Chương 1 TỔNG QUAN
1.3. Điều trị cholesteatoma
Điều trị cholesteatoma là phẫu thuật, mặc dù phẫu thuật khơng phải luơn luơn triệt để. Nguyên lý cơ bản của phẫu thuật cholesteatoma là lấy bỏ hồn tồn biểu mơ vảy và hạn chế tối đa khả năng tái phát. Mục tiêu quan trọng nhất của phẫu thuật là lấy triệt để bệnh tích, sau đĩ mới đến mục tiêu bảo tồn và tái tạo sức nghe.
Hiện nay cĩ rất nhiều kỹ thuật phẫu thuật khác nhau, khơng tồn tại một kỹ thuật tối ưu cho tất cả các trường hợp cholesteatoma tai, mỗi kỹ thuật đều cĩ ưu nhược điểm riêng và được chỉ định cho từng trường hợp cụ thể, việc lựa chọn kỹ thuật phụ thuộc vào mức độ lan tràn cholesteatoma, tình trạng thơng bào xương chũm, thính lực, trình độ của phẫu thuật viên và trình độ và đặc điểm của bệnh nhân. Về mức độ lan tràn, khi cholesteatoma khu trú ở tai giữa chỉ cần bĩc vạt ống tai màng nhĩ cĩ thể kiểm sốt cholesteatoma, cholesteatoma ở thượng nhĩ ngồi (túi Prussak) cĩ thể mở thượng nhĩ ngồi bằng đường ống tai hoặc trước tai. Trong trường hợp cholesteatoma lan vào thượng nhĩ sau cần lấy đầu xương búa và thân xương đe, lấy bệnh tích và tái tạo thượng nhĩ. Khi cholesteatoma lan vào các vị trí khĩ tiếp cận như thượng nhĩ trước, xoang nhĩ cần lấy thành sau ống tai chuyển thành khoét chũm kỹ thuật hở cho phép lấy bệnh tích triệt để.
Cĩ hai kỹ thuật khoét chũm là kỹ thuật kín giữ lại thành sau ống tai và kỹ thuật hở lấy đi thành sau ống tai [3].
- Kỹ thuật kín là kỹ thuật khoét chũm giữ lại thành sau ống tai, khi được thực hiện độc lập gọi là phẫu thuật khoét chũm đơn thuần.
Hình 1.8. Kỹ thuật kín [3]
Nguyên lý của khoét chũm kỹ thuật kín: Sơ đồ cho thấy biểu bì (đường liền) xâm lấn vào khoang tai giữa qua lỗ thủng màng nhĩ. Chỉ cịn một phần niêm mạc hịm tai cịn lại ở phía dưới phần trước màng nhĩ. Khoét chũm lấy đi màng mái của cholesteatoma ở hịm tai xương chũm, sử dụng đường tiếp cận cả hai bên của ống tai ngồi, vẫn giữ nguyên ống tai ngồi.
- Kỹ thuật hở là kỹ thuật khoét chũm để tạo nên một khoang lớn khơng cĩ lắng đọng biểu mơ sừng hĩa. Hạn chế của khoét chũm tiệt căn kinh điển là nhiễm trùng tai giữa tái đi tái lại qua màng nhĩ thủng. Đĩng khoang tai giữa bằng tạo hình màng nhĩ được gọi là khoét chũm tiệt căn cải biên, để loại bỏ lắng đọng sau mổ từ tai giữa.
Hình 1.9. Kỹ thuật hở [3]
Nguyên lý của khoét chũm tiệt căn kinh điển là hợp ống tai ngồi thành một khoang mở. Khơng cĩ tạo hình màng nhĩ. Cholesteatoma matrix là màng mái của cholesteatoma [3].
