CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.2. Tiến hành nghiên cứu:
Từ tháng 6 năm 2007 đến tháng 12 năm 2011, chúng tôi thu thập được 72 bệnh nhân (72 sụn chêm) rách sụn chêm do chấn thương được phẫu thuật khâu qua nội soi tại bệnh viện Thống Nhất – thành phố Hồ Chí Minh. Chúng tơi có phiếu nghiên cứu với các chỉ tiêu được đánh giá:
2.2.2.1. Các yếu tố dịch tễ
- Tuổi, giới
- Nguyên nhân và cơ chế chấn thương
- Bên gối bị tổn thương, thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật, thời gian nằm viện.
2.2.2.2. Các thăm khám lâm sàng
- Các dấu hiệu cơ năng: đau, sưng gối, lục khục khớp, kẹt khớp, teo cơ tứ đầu đùi…
- Đánh giá biên độ vận động của khớp gối, mức độ teo cơ đùi nếu có - Đánh giá bảng điểm Lysholm trước phẫu thuật
- Thăm khám khớp gối cơ bản phát hiện các tổn thương phối hợp. - Các nghiệm pháp thăm khám đánh giá tổn thương sụn chêm:
+ Nghiệm pháp Steinmann I:
Bệnh nhân nằm ngửa, gấp háng và gấp gối. Một tay người khám ôm lấy khớp gối, tay còn lại ôm lấy bàn chân bệnh nhân và xoay trong hoặc xoay ngoài cẳng chân để đánh giá thương tổn sụn chêm ngoài hoặc sụn chêm trong tương ứng qua cảm giác đau của bệnh nhân.
Vì sụn chêm trượt trên mâm chày khi gấp duỗi gối nên khi thực hiện nghiệm pháp ở các tư thế gấp duỗi gối khác nhau có thể chẩn đốn được khu trú vị trí sụn chêm bị tổn thương [21].
Formatted: English (United States)
+ Nghiệm pháp Mc Murray:
Được Mac Muray mô tả năm 1942 dDựa trên hiện tượng “lục khục” ở
ngón tay đặt tại khe khớp khi sụn chêm bị rách.
Bệnh nhân nằm ngữa, gối gấp tối đa, một tay nắm giữ bàn chân xoay ngồi, tay cịn lại giữ khớp gối, sao cho ngón tay cảm nhận được khe khớp. Lúc này cho gối duỗi ra từ từ kết hợp dạng và xoay ngoài, cảm giác nghe tiếng lục khục trong khớp là dương tính (triệu chứng của rách sụn chêm trong).
Khám sụn chêm ngoài tương tự, bệnh nhân nằm ngửa với khớp gối gấp tối đa, từ từ duỗi gối ra. Một tay giữ gối và một tay khép để tìm tổn thương sụn chêm ngoài [53].
Hình 2.1: Cách khám nghiệm pháp Mc Murray
+ Nghiệm pháp Appley:
Được Appley mô tả năm 1947, dDựa vào cảm giác đau của bệnh nhân khi
sụn chêm rách bị ép giữa lồi cầu đùi và mâm chày. Theo Wirth C. J., nghiệm pháp
này có thể đạt độ chính xác đến 85% [97].
Bệnh nhân nằm sấp trên bàn khám với gối gấp 90 độ900.
- Ép: dùng tay ấn từ gót, tạo lực ép từ mâm chày lên lồi cầu đùi, kèm theo xoay trong và xoay ngoài cẳng chân, nếu sụn chêm rách mảnh rời bị ép kẹt vào giữa hai khe khớp và gây đau chói ở bên sụn chêm rách.
Hình 2.2: Nghiệm pháp Appley (ép)
- Kéo dãn: tư thế tương tự nhưng dùng lực kéo dãn khe khớp gây đau để phân biệt với đau do đứt dây chằng bên với đau do tổn thương sụn chêm bị rách [10].
Hình 2.3: Nghiệm pháp Appley (kéo dãn)
- Dấu hiệu đau khe khớp:
nghe thấy tiếng “lục khục” trong khớp. Cảm giác đau thương khu trú ngay tại vị trí chấn thương, có thể ở phía phiá trước hay ở phía sau và ít lan ra xung
quanh. Khai thác kỹ điểm đau chói có thể xác định được vị trí sụn chêm rách.
Hình 2.4: Dấu hiệu ấn khe khớp trong và ngồi
2.2.2.3. Cận lâm sàng
- Các xét nghiệm thường quy: công thức máu, máu chảy máu đông, hồng cầu, số lượng bạch cầu, chức năng gan, chức năng thận…
- Chụp X - quang khớp gối:qui ước trên hai bình diện thẳng nghiêng
phim thẳng, tư thế bệnh nhân đứng thẳng. Phim nghiêng, tư thế bệnh nhân đứng, gối khuỵu 45 độ để đánh giá tình trạng khớp gối.
- Chụp cộng hưởng từ: máy chụp cộng hưởng từ là máy Philips Achivea
1,5 tesla. đĐánh giá tổn thương sụn chêm rách ở sụn chêm trong hay ngoài,
rách ở sừng trước hay thân, sừng sau.
2.2.2.4. Phẫu thuật nội soi khớp gối + Phương tiện dụng cụ
Chúng tôi sử dụng bộ máy nội soi nhãn hiệu STORZ để thực hiện phẫu thuật (hình 2.5).
