(nguồn: Karen.K, Swenson M.S, et al 2005) [112]
Sự kiện Swenson (2005) N=647 P.H.Khoa (2016) N=243 SLNB (n=580) ALND (n=67) SLNB (n=212) ALND (n=31) Tỏi phỏt tại nỏch 3 (0,52%) 1 (1,5%) 0 0 Tỏi phỏt tại vỳ 1 (0,17%) 2 (3%) 1 (0,5%) 1 (3,2%) Di căn xa 8 (1,37%) 1 (1,5%) 1 (0,5%) 1 (3,2%) Di căn gan 1 0 Di căn phổi 0 1 Ung thƣ vỳ đối bờn 0 0 Mất thụng tin 5 0 Chết 10 (1,72%) 3 (4,5%) 2 (0,9%) 1 (3,2%) Chết do ung thƣ vỳ 1 1 Chết do nguyờn nhõn khỏc 1 0
108
Khi so sỏnh tỷ lệ tỏi phỏt tại hạch nỏch và tại chỗ với cỏc tỏc giả nƣớc ngoài chỳng tụi thấy kết quả cũng gần tƣơng tự với thời gian theo dừi từ 16- 46 thỏng, tỷ lệtỏi phỏt dao động từ 0-1,4% [219].
Khi phõn tớch cỏc yếu tố di căn hạch cú liờn quan đến tỏi phỏt trong 2 nhúm cú và khụng vột hạch, tỏc giả Langer và cộng sự (2005) đó cụng bố
trong bỏo cỏo của mỡnh về 150 trƣờng hợp hạch cửa õm tớnh khụng vột và 74
trƣờng hợp hạch cửa dƣơng tớnh cú vột, với thời gian theo dừi trung bỡnh 42 thỏng chung cho cả 3 nhúm: hạch cửa õm tớnh, hạch cửa cú vi di căn và hạch cửa di căn kớch thƣớc lớn, tỏc giả nhận thấy khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa
về tỏi phỏt và di căn. Cụ thể chỉ cú một ca tỏi phỏt tại nỏch trong nhúm hạch cửa õm tớnh trong tổng số 150 ca, chiếm tỷ lệ 0,7% (1/149), khụng cú ca nào xuất hiện tỏi phỏt tại nỏch trong nhúm cú di căn hoặc vi di căn hạch cửa [219]. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cũng tƣơng tự với thử nghiệm GIVOM (2008), kết quả đƣợc Zavagno bỏo cỏo khi nghiờn cứu trờn 697 bệnh nhõn chia làm 2 nhúm nghiờn cứu: 1 nhúm chỉ sinh thiết hạch cửa với 345 bệnh nhõn, một nhúm đƣợc vột hạch nỏch thƣờng qui với 352 bệnh nhõn, thời gian theo dừi trung bỡnh 55,6 thỏng, tỏc giả nhận thấy cỏc sự kiện xảy ra ở cả 2 nhúm khụng cú sự khỏc biệt [22]. Tƣơng tự kết quả này, Veronesi (2010) bỏo cỏo kết quả 10 năm khi so sỏnh cỏc sự kiện giữa 2 nhúm vột hạch và nhúm chỉ
sinh thiết hạch cửa [19].
Với thời gian theo dừi trung bỡnh của chỳng tụi là 33,24 thỏng so với cỏc tỏc giả khỏc nhƣ Zavagno (2008) 55,6 thỏng, Veronesi (2010) 95 thỏng tuy
cỏc kết quả cú khỏc nhau, với thời gian theo dừi khỏc nhau nhƣng cỏc nghiờn
cứu đều thống nhất là cỏc biến cốnhƣ tỏi phỏt, di căn xa, tử vong của 2 nhúm vột hạch và sinh thiết hạch cửa là tƣơng đƣơng và khụng cú sự khỏc biệt.
