CHƢƠNG 2 : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.3. Trỡnh tự cỏc bƣớc nghiờn cứu
2.3.1. Chọn bệnh nhõn và ghi nhận cỏc thụng tin
Khai thỏc cỏc thụng tin về lõm sàng theo mẫu thu thập thụng tin định sẵn. Cỏc thụng tin khai thỏc bao gồm: tuổi, chiều cao, cõn nặng, vị trớ khối u, kớch thƣớc khối u trờn lõm sàng, phƣơng phỏp chẩn đoỏn ung thƣ vỳ… đƣợc trỡnh bày ở biểu mẫu nghiờn cứu phần phụ lục.
2.3.1.1. Phẫu thuật: phẫu thuật trong ung thƣ vỳ giai đoạn sớm bao gồm
i. Phẫu thuật sinh thiết hạch cửa hiện hỡnh bằng xanh methylene: trỡnh
bày kỹ ở mục “Qui trỡnh kĩ thuật hiện hỡnh và sinh thiết hạch cửa”.
ii. Cắt tuyến vỳ cú hoặc khụng vột hạch nỏch (dựa theo kết quả sinh thiết tức thỡ hạch cửa):
Vỳ cú tổn thƣơng:thực hiện một trong hai kỹ thuật
Phẫu thuật bảo tồn tuyến vỳ: lấy rộng u kốm theo da trờn u (bao gồm cả đƣờng sinh thiết hay chọc tế bào), lấy tố chức tuyến phớa dƣới đủ rộng để trỏnh mất thẩm mỹ sau phẫu thuật, nờn cắt cỏch rỡa u ớt nhất 2cm.
- Bệnh nhõn đồng ý phẫu thuật.
- Tổn thƣơng một ổ trờn lõm sàng và trờn film chụp vỳ.
- Ổ lắng đọng vi vụi húa khu trỳ trờn film chụp vỳ.
- Khụng cú tổn thƣơng kốm theo chảy dịch mỏu đầu vỳ cựng bờn.
Phẫu thuật cắt tuyến vỳ triệt căn cải biờn (MRM): cắt bỏ toàn bộ tuyến vỳ và da vị trớ u khỏi thành ngực. Đƣờng rạch tựy theo vị trớ u, tuy nhiờn da cũn lại phải đủ để đúng kớn vết mổ thành ngực.
Hạch nỏch: dựa vào kết quả nhận diện và sinh thiết tức thỡ hạch cửa
Vột hạch nỏch chặng I và II cựng bờn: nếu kết quả STTT hạch cửa dƣơng tớnh hoặc khụng tỡm thấy hạch cửa.
42
2.3.1.2. Xạ trị:sử dụng mỏy gia tốc
Đƣợc ỏp dụng cho cỏc trƣờng hợp:
- Phẫu thuật bảo tồn
- Di căn hạch cửa hoặc hạch nỏch
- Đƣờng mổ tiếp cận u
i. Cỏc trường chiếu trong điều trị ung thư vỳ
* Trường chiếu vỳ: đƣợc thực hiện bằng hai trƣờng chiếu lƣớt đối xứng,
diện đƣợc chiếu xạ là vỳ (đối với điều trị bảo tồn), cỏc tổ chức dƣới cơ ngực, một phần thành ngực.
* Trường chiếu hệ hạch: bao gồm cỏc nhúm hạch khỏc nhau trong hố
nỏch và thƣợng, hạ đũn. Nhúm hạch thƣờng bị xõm nhiễm là nhúm hạch vỳ ngoài (khụng nằm trong trƣờng chiếu vỳ), phớa trờn là nhúm hạch hạ đũn.
