CHƢƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
3.5. Theo dừi sống thờm trong nhúm nghiờn cứu
3.5.5. Sống thờm theo tỡnh trạng thụ thể nội tiết
Bảng 3.28: Kết quả sống thờm theo tỡnh trạng thụ thể nội tiết
Tỡnh trạng thụ
thể nội tiết n Số chết Cũn sống % P (log-rank)
Âm tớnh 95 3 92 96,8%
0,03
Dương tớnh 148 0 148 100,0%
Tổng 243 3 240 98,7%
Nhận xột:
-Tỡnh trạng thụ thể nội tiết trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi xỏc
định để cú hay khụng điều trị nội tiết, chia thành 2 nhúm: nhúm thứ nhất
dƣơng tớnh đƣợc xỏc định là cú ớt nhất một trong 2 yếu tố ER (+) và hoặc PR (+). Nhúm cũn lại thỡ cả 2 yếu tố ER (-) và PR (-).
-Tỷ lệ sống thờm ở 2 nhúm cú sự khỏc biệt rừ rệt: 100% ở nhúm cú thụ
thể nội tiết dƣơng tớnh so với 96,8% nhúm õm tớnh với P = 0,03.
83
3.5.6. Sống thờm theo phương phỏp phẫu thuật
Bảng 3.29: Kết quả sống thờm theo phương phỏp phẫu thuật
Phẫu thuật Bệnh nhõn Chết Cũn sống
P
n %
Cắt tuyến vỳ cải biờn 159 2 157 98,7%
0,943
Bảo tồn 84 1 83 98,8%
Toàn bộ 243 3 240 98,7%
Nhận xột:
Ƣớc tớnh tỷ lệ sống thờm 3 năm ở nhúm phẫu thuật cắt tuyến vỳ cải biờn và phẫu thuật bảo tồn tuyến vỳ là 98,7% và 98,8%. Test Log-Rank P = 0,943.
84
CHƢƠNG 4
BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm bệnh nhõn
4.1.1. Tuổi
Độ tuổi của cỏc bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi là khỏ trẻ với tuổi trung bỡnh là 50,5 (biểu đồ 3.1). Tỏc giả Lờ Hồng Quang khi nghiờn cứu sinh thiết hạch cửa trong việc đỏnh giỏ tỡnh trạng di căn hạch nỏch đối với ung
thƣ vỳ giai đoạn sớm cũng nhận thấy độ tuổi trung bỡnh hay gặp là 51,5, trỡnh bày ở bảng 3.1 và biểu đồ 3.1. Điều này cũng phản ỏnh một thực tế là ở nƣớc ta, bệnh nhõn mắc ung thƣ vỳ núi chung cú độ tuổi trung bỡnh tƣơng đối trẻ
[5]. Nguyễn Đỗ Thựy Giang (2009) và cộng sự qua hồi cứu 3195 ca ung thƣ vỳ giai đoạn I và II trong 4 năm từ thỏng 01/2004 đến thỏng 12/2007 tại khoa ngoại 4, BV Ung bƣớu Tp.HCM, bệnh nhõn trong mẫu nghiờn cứu cú tuổi trung bỡnh 48,6 [171]. Nguyễn Chấn Hựng và Trần Văn Thiệp (1999) nghiờn cứu trờn 2158 trƣờng hợp ung thƣ vỳ cho thấy độ tuổi 40-49 hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 31,5% [173].
