, chiếm tỷ lệ 2,5% (bảng 3.6; 3.13). Kết quả này cũng tƣơng đồng với cỏc cụng bố trƣớc đõy của một số tỏc giả trong nƣớc về cỏc thể mụ bệnh học của ung
thƣ biểu mụ tuyến vỳ: Hoàng Thanh Quang (2011) đỏnh giỏ kết quả bảo tồn
ung thƣ vỳ giai đoạn I-II tại Bệnh viện K nhận thấy ung thƣ biểu mụ thể ống xõm nhập 82,8%, ung thƣ thể nội ống trội chiếm tỷ lệ 2,1%, ung thƣ thể tiểu