Lựa chọn kỹ thuật kín hay hở
Mục tiêu hàng đầu của phẫu thuật cholesteatoma là lấy hết bệnh tích, tạo hốc mổ dễ dàng kiểm sốt sau phẫu thuật, hạn chế tái phát. Bảo tồn và tái tạo sức nghe chỉ là mục tiêu thứ hai. Vấn đề lớn đặt ra trước từng trường hợp là lựa chọn kỹ thuật kín hay kỹ thuật hở. Cĩ nhiều yếu tố ảnh hưởng đến lựa chọn kỹ thuật, điều quan trọng là phải xác định được đâu là yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình bệnh lý trên từng bệnh nhân cụ thể. Các yếu tố quan trọng là sự lan rộng của bệnh tích, mức độ thơng khí của xương chũm, chức năng vịi nhĩ và trình độ của phẫu thuật viên. Ngồi ra cịn quan tâm đến tuổi của bệnh nhân và tình trạng của tai đối diện khi lựa chọn kỹ thuật [28].
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn kỹ thuật khoét chũm
Kỹ thuật kín Kỹ thuật hở
Bệnh tích cịn khu trú, cĩ thể lấy hết khơng cần khoan thành sau ống tai
Bệnh tích lan rộng hoặc ở vị trí khơng thể kiểm sốt bằng kỹ thuật kín
Xương chũm thơng bào Xương chũm kém thơng bào
Chức năng vịi bình thường Rối loạn chức năng vịi
Trẻ em Người lớn
Cĩ khả năng theo dõi và phẫu thuật thì hai
Tuân thủ kém, khơng cho phép phẫu thuật thì hai
Kht chũm kỹ thuật kín: ưu điểm là bảo tồn thành sau hịm tai và giữ
được cấu trúc giải phẫu của tai giữa, liền sẹo nhanh hơn, khơng cần tránh nước vào tai và cho phép sử dụng máy trợ thính, khơng cần phải chăm sĩc thường xuyên sau mổ nhưng cĩ nguy cơ sĩt và tái phát cholesteatoma. Kỹ thuật này chỉ thực hiện được khi lấy hết được bệnh tích nên chủ yếu ứng dụng trong trường hợp bệnh tích cholesteatoma cịn khu trú, thích hợp với các trường hợp xương chũm thơng bào, chức năng vịi tốt, bệnh nhân trẻ tuổi, tuân thủ điều trị, đồng ý phẫu thuật hai thì. Khoét chũm kỹ thuật kín được thực hiện với xương chũm thơng bào vì nếu khoét chũm kỹ thuật hở sẽ để lại hốc mổ chũm kích thước lớn, đặc biệt khi phối hợp với mở thượng nhĩ qua xương chũm và mở hịm nhĩ theo lối sau cho phép tiếp cận hầu hết các vùng của xương chũm và tai giữa. Trong trường hợp khơng rõ lợi ích của kht chũm của kỹ thuật kín hay hở thì bắt đầu bằng khoét chũm kỹ thuật kín và cĩ thể chuyển thành kỹ thuật hở nếu bộc lộ bị hạn chế, phẫu thuật viên cĩ thể quyết định trong lúc mổ mức độ lan rộng của bệnh tích để quyết định kỹ thuật khoét chũm.
bệnh tích cholesteatoma hơn so với kỹ thuật kín, kiểm sốt được các vị trí dễ sĩt bệnh tích cholesteatoma như ngách mặt, xoang nhĩ, thượng nhĩ trước. Kỹ thuật hở phù hợp với các trường hợp rối loạn chức năng vịi, xương chũm kém thơng bào, xoang tĩnh mạch bên lồi về phía trước quá nhiều, trường hợp cholesteatoma tái phát sau phẫu thuật kỹ thuật kín, với các trường bệnh nhân nhiều tuổi, khơng tuân thủ điều trị hoặc khơng muốn phẫu thuật hai thì. Nhược điểm của phẫu thuật hở là hốc mổ lớn nên cần chăm sĩc sau mổ nhiều hơn, thời gian lâu hơn. Kỹ thuật hở khơng bảo tồn cấu trúc giải phẫu tai giữa như kỹ thuật kín, thể tích hịm tai giảm. Ngày nay kỹ thuật khoét chũm tiệt căn cải biên phối hợp với chỉnh hình tai giữa cho phép lấy triệt để bệnh tích và chỉnh hình tai giữa giúp duy trì và tái tạo sức nghe cho người bệnh nhưng cần lựa chọn bệnh nhân để thực hiện kỹ thuật [28] [29] [30].