Cỏc nghiờn cứu tƣơng tự về hạch cửa trong ung thƣ vỳ của cỏc tỏc giả
Âu, Mỹ cú thể phần nào thấy đƣợc rằng so với cỏc nƣớc phỏt triển thỡ độ tuổi trung bỡnh của phụ nữ nƣớc ta thấp hơn. Một nghiờn cứu để đỏnh giỏ di căn
hạch khụng phải hạch cửa trong ung thƣ vỳ tại Phỏp, Emmanuel Barranger và cộng sự (2005) cho thấy tuổi trung bỡnh của nhúm nghiờn cứu 57 (29-85) [152], Giuliano (2000) bỏo cỏo độ tuổi trung bỡnh của bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu của tỏc giả là 58, Choi (2003) bỏo cỏo độ tuổi trung bỡnh là 59 [102]. McMaster (2000) bỏo cỏo độ tuổi trung bỡnh là 63 [174],[175]. Số liệu thống kờ của chƣơng trỡnh SEER (Surveillance, Epidemiology and End
Results) của Viện Ung thƣ Quốc gia Mỹ cho thấy nhúm tuổi hay gặp nhất của
ung thƣ vỳ là từ 60-69 tuổi, chiếm 24,8% [176].
Bệnh ung thƣ vỳ ngày càng cú xu hƣớng trẻ húa ở nƣớc ta, kết quả
85
những số liệu về đặc điểm bệnh học của ung thƣ vỳ cũn bao gồm một vấn đề
khỏc nữa, đú là ý nghĩa thực tiễn của độ tuổi sàng lọc cho những phụ nữ trẻđể
phỏt hiện sớm ung thƣ vỳ, đồng thời ứng dụng phƣơng phỏp sinh thiết hạch cửa trong điều trị cho những bệnh nhõn giai đoạn sớm để trỏnh việc vột hạch nỏch khụng cần thiết, giảm thiểu cỏc di chứng và xúa bỏ mặc cảm sẽ giỳp họ
cú cỏi nhỡn tớch cực hơn về bệnh tật cũng nhƣ đời sống xó hội, đem lại cho
ngƣời bệnh chất lƣợng sống tốt hơn với thời gian sống dài hơn với cỏc nhu cầu cao hơn ở những phụ nữ trẻ.
4.1.2. Vị trớ u
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy cú 138 bệnh nhõn ung thƣ vỳ
trỏi chiếm tỷ lệ 56,8% và 105 bệnh nhõn ung thƣ vỳ phải chiếm tỷ lệ 43,2%. Về vị trớ của khối u trong tuyến vỳ, nhúm hay gặp nhất là vị trớ 1/4 trờn ngoài với 156 trƣờng hợp, chiếm tỷ lệ 64,2%, đƣợc trỡnh bày ở bảng 3.2 và biểu đồ
3.2. Kết quả này cũng tƣơng đồng với cỏc tỏc giả khỏc khi nghiờn cứu về đặc
điểm của ung thƣ vỳ. Nghiờn cứu của Tụ Anh Dũng nghiờn cứu trờn 615
trƣờng hợp, bỏo cỏo tỷ lệ 50,4% u vỳ trỏi, 49,6% trƣờng hợp u vỳ phải và 48% u ở vị trớ 1/4 trờn ngoài, Lờ Hồng Quang (2012) tỷ lệ ung thƣ vỳ bờn trỏi
so với bờn phải là 52,4% và 47,6%, vị trớ 1/4 trờn ngoài với cỏc vị trớ khỏc
tƣơng ứng 58,8% và 41,2% [5],[167]. Cỏc tỏc giả nƣớc ngoài cũng cho cỏc
kết quả tƣơng tự, Umberto Veronesi (2010) khi nghiờn cứu 516 bệnh nhõn nhận thấy vị trớ u ở ẳ trờn ngoài là 72%, vị trớ khỏc 28% [19]. Barranger.E và cộng sự (2005) cho thấy cú 70,3% gặp u ở 1/4 trờn ngoài [152]. Martin nghiờn cứu đa trung tõm với 1332 trƣờng hợp cho thấy tỷ lệ u ở 1/4 trờn ngoài là 53,2% [177]. Giuliano cho kết quả 64% u ở 1/4 trờn ngoài trờn 133 trƣờng hợp [3], McMasters và CS nghiờn cứu trờn 806 trƣờng hợp cũng cho thấy khối u ở 1/4 trờn ngoài chiếm 53% [175].
