CHƢƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.6. Cập nhật kết quả một số thử nghiệm lõm sàng lớn trờn thế giới về hạch
hạch cửa trong ung thƣ vỳ
NSABP B-32 (National Surgical Adjuvant Bowel and Breast Project):
thử nghiệm lõm sàng pha III ngẫu nhiờn thu nhận 5611 bệnh nhõn từ 80 trung tõm điều trị ung thƣ tại Bắc Mỹ. Mục đớch của thử nghiệm là so sỏnh về kết
35
quả sống thờm và khả năng kiểm soỏt tại chỗ giữa sinh thiết hạch cửa và vột hạch nỏch ở những bệnh nhõn cú hạch cửa õm tớnh. Bắt đầu từ năm 1999, hiện đó kết thỳc lấy bệnh nhõn và đang trong quỏ trỡnh theo dừi, đó cú cỏc bỏo cỏo kết quả về cỏc chi tiết kỹ thuật cũng nhƣ so sỏnh bệnh nhõn 2 nhúm. Tỷ lệ phỏt hiện là 97,1%, tỷ lệ hạch cửa dƣơng tớnh là 26% và tỷ lệ õm tớnh giả là 9,8% trong nhúm cú vột hạch nỏch [162]. Bỏo cỏo gần đõy nhất về kết quả sống thờm của thử nghiệm này cho thấy sống thờm 8 năm toàn bộ ở nhúm vột hạch nỏch thƣờng qui là 91,8% và nhúm vột hạch nỏch khi hạch cửa dƣơng
tớnh là 90,3%, tỷ lệ sống khụng bệnh 8 năm tƣơng ứng là 82,4% và 81,5%
[33]. Kết luận của nghiờn cứu là: (i) Tỉ lệ sống thờm toàn bộ, sống thờm khụng bệnh và kiểm soỏt tại vựng là tƣơng tự giữa cỏc nhúm; (ii) Đối với cỏc trƣờng hợp giai đoạn lõm sàng hạch nỏch khụng sờ thấy, bệnh nhõn đƣợc xỏc định hạch cửa õm tớnh thỡ sinh thiết hạch cửa đơn thuần và vột hạch nỏch thƣờng quy là cú hiệu quả tƣơng đƣơng [33].
ALMANAC (Axillary Lymphatic Mapping Against Nodal Axillary Clearance trial): thử nghiệm lõm sàng ngẫu nhiờn đa trung tõm tại Anh từ
1999, so sỏnh giữa sinh thiết hỏch cửa và vột hạch nỏch trờn cỏc bệnh nhõn cú hạch õm tớnh trờn lõm sàng. Qua nghiờn cứu 1031 bệnh nhõn, cỏc kết luận rỳt ra là: sinh thiết hạch cửa đem lại ớt biến chứng hơn và chi phớ thấp hơn so với vột hạch nỏch [18].
GIVOM (Sentinella): nghiờn cứu thử nghiệm lõm sàng đa trung tõm tại Italia từ 1999-2004 đỏnh giỏ hiệu quả và tớnh an toàn của phƣơng phỏp sinh thiết hạch cửa với vột hạch nỏch trờn bệnh nhõn ung thƣ vỳ giai đoạn sớm. Với 749 bệnh nhõn đƣợc lựa chọn nghiờn cứu, tỷ lệ nhận diện hạch cửa 95%, õm tớnh giả 16,7%. Thời gian theo dừi trung bỡnh 56 thỏng, tỷ lệ sống toàn bộ sau 5 năm khụng bệnh và toàn bộ ở 2 nhúm là khụng cú sự khỏc biệt (sống thờm khụng bệnh là 89,9% ở nhúm vột hạch nỏch và 87,6% ở nhúm sinh thiết hạch cửa, sống thờm toàn bộ tƣơng ứng: 95,5% so với 94,8%, p>0,05). Tỏi phỏt tại nỏch và thƣợng đũn: khụng cú trƣờng hợp nào ở nhúm vột hạch nỏch, 1 ca tỏi phỏt hạch nỏch và 3 ca tỏi phỏt hạch thƣợng đũn ở nhúm sinh thiết hạch cửa [163].