Kết quả bảng 3.22 và 3.23 cú 12 sự kiện xảy ra ở 2 nhúm phẫu thuật cắt tuyến vỳ biến đổi và bảo tồn, với thời gian theo dừi trung bỡnh 33,24 thỏng. Trong số2 trƣờng hợp tỏi phỏt tại vỳ bảo tồn, cú cỏc yếu tố khụng thuận lợi là
109
hợp cú thụ thể nội tiết õm tớnh kốm Her-2/neu (3+). Nhúm bệnh nhõn đƣợc phẫu thuật bảo tồn của chỳng tụi khụng đƣợc chụp MRI vỳ một cỏch thƣờng
qui để phỏt hiện cỏc tổn thƣơng đa ổ và đõy cũng là một trong những lý do giải thớch tỏi phỏt tại chỗ sớm nhƣ vậy trờn những bệnh nhõn giai đoạn khụng hề muộn (đõy cũng là một trong những hạn chế của đề tài).
Số bệnh nhõn tử vong trong nghiờn cứu của chỳng tụi ghi nhận đƣợc 3
ca, 5 ca khụng cú thụng tin đầy đủ và khụng biết đƣợc tỡnh trạng sống chết. Trong số 2 bệnh nhõn di căn xa, tử vong khụng lõu sau đú với thời gian theo dừi sau mổ17 thỏng (di căn phổi) và 16 thỏng (di căn gan) bảng 3.23.
Bệnh nhõn thứ nhất cú di căn phổi (bệnh nhõn đƣợc phẫu thuật bảo tồn kốm theo cú vột hạch nỏch): cỏc yếu tố khụng thuận lợi nhƣ cú di căn hạch cửa và hạch nỏch sau mổ, thụ thể nội tiết õm tớnh, Her-2/neu (+), bệnh nhõn
khụng đƣợc điều trị đớch sau đú. Di căn hạch thƣợng đũn và phổi phỏt hiện sau khi ra viện 12 thỏng, tửvong sau đú 5 thỏng.
Bệnh nhõn thứ hai cú di căn gan (bệnh nhõn đƣợc phẫu thuật cắt tuyến vỳ): trƣờng hợp này hạch cửa và nỏch nghi ngờ khụng cú di căn, thụ thể nội tiết õm tớnh và Her-2/neu (-). Di căn gan đƣợc phỏt hiện sau khi ra viện 9 thỏng, tử vong sau đú 7 thỏng.
Trong thử nghiệm ALMANAC (2006) kết quả theo dừi tỏi phỏt và tử vong trong 12 thỏng đầu sau phẫu thuật, 4 BN trong nhúm vột hạch nỏch
thƣờng qui và 1 BN trong nhúm sinh thiết hạch cửa cú tỏi phỏt tại nỏch. Tỏi phỏt tại nỏch ở nhúm sinh thiết hạch cửa xảy ra ở 1 BN cú hạch cửa õm tớnh
và khụng đƣợc vột hạch nỏch. 3 BN tỏi phỏt tỏi nỏch trong nhúm vột hạch nỏch chuẩn xảy ra ở 1 BN cú 4 hạch nỏch dƣơng tớnh và đƣợc tia xạ nỏch, và
2 BN đƣợc vột hạch nỏch, 1 trong số đú cú hạch nỏch õm tớnh và 1 cú 3 hạch
nỏch dƣơng tớnh nhƣng từ chối tia xạ nỏch. Cú 7 BN tử vong ở nhúm vột hạch nỏch chuẩn (2 trong số đú do di căn của ung thƣ vỳ) và 7 BN tử vong trong nhúm sinh thiết hạch cửa (2 trong số đú do di căn ung thƣ vỳ). Một nghiờn cứu lớn khụng ngẫu nhiờn từ New York đó bỏo cỏo chỉ 0,1% tỏi phỏt tại chỗ
110
trong số cỏc bệnh nhõn hạch cửa õm tớnh với thời gian theo dừi trung bỡnh là 31 thỏng, và 1 nghiờn cứu ở í trờn 953 BN cú tỷ lệ tỏi phỏt 0,3% với thời gian theo dừi trung bỡnh là 38 thỏng [100],[216],[220].