* Trường chiếu vỳ trong:
Do hạch vỳ trong nằm ở phớa ngoài đƣờng giữa trong 4 khoang gian sƣờn và vựng sau đũn, khi xuống phớa dƣới mũi ức, hạch toả ra phớa ngoài rồi biến mất ở cỏc mức khỏc nhau. Hạch vỳ trong ở nụng 2,5- 3cm sau tấm ức sƣờn, vị trớ chớnh xỏc và chiều sõu của hạch vỳ trong cú thể khỏc nhau tuỳ theo từng trƣờng hợp. Do vậy trƣờng chiếu hạch vỳ trong đƣợc xỏc định khi
đó cú di căn hạch nỏchvà ngƣời ta sử dụng trƣờng chiếu trực tiếp.
ii. Xạ trị sau phẫu thuật bảo tồn vỳ
Xạ trị trong phẫu thuật bảo tồn vỳ thƣờng dựng xạ toàn bộ vỳ bằng chựm
tia ngoài, phƣơng phỏp xạ trị này ỏp dụng cho bệnh nhõn sau phẫu thuật bảo tồn sẽlàm giảm nguy cơ tỏi phỏt và tử vong do ung thƣ vỳ, xạ trị nõng liều tại giƣờng u làm giảm nguy cơ tỏi phỏt tại diện u.
43
iii. Liều và lịch trỡnh: Thụng thƣờng liều xạ toàn bộ vỳ là phõn bố trờn toàn bộ trƣờng chiếu gồm toàn bộ vỳ và hạch vựng: 2 Gy/ngày, 5 ngày 1 tuần trong 5 tuần, tổng liều 50 Gy.
- Xạ trị nõng liều tại giường u: Xạ trị nõng liều tại giƣờng u sau khi bảo tồn tuyến vỳ và xạ toàn vỳ đƣợc khuyến cỏo cho những bệnh nhõn trẻ cú nguy cơ cao dƣới 50 tuổi, hạch nỏch dƣơng tớnh, xõm lấn mạch mỏu, hoặc diện cắt dƣơng tớnh.
2.3.1.3. Húa trị
Cỏc BN sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến vỳ triệt căn hoặc phẫu thuật bảo tồn kốm theo cú hoặc khụng vột hạch nỏch quy chuẩn, thời gian sau mổ ổn định, cú chỉ định điều trị húa chất bổ trợtrong cỏc trƣờng hợp:
Di căn hạch cửa hoặc hạch nỏch (pN1)
Tuổi trẻ, dƣới 35
Hạch khụng di căn (pN0)
- Kớch thƣớc u≥ 1cm
- Kớch thƣớc u < 1cm: khi cú ớt nhất 1 trong 3 yếu tố
o Thụ thể nội tiết õm tớnh
o Độ mụ học cao
o Her-2/neu (3+)
Áp dụng một trong cỏc phỏc đồ theo hƣớng dẫn tại Bệnh viện K và NCCN nhƣ sau:
- Phỏc đồ 3FAC/FEC + 3D* hoặc 6FAC/FEC
5-Fluorouracil 500mg/m2 TM ngày 1, 5
Doxorubicin (Epirubicin) 50mg/ m2 TM ngày 1 Cyclophosphamide 500mg/ m2 TM ngày 1
44
Nhắc lại mỗi đợt sau 21 ngày, điều trị 6 đợt.
- Phỏc đồ 4AC + 4T* hoặc 4AC:
Doxorubicin 50mg/ m2 TM ngày 1 sau đú
Cyclophosphamide 500mg/ m2 TM ngày 1
Docetaxel* 75mg/ m2 TM ngày 1
Nhắc lại mỗi đợt sau 21 ngày.
Yếu tố kớch thớch tăng bạch cầu hạt đƣợc dựng vào ngày 5-12.
Đỏnh giỏ đỏp ứng sau mỗi 4 đợt điều trị.
Cú thể dựngkhỏng sinh dự phũng bằng ciprofloxacin.
Phỏc đồ khụng cú Docetaxel* khi bệnh nhõn khụng cú điều kiện kinh tế.
2.3.1.4. Điều trị nội tiết:
Đƣợc chỉ định cho cỏc trƣờng hợp xột nghiệm thụ thể nội tiết dƣơng
tớnh: ER và hoặc PR ở tổ chức u vỳ.
Tamoxifen: 20 mg/ngày, dựng trong 5 năm, đƣợc ỏp dụng cho tất cả cỏc bệnh nhõn cũn hoặc món kinh.