36
ACOSOG Z0011 (American College of Surgeons Oncology Group): thử nghiệm lõm sàng đa trung tõm những bệnh nhõn hạch õm tớnh trờn lõm sàng và khi xột nghiệm cú 1-2 hạch cửa dƣơng tớnh. Cỏc bệnh nhõn này đƣợc chia ngẫu nhiờn làm 2 nhúm đƣợc và khụng đƣợc vột hạch nỏch. Thử nghiệm này thu nhận đƣợc 891 bệnh nhõn từ 1999 đến 2004, bỏo cỏo ban đầu cho thấy nhúm vột hạch nỏch cú tỷ lệ biến chứng cao hơn [164],[165]. Thời gian theo dừi trung bỡnh là 6,2 năm, kết quả cho thấy: (i) Tỷ lệ tỏi phỏt tại thành ngực sau 5 năm ở nhúm BN đƣợc vột hạch nỏch và khụng vột lần lƣợt là 3,7% và 2,1% (p=0,16). (ii) Tỷ lệ tỏi phỏt hạch nỏch sau 5 năm ở nhúm đƣợc vột hạch và khụng lần lƣợt là 0,6% với 1,3% (p=0,44). Tại Hội nghị ASCO 2016 cụng bố kết quả sống thờm 10 năm trong nhúm nghiờn cứu: Sống thờm khụng tỏi phỏt tại chỗ SLNB+ALND 93,2% vs SLNB 94,1% (p=0,36). Sống thờm toàn bộ của nhúm vột hạch 83,6% so với nhúm chỉ sinh thiết hạch cửa 86,3%
(p=0,4). Sống thờm khụng bệnh tƣơng ứng 78,3% vs 80,3% (p=0,3). Nghiờn
cứu này tuy kết thỳc sớm do tỷ lệ tỏi phỏt thấp, nhƣng đõy vẫn là một nghiờn cứu pha III lớn nhất đỏnh giỏ về vai trũ của vột hạch nỏch ở nhúm bệnh nhõn hạch cửa dƣơng tớnh. Nú chứng minh khụng cú ý nghĩa lõm sàng khi tiến hành vột hạch nỏch ở BN UTV cú hạch nỏch chƣa rầm rộ.
EORTC AMAROS (European Organisation for Research and Treatment
of Cancer): thử nghiệm lõm sàng đa trung tõm, pha III tại chõu Âu từ 2001, so sỏnh 2 nhúm bệnh nhõn đƣợc vột hạch nỏch hoặc tia xạ vựng nỏch khi cú hạch cửa dƣơng tớnh, cỏc tiờu chớ so sỏnh gồm khả năng kiểm soỏt tại chỗ, cỏc biến chứng, chất lƣợng sống và tỷ lệ sống thờm khụng tỏi phỏt, số lƣợng bệnh nhõn dự kiến là 3485. Đến năm 2010 đó thu nhận đƣợc 2000 bệnh nhõn vào nghiờn cứu. (i) Kết quả tỏi phỏt tại nỏch sau 5 năm: vột hạch nỏch 0,43% so với nhúm xạ trị nỏch 1,19%, thấp hơn tỷ lệ cho phộp dao động 2-4%. (ii) Sống thờm 5 năm khụng bệnh và 5 năm toàn bộ ở 2 nhúm vột hạch và xạ trị nỏch lần lƣợt là 87% vs 83% và 93% vs 93% (khụng cú ý nghĩa thống kờ). (iii) Tỷ lệ phự bạch huyết và to tay sau 5 năm lần lƣợt là 11% vs 23% và 6% vs 13%, sự khỏc biệt cú ý nghĩa. Tỏc giả Donker và cộng sự đi đến kết luận: Vột hạch hoặc xạ trị sau khi sinh thiết hạch cửa dương tớnh ở nhúm u T1-2, cNo cho kết quả tỏi phỏt, sống thờm là tương đương. Tuy nhiờn, tỷ lệ mắc di chứng phự bạch mạch sau điều trị thỡ xạ trị vựng nỏch thấp hơn cú ý nghĩa [164],[166].
37
1.7. Một số nghiờn cứu về di căn hạch trong ung thƣ vỳ và cỏc biến chứng
sau điều trị phẫu thuật cắt tuyến vỳ triệt căn cải biờn cú hoặc khụng tia xạ ở Việt Nam
Nghiờn cứu về ung thƣ vỳ đƣợc tiến hành rộng rói tại Việt Nam, trong đú cú cỏc nghiờn cứu đề cập đến vấn đề di căn hạch trong ung thƣ vỳ. Tụ Anh Dũng (1996) nghiờn cứu trờn 615 trƣờng hợp bệnh nhõn ung thƣ vỳ đó đỏnh giỏ tỡnh trạng hạch nỏch nhƣ là một yếu tố tiờn lƣợng quan trọng trong ung thƣ vỳ.Trần Văn Cụng (1997) qua nghiờn cứu 259 bệnh nhõn ung thƣ vỳ giai đoạn 0 - IIIA đó cho thấy thực trạng di căn hạch nỏch trong ung thƣ vỳ và ảnh hƣởng của tỡnh trạng hạch nỏch đến kết quả điều trị. Vũ Hồng Thăng (1999) đó so sỏnh đặc điểm lõm sàng với tổn thƣơng giải phẫu bệnh, mức độ di căn hạch nỏch của ung thƣ vỳ giai đoạn I - II - III cho thấy tỡnh trạng và số lƣợng di căn hạch nỏch cú liờn quan trực tiếp đến cỏc yếu tố trờn [167],[168],[169].