Kết quả của thử nghiệm IBCSG 23-01 (2001-2010) bỏo cỏo năm 2013: Với thời gian theo dừi trung bỡnh 5 năm: kết quả tỏi phỏt tại chỗ trong nhúm vột hạch nỏch là 2,1%, nhúm chỉ sinh thiết hạch cửa 1,7%. Tỏi phỏt tại vựng 0,2% so với 1%. Sống thờm 5 năm khụng bệnh là 88% so với 84% (khỏc biệt khụng
cú ý nghĩa thống kờ) trong nhúm hạch nỏch di căn [221].
4.3.3. Sống thờm
Cỏc ƣu việt của phƣơng phỏp sinh thiết hạch cửa đem lại trong điều trị ung thƣ vỳ giai đoạn sớm đó đƣợc nhiều tỏc giả nghiờn cứu: giảm di chứng sau vột hạch nỏch, khụng làm tăng tỷ lệ tỏi phỏt và di căn, tỷ lệ tử vong khụng cú sự khỏc biệt so với nhúm vột hạch nỏch thƣờng qui.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, đỏnh giỏ và ƣớc tớnh thời gian sống thờm 3 năm đƣợc trỡnh bày kết quả ở bảng 3.24 đến 3.29. Đỏnh giỏ kết quả
bằng cỏch ƣớc tớnh tỷ lệ sống thờm toàn bộ, sống thờm khụng bệnh và một số
yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả sống thờm: vị trớ u, kớch thƣớc u, tỡnh trạng hạch cửa, tỡnh trạng thụ thể nội tiết…
4.3.3.1. Sống thờm toàn bộ
Trong số 212 bệnh nhõn chỉ sinh thiết hạch cửa, cú 2 trƣờng hợp tử vong với thời gian theo dừi trung bỡnh 33,24 thỏng (từ 14 đến 44 thỏng), nõng tổng số ca tử vong trong số 243 ca nghiờn cứu là 3 trƣờng hợp, với 5 trƣờng hợp
khụng xỏc định đƣợc thụng tin vào thời điểm cuối cựng. Ƣớc tớnh tỷ lệ sống thờm 3 năm toàn bộ đạt 98,7% đƣợc trỡnh bày kết quả ở bảng 3.24 và biểu đồ
3.3. Kết quả của chỳng tụi cũng tƣơng tự nhƣ của Zavagno (2008) khi nghiờn cứu 2 nhúm sinh thiết hạch cửa cú và khụng vột hạch nỏch với 697 bệnh nhõn, thời gian theo dừi trung bỡnh 55,6 thỏng ƣớc tớnh thời gian sống thờm toàn bộ ở 2 nhúm sinh thiết hạch cửa và vột hạch lần lƣợt là 95,5% và 94,8% [22].
111
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, kết quả sống thờm toàn bộ đối với giai
đoạn sớm cũng phự hợp với cỏc kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả nƣớc ngoài, tuy nhiờn cần cú thời gian theo dừi dài hơn nữa đểđỏnh giỏ. Tỷ lệ sống thờm cao trong nghiờn cứu của chỳng tụi ngoài việc cung cấp thụng tin cho nghiờn cứu khoa học cũn một hàm ý là bệnh ung thƣ vỳ cú thểđiều trịđạt kết quả tốt, chất lƣợng sống cao nếu bệnh đƣợc phỏt hiện ở giai đoạn sớm và
đƣợc điều trị một cỏch bài bản, cú ý nghĩa thuyết phục, khuyến khớch phụ nữ ởđộ tuổi cú nguy cơ đi khỏm và tầm soỏt ung thƣ vỳ.