Cú 2 điểm đỏng lƣu ý về vị trớ của khối u trong tuyến vỳ, (i) điểm thứ
nhất về liờn quan giữa giải phẫu của tuyến vỳ và bệnh học, do tuyến vỳ cú phần đuụi nỏch trải dài về phớa hố nỏch nờn phần thể tớch tuyến vỳ nằm ở gúc
86
1/4 trờn ngoài là nhiều hơn cỏc vịtrớ khỏc, Jatoi ƣớc tớnh tỷ lệ lờn đến 45%, do
đú vị trớ xuất hiện khối u ở 1/4 trờn ngoài cũng chiếm ƣu thế; (ii) thứ hai là theo một số tỏc giả vị trớ u ở 1/4 trờn ngoài cú thể ảnh hƣởng đến độ chớnh xỏc của phƣơng phỏp sinh thiết hạch cửa [41]. Keshtgar cho rằng nếu sử dụng
phƣơng phỏp hiện hỡnh bằng đồng vị phúng xạ, cú thể xuất hiện hiện tƣợng nhiễu trong trƣờng hợp u ở 1/4 trờn ngoài, tỏc giảcũng đề xuất 1 số biện phỏp
phũng trỏnh tỏc động này [161]. Một số tỏc giả khỏc cho rằng vị trớ u ở 1/4
trờn ngoài cũng cú thể ảnh hƣởng đến tỷ lệ nhận diện và tỷ lệ õm tớnh giả do
liờn quan đến đƣờng bạch huyết cũng nhƣ sốlƣợng hạch cửa [175],[177].
4.1.3. Chỉ số khối cơ thể (BMI)
Chỉ số khối cơ thể trung bỡnh của bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi là 21,48 ± 2,51. Nghiờn cứu của Lờ Hồng Quang (2012) con số này là 21,16 ± 2,35, cú 18,24% gặp thừa cõn và bộo phỡ trong số 170 ca sinh thiết hạch cửa. Tỏc giả đƣa ra nhận xột trong nghiờn cứu của mỡnh: “Những bệnh
nhõn cú BMI thuộc nhúm thừa cõn bộo phỡ cú tỷ lệ phỏt hiện hạch cửa 93,55% thấp hơn khỏ cỏch biệt so với nhúm gầy và bỡnh thường (tỷ lệ phỏt hiện 99,28%). Tuy nhiờn sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với p=0,89”
[5]. Theo một số tỏc giả, bộo phỡ cú mối liờn quan nhất định với độ chớnh xỏc của phƣơng phỏp sinh thiết hạch cửa, tuy nhiờn, cũng nhƣ đối với yếu tố tuổi cao, bộo phỡ khụng phải là chống chỉ định của phƣơng phỏp, mặc dự tỡnh trạng bộo phỡ cũng đồng nghĩa với việc cú nhiều tổ chức mỡ đƣợc tập trung ở
hố nỏch và gõy khú khăn cho việc phỏt hiện hạch cửa bằng kỹ thuật ngoại khoa [178],[179]. Số liệu của chỳng tụi trỡnh bày ở bảng 3.3 cho thấy nhúm thừa cõn, bộo phỡ 27 ca chiếm tỷ lệ 11,1%, hầu hết bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi cú thể trạng trung bỡnh và gày 216 trƣờng hợp
(88,9%), đõy cũng là một điều kiện thuận lợi để thầy thuốc cú thể khỏm và phỏt hiện đƣợc tổn thƣơng nhỏ của vỳ cũng nhƣ phỏt hiện đƣợc hạch nỏch một cỏch dễ dàng hơn trờn lõm sàng. Phỏt hiện u với giai đoạn T1 78,2% và tỷ
87
4.1.4. Kớch thước khối u
Nghiờn cứu của chỳng tụi lựa chọn cỏc bệnh nhõn cú giai đoạn u lõm sàng bao gồm T1, T2 với kớch thƣớc nhỏhơn hoặc bằng 3cm theo khuyến cỏo của ASCO, hội nghị đồng thuận St-Galen và hƣớng dẫn của Saint-Paul-de- Vence (2011), sinh thiết hạch cửa đạt đƣợc độ tối ƣu khi chỉ định trờn cỏc