Theo tỏc giả Nguyễn Đại Bỡnh và cộng sự (2002), khi nghiờn cứu 114 trƣờng hợp ung thƣ vỳ đƣợc phẫu thuật và vột hạch nỏch tại Bệnh viện K, cơ sở Tam Hiệp cho thấy: mối liờn quan giữa di căn hạch và xếp loại T, N khi
khối u càng to thỡ tỷ lệ di căn hạch nỏch càng lớn. Điều quan tõm nhất là tỡnh huống lõm sàng xếp nhúm hạch N1 là khú đoỏn biết hạch di căn hay chƣa. 90 bệnh nhõn đƣợc xếp hạch N1 nhƣng cú 39 ngƣời khụng di căn (N0) chiếm 43,3%. Nhƣ vậy, gần 50% xếp loại lõm sàng hạch N1 khụng tƣơng xứng với giải phẫu bệnh [170].
Phõn tớch hồi cứu 3.195 trƣờng hợp ung thƣ vỳ giai đoạn I và II đƣợc điều trị phẫu thuật ban đầu tại khoa Ngoại 4 BV Ung bƣớu Tp.HCM từ thỏng 1/2004 đến thỏng 12/2007, Nguyễn Đỗ Thựy Giang và cộng sự ghi nhận tỉ lệ di căn hạch nỏch và xột cỏc mối tƣơng quan di căn hạch nỏch với cỏc yếu tố lõm sàng và bệnh học. Kết quả: tỉ lệ di căn hạch nỏch là 40,1%, di căn hạch nỏch tƣơng quan với kớch thƣớc u, độ mụ học, loại GPB, giai đoạn bệnh, hạch sờ đƣợc trờn lõm sàng. Hạch khụng sờ thấy trờn lõm sàng là 22,1%, trong đú cú 23,7% cú di căn hạch sau mổ và giai đoạn I (T1N0) cú 18,4% di căn hạch [171].
Cỏc nghiờn cứu về hạch cửa cho thấy, nếu chỉ đỏnh giỏ trong nhúm u T1,
T2 và N0 trờn lõm sàng thỡ theo tỏc giả Trần Tứ Quý (2008) và cộng sự cú tỷ lệ phỏt hiện hạch cửa là 89,3%, tỷ lệ õm tớnh giả là 20%, độ nhạy đạt 80%, giỏ trị
38
dự bỏo õm tớnh đạt 95,2%. Nguyễn Đỗ Thựy Giang và cộng sự tại TP HCM ghi nhận từ 10/2009-10/2014 cú 225 trƣờng hợp ung thƣ vỳ giai đoạn I-II đƣợc sinh thiết hạch cửa bằng phƣơng phỏp xanh methylen đơn thuần, kết quả là: (i) di căn hạch nỏch 17,3%, (ii) tỷ lệ nhận diện hạch cửa 98,6%, (iii) õm tớnh giả 15,6% và chỉ cú 1 ca bị phản ứng dị ứng tại chỗ tiờm. Một nghiờn cứu mới đõy cú sử dụng xanh methylene đơn thuần và phối hợp sử dụng đầu dũ gama và dƣợc chất phúng xạ để chụp hiện hỡnh hạch cửa (scintigraphie), Lờ Hồng Quang và cộng sự (2010) cho thấy giỏ trị của sinh thiết tức thỡ hạch cửa để chẩn đoỏn di căn hạch nỏch là rất cao: độ nhạy là 93,8%, độ đặc hiệu 100%, độ chớnh xỏc toàn bộ đạt 98%, tỷ lệ õm tớnh giả chỉ cú 6,2% điều đú cũng cú nghĩa là khẳng định tớnh đỳng đắn cỏch tiếp cận vấn đề nghiờn cứu hạch cửa trong chẩn đoỏn và trong điều trị ung thƣ vỳ giai đoạn sớm [20],[27],[36],[37].
Vấn đề biến chứng sau điều trị ung thƣ vỳ bằng phƣơng phỏp phẫu thuật và tia xạ cũng đƣợc nhiều tỏc giả đề cập. Theo Trần Văn Cụng và cộng sự (1999), khi đỏnh giỏ kết quả điều trị ung thƣ biểu mụ tuyến vỳ nữ giai đoạn 0, I, II, IIIA trờn 259 bệnh nhõn tại bệnh viện K từ 1989 đến 1992 cho thấy: di chứng phự bạch huyết sau điều trị phẫu thuật và tia xạ là 7,8%, trong đú, di chứng tay nề to 6,9%, tay to + viờm món tớnh vết mổ 0,8%, tờ bỡ giảm vận động tay bờn mổ 1,3%. Theo tỏc giả Bựi Diệu và cộng sự (1999), khi đỏnh giỏ biến chứng của tia xạ phối hợp với phẫu thuật Patey trờn 608 bệnh nhõn ung thƣ vỳ nữ giai đoạn I, II từ 1993 đến 1997 tại Bệnh viện K cho thấy sự phối hợp giữa điều trị tia xạ và phẫu thuật nhằm giảm khả năng tỏi phỏt tại chỗ nhƣng đồng thời sự phối hợp này lại đem lại biến chứng cho ngƣời bệnh nhƣ: tay to, xơ húa tại chỗ, hoại tử phẩn mềm, hoại tử xƣơng sƣờn… Cỏc biến chứng thƣờng xuất hiện trong 24 - 36 thỏng sau điều trị, hiếm gặp hơn ở những năm sau [168],[172].
39