Tại Việt Nam, cú một số tỏc giả cũng đi sõu nghiờn cứu, tỡm hiểu cỏc yếu tố tiờn lƣợng trong ung thƣ vỳ và ảnh hƣởng của chỳng tới kết quả sống thờm. Tạ Văn Tờ và cộng sự (2004) khi nghiờn cứu 275 bệnh nhõn ung thƣ vỳ giai đoạn cũn mổđƣợc với thời gian theo dừi ớt nhất 5 năm, tỏc giả nhận thấy tỷ lệ sống thờm 5 năm toàn bộ ƣớc tớnh đạt 69,11% [98]. Một bỏo cỏo gần đõy
của Veronesi (2010) theo dừi đỏnh giỏ kết quả trong 10 năm của 649 bệnh nhõn, tỷ lệ sống thờm ở nhúm vột hạch và chỉ sinh thiết hạch cửa lần lƣợt là: 89,7% và 93,5%. Trong thời gian theo dừi cỏc thời điểm 6,3 năm và 7,2 năm,
tỷ lệ tỏi phỏt hay di căn cũng khụng thấy sự khỏc biệt giữa 2 nhúm [19].
Nghiờn cứu Milan tại Italia so sỏnh 2 nhúm vột hạch nỏch với nhúm chỉ sinh thiết hạch cửa đơn thuần 516/532 bệnh nhõn, với thời gian theo dừi trung
bỡnh 7 năm, Veronesi và CS (2006) kết luận tỷ lệ tỏi phỏt tại nỏch ở nhúm cú vột hạch là 0% so với nhúm chỉ sinh thiết hạch cửa 0,004% (1 bệnh nhõn), tỏi phỏt hạch thƣợng đũn 0,008% (2 bệnh nhõn) so với 0%, di căn xa là 5% so
với 4% và sống thờm 5 năm toàn bộ 96% so với 98% (khụng cú ý nghĩa thống kờ) [216].
4.3.3.2. Sống thờm khụng bệnh
Sống thờm khụng bệnh trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi ƣớc tớnh 98,3% bảng 3.25 và biểu đồ 3.4. Tỷ lệ này của chỳng tụi cũng khỏ cao cú lẽ
một phần do thời gian theo dừi chƣa đủ dài, bệnh nhõn nhúm nghiờn cứu hầu hết cú u kớch thƣớc nhỏ dƣới 2cm, tỷ lệ di căn hạch nỏch trong nhúm nghiờn
112
cứu của chỳng tụi cũng khụng cao 12,8%, tỷ lệ tỏi phỏt khỏ thấp. Theo tớnh
toỏn để dự đoỏn khả năng bỏ sút hạch di căn trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi là: tỷ lệ õm tớnh giả nhõn với tỷ lệ hạch di căn đƣợc phỏt hiện, con số này chiếm: 11,1% x 12,8%= 1,4%. Với thời gian theo dừi từ 16-46 thỏng, cỏc bỏo cỏo của cỏc tỏc giả về tỷ lệ tỏi phỏt đều dƣới 2% (từ 0-1,5%), bảng 4.7 [100],[219].
Một nghiờn cứu lớn tại Hà Lan cụng bố năm 2007 Kuijt và cộng sự so sỏnh về kết quả sống thờm giữa nhúm bệnh nhõn chỉ sinh thiết hạch cửa đơn
thuần với nhúm vột ớt nhất 10 hạch nỏch ở những bệnh nhõn đƣa vào nghiờn
cứu với u kớch thƣớc từ T1-T4, khụng sờ thấy hạch trờn lõm sàng. Kết quả
theo dừi nhúm vột hạch nỏch với thời gian trung bỡnh 7,7 năm so với nhúm chỉ sinh thiết hạch cửa với thời gian trung bỡnh 3,6 năm đạt tỷ lệ sống thờm 5
năm tƣơng ứng ở 2 nhúm là: 85% và 89% [222].