trƣờng hợp với khối u cú kớch thƣớc từ 3cm trở xuống [6],[180],[181]. Kết quả bảng 3.4; 3.12 cho thấy: trong số 243 bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng
tụi, đỏnh giỏ kớch thƣớc u cho thấy cú 190 bệnh nhõn ở giai đoạn T1 (78,2%)
trong đú T0-1a: 12 (4,9%); T1b: 56 (23,1%); T1c: 122 bệnh nhõn (50,2%) và 53 bệnh nhõn cú u kớch thƣớc trờn 2cm (21,8%). Lờ Hồng Quang và CS (2012) thực hiện sinh thiết hạch cửa trờn 170 trƣờng hợp T1-3, N0 trờn lõm sàng để đỏnh giỏ tỡnh trạng hạch nỏch, tỷ lệ kớch thƣớc u tƣơng ứng 33,5%, 62,4% và 4,1% [5]. Nguyễn Đỗ Thựy Giang và CS (2014) trong bỏo cỏo 225 ca sinh thiết hạch cửa bằng phƣơng phỏp nhuộm màu xanh methylene cũng
lựa chọn bệnh nhõn T1 50,8% và T2 là 49,2% [27]. Cỏc tỏc giả trong nƣớc và trờn thế giới cũng bỏo cỏo cỏc kết quả nghiờn cứu chủ yếu trờn nhúm bệnh nhõn T1 và T2: Trần Văn Thiệp (2010) cho thấy 60,8% T1 và 36,5% T2 [36], Trần Tứ Quý (2009): 19,7% T1 và 76,3% T2 [182]. Một nghiờn cứu đa trung
tõm ở Thụy Sỹ, Igor Langer (2007) so sỏnh kết quả của 2 phƣơng phỏp sinh
thiết hạch cửa đơn thuần và vột hạch trờn 659 bệnh nhõn với kớch thƣớc u trong nhúm nghiờn cứu T1 là 467 bệnh nhõn trong đú T1a: 18 (2,7%); T1b:
75 (11,4%); T1c: 374 (56,8%) và T2 là 192 (29,1%) [183]. McMasters và CS (2000) nghiờn cứu trờn 806 bệnh nhõn thỡ cú 72% là T1 và 25% là T2 [175]. Với giai đoạn kớch thƣớc u nhỏ, tỷ lệ di căn hạch nỏch thấp và chỳng tụi sẽ
bàn luận trong mục cỏc yếu tốliờn quan đến di căn hạch nỏch.
4.1.5. Phương phỏp chẩn đoỏn
Trong số bệnh nhõn của chỳng tụi cú 111 bệnh nhõn (45,7%) đƣợc chẩn
đoỏn bằng sinh thiết u làm giải phẫu bệnh trƣớc mổ (sinh thiết kim hoặc sinh thiết mở tức thỡ) và 132 bệnh nhõn (54,3%) đƣợc chẩn đoỏn bằng bộ 3 thăm
88
bảng 3.5. Trong những năm gần đõy do yờu cầu ngày càng cao trong chẩn
đoỏn và điều trịung thƣ vỳ mà tỷ lệ bệnh nhõn đƣợc sinh thiết kim chẩn đoỏn ung thƣ vỳ trƣớc mổnày càng đƣợc nõng lờn, giỏ trị cơ bản của sinh thiết kim trong chẩn đoỏn ung thƣ vỳ là ở chỗ bờn cạnh việc đƣa ra tiờu chuẩn vàng cho chẩn đoỏn cũn xỏc định đƣợc tỡnh trạng thụ thể nội tiết để giỳp ngƣời thầy thuốc chủđộng lờn kế hoạch điều trị toàn diện và chi tiết hơn. Đối với phƣơng
phỏp sinh thiết hạch cửa núi riờng, chẩn đoỏn ung thƣ vỳ bằng sinh thiết kim
cũng thể hiện giỏ trịở chỗgiỳp đƣa ra cỏc thụng tin tham khảo quan trọng cho
ngƣời thầy thuốc lõm sàng trong chỉ định và quỏ trỡnh thực hiện kỹ thuật sinh thiết hạch cửa, cỏc thụng tin đú bao gồm loại mụ học, độ mụ học và đặc tớnh xõm lấn bạch mạch của khối u.