Bảng 4.7: So sỏnh với kết quả tỏi phỏt của cỏc tỏc giả nước ngoài [219]
Tỏc giả Năm Bệnh
nhõn
Thời gian theo
dừi (thỏng) Tỏi phỏt tại nỏch % Giuliano [174] 2000 67 39 0 0 Veronesi [223] 2001 285 ~14 0 0 Chung [224] 2002 206 26 3 1.5 Roumen [225] 2001 100 24 1 1.0 Schrenk [226] 2001 145 22 0 0 Shivers [227] 2002 ~180 16 0 0 Loza [228] 2002 168 21 1 0.6 Hansen [229] 2002 238 39 0 0 Veronesi [147] 2003 167 46 0 0 Blanchard [151] 2003 685 ~29 1 0.1 Badgwell [230] 2003 159 32 0 0 Langer [219] 2005 149 42 1 0,7 Takamaru [31] 2013 374 ~120 5 1,3 Phạm Hồng Khoa 2016 243 ~33 0 0
113
4.3.3.3. Sống thờm theo kớch thước u
Kớch thƣớc u là một trong những yếu tố tiờn lƣợng độc lập quan trọng
trong ung thƣ vỳ, kớch thƣớc u cựng với tỡnh trạng hạch gúp phần khụng thể
thiếu trong việc xỏc định giai đoạn bệnh. Kớch thƣớc u càng lớn thỡ khả năng di căn hạch càng cao, khả năng bảo tồn khú khăn hơn, từ đú làm giảm chất
lƣợng sống và giảm tỷ lệ sống thờm của bệnh nhõn.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, do lựa chọn đƣợc hầu hết cỏc bệnh
nhõn u giai đoạn T1 (78,2%), loại bỏ tất cả cỏc trƣờng hợp sờ thấy hạch nỏch trờn lõm sàng, tỷ lệ di căn hạch sau mổ 12,8% (31/243). Tỷ lệ sống thờm giữa
2 nhúm kớch thƣớc u T1 và T2 đƣợc biểu diễn bởi đồ thị 3.5 và bảng 3.26, chỳng tụi nhận thấy khụng cú sự khỏc biệt giữa 2 nhúm, với p=0,359. Cú thể
nhúm bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi lựa chọn ở giai đoạn sớm, thời gian theo dừi chƣa đủ dài, kết quả cú thể sẽ khỏc nếu thời gian theo dừi 15-20 năm.
Theo Tạ Văn Tờ và CS (2004) khi nghiờn cứu nhúm bệnh nhõn với kớch
thƣớc u bất kỡ, ởgiai đoạn cũn mổ đƣợc, tỏc giả nhận thấy kết quả sống thờm
sau 5 năm đạt 81,97% với u kớch thƣớc dƣới 2cm, cũn với u kớch thƣớc từ 2- 4cm tỷ lệ này là 65,28% và giảm xuống cũn 56,98% khi kớch thƣớc u trờn 4cm [98]. Nghiờn cứu của Rosen và cộng sự (1993) trờn những bệnh nhõn
ung thƣ vỳ, hạch nỏch õm tớnh, tỷ lệ sống thờm cú tỏi phỏt sau 10 năm ở nhúm
cú kớch thƣớc u dƣới 1cm là 91%, tỷ lệ này giảm cũn 87% nếu u cú kớch
thƣớc trờn 1cm [231]. Một nghiờn cứu gần đõy đỏnh giỏ kết quả phẫu thuật bảo tồn, tỏc giả Hoàng Thanh Quang và CS nhận thấy tỷ lệ sống thờm sau 5
năm ở những bệnh nhõn cú kớch thƣớc u≤2cm (T1) tỷ lệ sống sau 5 năm là 95,5% cao hơn nhúm cú kớch thƣớc 2cm<u≤3cm (T2) tỷ lệ sống thờm 5 năm là 87,2%, tuy nhiờn khụng cú sự khỏc biệt giữa 2 nhúm với P>0,05. Kết quả nghiờn cứu hồi cứu đa trung tõm ở 13 vựng tại nƣớc Phỏp, khi nghiờn cứu một số lƣợng lớn bệnh nhõn trong số 8100 phụ nữ đó phẫu thuật ung thƣ vỳ, cú
5424 bệnh nhõn ở giai đoạn T1(708 - T1a, 2208 - T1b và 2508 - T1c), Houvenaeghe (2014) và cộng sự đƣa ra kết luận khi theo dừi trong thời gian
114
dài, tỷ lệ sống thờm 5 năm và 10 năm lần lƣợt là 97,6% và 90,7%. Nhúm nghiờn cứu cũng chỉ ra rằng kớch thƣớc u khụng phải là yếu tốtiờn lƣợng độc lập trong ung thƣ vỳ giai đoạn sớm T1N0M0, chỉ cú cỏc yếu tố sinh học nhƣ
tỡnh trạng thụ thể nội tiết ER, PR, xõm lấn mạch mỏu và độ mụ học của khối u là cỏc yếu tốliờn quan và tiờn lƣợng trong ung thƣ vỳ ởgiai đoạn này [232].