4.1.6. Một số đặc điểm mụ bệnh học
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, ung thƣ biểu mụ thể ống xõm nhập vẫn chiếm đại đa số với 205 trƣờng hợp, chiếm tỷ lệ 84,4%. Cỏc thể hay gặp khỏc chiếm tỷ lệ từ cao đến thấp lần lƣợt là ung thƣ biểu mụ tiểu thựy xõm nhập cú
16 trƣờng hợp, chiếm tỷ lệ 6,6%, ung thƣ biểu mụ thể nhày 6 trƣờng hợp, chiếm tỷ lệ 2,5% (bảng 3.6; 3.13). Kết quả này cũng tƣơng đồng với cỏc cụng bố trƣớc đõy của một số tỏc giả trong nƣớc về cỏc thể mụ bệnh học của ung
thƣ biểu mụ tuyến vỳ: Hoàng Thanh Quang (2011) đỏnh giỏ kết quả bảo tồn
ung thƣ vỳ giai đoạn I-II tại Bệnh viện K nhận thấy ung thƣ biểu mụ thể ống xõm nhập 82,8%, ung thƣ thể nội ống trội chiếm tỷ lệ 2,1%, ung thƣ thể tiểu thựy xõm nhập 4,7% [184]. Vũ Hồng Thăng bỏo cỏo tỷ lệ ung thƣ biểu mụ thể ống xõn lấn là 86,9%, Nguyễn Đăng Đức (1995) 76,16%, Tạ Văn Tờ (2004) khi nghiờn cứu 2207 trƣờng hợp UT biểu mụ tuyến vỳ cho thấy loại mụ học
ung thƣ biểu mụ thể ống xõm nhập hay gặp nhất chiểm tỷ lệ 79%, thể tiểu thựy xõm nhập 2,9% và thể nhày 2,3% [98],[169],[185].
Cỏc tỏc giả nƣớc ngoài với mẫu nghiờn cứu lớn cũng cho cỏc kết quả tƣơng tự: Fisher nghiờn cứu trờn 1000 trƣờng hợp ung thƣ vỳ cũng bỏo cỏo
89
CS (2010) nghiờn cứu với mẫu 526 bệnh nhõn cũng cho thấy ung thƣ biểu mụ thể ống xõm nhập chiếm tới 82% [19]. Giuliano (2000) bỏo cỏo kết quả
nghiờn cứu hạch cửa với 87,2% bệnh nhõn thuộc nhúm ung thƣ biểu mụ thể ống xõm nhập [174]. Bauer (2002) cũng bỏo cỏo tỷ lệ ung thƣ biểu mụ thể ống xõm nhập là 69,9% trờn 332 bệnh nhõn sinh thiết hạch cửa [187]. Igor Langer (2007) với 659 bệnh nhõn nghiờn cứu thỡ nhúm ung thƣ biểu mụ thể ống xõm nhập là chủ yếu 86,8% [182]. Dự kết quả mụ học của cỏc tỏc giả khỏc nhau nhƣng đều cú sự thống nhất trong cỏc nghiờn cứu, loại mụ học hay gặp nhất là ung thƣ thể ống xõm nhập và chiếm một tỷ lệ cao nhất trong cỏc nghiờn cứu.