Nghiờn cứu hồi cứu của 3195 trƣờng hợp ung thƣ vỳ giai đoạn I-II,
Nguyễn Đỗ Thựy Giang và CS (2009) cho thấy nhúm hạch khụng sờ thấy trờn lõm sàng chiếm 22,1%, chỉ cú 23,7% di căn hạch sau mổ. Đối với giai đoạn I trờn lõm sàng (T1N0) thỡ cú 18,4% di căn hạch, và nếu u cú kớch thƣớc ≤1cm
thỡ tỉ lệ này là 9,2% [171]. Đú cũng là lý do chớnh trong việc lựa chọn bệnh
nhõn để ỏp dụng phƣơng phỏp sinh thiết hạch cửa.
4.3.3.4. Sống thờm theo tỡnh trạng hạch
Trong số 4 bệnh nhõn khụng nhận diện đƣợc, chỳng tụi cũng đƣa vào phõn tớch gộp chung, nõng tổng số hạch nỏch dƣơng tớnh trong nhúm nghiờn
cứu lờn 31 bệnh nhõn (12,8%). Ƣớc tớnh tỷ lệ sống sau 5 năm cho nhúm chỉ sinh thiết hạch cửa là 99,1% và nhúm vột hạch là 96,8%, ở đõy khụng cú sự khỏc biệt giữa 2 nhúm, với p=0,282 bảng 3.27 và biểu đồ 3.6.
Trong phõn tớch đơn và đa biến để tỡm cỏc yếu tố nguy cơ cú ảnh hƣởng đến sống thờm giữa 2 nhúm nhƣ tỡnh trạng di căn hạch, vị trớ u, độ mụ học, cũng nhƣ kớch thƣớc u… những yếu tố này khụng làm ảnh hƣởng đến kết quả sống thờm trong nghiờn cứu của chỳng tụi.
Thử nghiệm lõm sàng ACOSOG Z0011: Thử nghiệm lõm sàng ngẫu nhiờn vột hạch nỏch ở bệnh nhõn ung thƣ vỳ giai đoạn cT1-2N0M0 cú hạch cửa dƣơng tớnh sau mổ. Nghiờn cứu đƣợc tiến hành trờn những bệnh nhõn khụng cú hạch nỏch trờn lõm sàng đƣợc sinh thiết hạch cửa, khi cú 1 hoặc 2 hạch cửa di căn (chẩn đoỏn bằng nhuộm H&E) sẽ đƣợc chia thành 2 nhúm. Một nhúm đƣợc tiến hành vết hạch nỏch thƣờng qui, nhúm cũn lại khụng đƣợc vột hạch nỏch. Thời gian theo dừi trung bỡnh là 6,2 năm, tỷ lệ tỏi phỏt tại thành ngực sau 5 năm ở nhúm BN đƣợc vột hạch nỏch và khụng vột lần lƣợt là 3,7% so với 2,1% (p=0,16). Trong khi đú, tỷ lệ tỏi phỏt hạch nỏch sau 5 năm ở nhúm đƣợc vột hạch và khụng lần lƣợt là 0,6% so với 1,3% (p=0,44).