Về phõn độ mụ học, trong số 243 bệnh nhõn nghiờn cứu, tỷ lệ độ mụ học 1,2,3 lần lƣợt 28,8%, 63,4% và 7,8% (bảng 3.6; 3.13). Trong nghiờn cứu của Lờ Hồng Quang (2012) 133 bệnh nhõn thuộc nhúm ung thƣ biểu mụ thể ống xõm nhập (cú hoặc khụng kết hợp với thành phần nội ống trội), trong đú độ 1
cú 10 trƣờng hợp, chiếm tỷ lệ7,5%, độ2 cú 89 trƣờng hợp, chiếm tỷ lệ 66,9%
và độ 3 cú 30 trƣờng hợp, chiếm tỷ lệ 22,6% [5]. Việc phõn độ mụ học theo Scarff -Bloom - Richardson dựa trờn 3 tiờu chớ nhƣ sự hỡnh thành ống nhỏ,
tớnh đa hỡnh của nhõn và hoạt động phõn bào, phản ỏnh mức độ ỏc tớnh cũng nhƣ sự tiến triển của khối u và qua đú phản ỏnh tiờn lƣợng bệnh [51]. Kết quả
của Vũ Hồng Thăng (1999) bỏo cỏo tỷ lệ độ mụ học 1, 2, và 3 tƣơng ứng là 15%, 68,7% và 16,3% [169], Nguyễn Đăng Đức (1995) nghiờn cứu trờn 495
trƣờng hợp cho kết quả 65,9% độ mụ học 2 [185]. Kết quả nghiờn cứu của Tạ Văn Tờ (2004), độ 1: 12,2%; độ 2: 71,4% và độ 3 là 16,4% trong tổng số
1744 bệnh nhõn [98]. Veronesi và CS nghiờn cứu trờn 421 bệnh nhõn cho thấy độ mụ học 1 chiếm tỷ lệ 31,9%, độ 2 chiếm tỷ lệ 48,3% và độ 3 chiếm tỷ
lệ 19,8% [151], D’Eredta và CS (2003) bỏo cỏo tỷ lệ độ mụ học 1, 2, 3 tƣơng ứng là 18,7%, 40% và 41,3% trong số 155 bệnh nhõn nghiờn cứu [33]. Bỏo cỏo của Igor Langer (2007) cho thấy tỷ lệ độ mụ học lần lƣợt 1; 2 và 3 là 19,1%; 59,3% và 21,6% [182].
90
4.2. Kết quả sinh thiết hạch cửa
Sử dụng xanh methylene để làm hiện hỡnh sinh thiết hạch cửa trong ung thƣ vỳ giai đoạn sớm đó đƣợc nhiều tỏc giả đề cập đến và coi đõy là một trong 2 phƣơng phỏp cơ bản để phỏt hiện hạch cửa (phƣơng phỏp đơn chất và kết hợp). Với kết quả nhận diện tốt, tỷ lệ õm tớnh giả khụng quỏ cao, an toàn cho ngƣời bệnh, dễ thực hiện trong lỳc mổ, chi phớ hợp lý, nhiều tỏc giả khuyến cỏo đƣợc ỏp dụng ở những cơ sở, bệnh viện mà khoa Y học Hạt nhõn chƣa phỏt triển và điều kiện kinh tế cũn hạn chế [31],[188].
4.2.1. Tỷ lệ nhận diện hạch cửa
Việc ỏp dụng phƣơng phỏp nào để làm hiện hỡnh và sinh thiết hạch cửa phụ thuộc vào điều kiện thực tế tại mỗi trung tõm phẫu thuật, tại mỗi quốc gia và kinh nghiệm của từng phẫu thuật viờn. Mỗi phƣơng phỏp đều cú cỏc ƣu và nhƣợc điểm riờng, nhƣng tựu trung lại dự thực hiện bằng phƣơng phỏp nào thỡ tỷ lệ nhận diện hạch cửa phải cao và õm tớnh giả mức thấp nhất. Kết quả nghiờn cứu của Mathelin. C và cộng sự (2009) khi so sỏnh hiện hỡnh hạch cửa bằng nhuộm màu xanh đơn thuần với phƣơng phỏp kết hợp, tỏc giả nhận thấy cả 2 phƣơng phỏp đều cho kết quả tƣơng đƣơng. Kết quả cũn đƣợc minh chứng bởi Lờ Hồng Quang (2012) khi thực hiện bằng 2 phƣơng phỏp nhuộm màu đơn