Hình 2.5: Hệ thống máy nội soi
- Hệ thống ống kính nội soi: troca đầu tù, qua đó đưa ống kính nội soi vào ổ khớp. Hai bên thành của tTroca có đường dẫn nước vào và dẫn nước ra. Ống kính nội soi của Stryker có đường kính 4mm và mặt vát tiêu chuẩn 30
độ 300 để việc quan sát các vị trí trong ổ khớp được thuận lợi hơn.
Hình 2.6: Ống soi và troca
- Nguồn sáng cùng với dây cáp quang: nguồn sáng với ánh sáng lạnh Xenon để khơng làm nóng tổ chức trong khớp. Dây cáp quang nối từ nguồn sáng đến ống kính nội soi đưa ánh sáng vào trong ổ khớp để quan sát rõ các thành phần trong khớp.
- Hệ thống camera với màn hình: hiển thị hình ảnh bên trong khớp gối ra màn hình để quan sát.
- Hệ thống bơm rửa vào ổ khớp: hệ thống này cho phép vừa đồng thời bơm dung dịch vào ổ khớp làm cho ổ khớp dãn rộng ra, thuận lợi cho việc quan sát và tiến hành kỹ thuật, vừa hút dịch ra để đảm bảo cho dung dịch trong ổ khớp luôn sạch và trong suốt. Có thể sử dụng nước muối đẳng trương, dung dịch Ringerlactat hoặc nước cất vô trùng.
- Hệ thống máy bào khớp: đây là dụng cụ chuyên dụng cho phép có thể mài, cắt, gọt những tổ chức bệnh lý.
- Giá đỡ chân: trong phẫu thuật nội soi khớp gối, bệnh nhân được nằm ngửa trên bàn, đùi cần được giữ chặt trong một giá đỡ để có thể xoay vặn khớp gối làm rộng từng bên khe khớp.
- Garo hơi: phẫu thuật nội soi được tiến hành trong tình trạng khớp đã được dồn hết máu. Nếu garo đặt khơng tốt, máu cịn chảy sẽ rất khó khăn khi thực hiện kỹ thuật vì khơng cho phép quan sát rõ thương tổn.
- Các dụng cụ phẫu thuật cần thiết:
Hình 2.7: Một số dụng cụ phẫu thuật nội soi xử lý rách sụn chêm + Dụng cụ nội soi khâu sụn chêm từ ngoài vào trong (outside - in): hai + Dụng cụ nội soi khâu sụn chêm từ ngoài vào trong (outside - in): hai kim chọc tủy sống hoặc 2 kim 18 x 40 mm, chỉ PDS số: 0 hoặc 1
Hình 2.8: Kim 18 x40 mm dùng để khâu rách sụn chêm bằng kỹ thuật khâu từ ngồi vào trong ngồi vào trong
Hình 2.9: Kim chọc tủy sống và thòng lọng dùng để khâu rách sụn chêm bằng kỹ thuật khâu từ ngoài vào trong
+ Dụng cụ nội soi khâu sụn chêm hoàn toàn bên trong (all inside)
Hình 2.10: Các dụng cụ khâu sụn chêm qua nội soi hoàn toàn trong khớp + Dụng cụ nội soi khâu sụn chêm từ trong ra ngoài (inside - out) + Dụng cụ nội soi khâu sụn chêm từ trong ra ngoài (inside - out)
Hình 2.11: Các dụng cụ khâu sụn chêm qua nội soi từ trong ra ngoài khớp
Tất cả các bệnh nhân được gây tê tủy sống, đảm bảo vơ cảm tốt để tránh tình trạng co cứng cơ và chi thể khi vận động, có thể gây gãy dụng cụ phẫu thuật trong khớp.
- Tư thế của bệnh nhân
Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, đùi được đặt cố định chắc vào một giá đỡ ở đoạn 1/3 giữa tiếp giáp 1/3 dưới đùi. Garo đặt ở đoạn 1/3 giữa đùi. Gối có thể gấp tới 100 độ. 1000. Cần chú ý là vải trải vô khuẩn phải bảo đảm kín và khơng bị xô lệch khi tiến hành phẫu thuật. Vô khuẩn trong nội soi khớp là một yêu cầu rất nghiêm ngặt.
Hình 2.12: Tư thế bệnh nhân - Kỹ thuật tiến hành - Kỹ thuật tiến hành
Trước hết, bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối ở tư thế gấp 90 độ, 900, xác
định điểm mốc giải phẫu để rạch da, qua đó đưa hệ thống dụng cụ vào quan sát, thăm dò, để chẩn đoán và điều trị. C, chúng tôi thường sử dụng cáchai lốiđường:.
Hình 2.13: lối (cổng)Đường vào khớp gối
ĐườngLối (cổng) trước ngoài: điểm mốc dọc bờ ngoài gân bánh chè,
đường chéo dọc theo lồi cầu xương đùi và đường theo bờ trước ngoài của mâm chày. Ba đường này tạo thành một tam giác, trong diện tích của tam giác này là vị trí có thể vào khớp gối. Dùng dao rạch dài khoảng 0,5 cm qua da và mô dưới da, dùng troca đưa vào ổ khớp, mở van cho dung dịch rửa vào khớp, hút rửa cho đến khi nước trong.
Lối (cổng)Đường trước trong: điểm mốc đối diện phía trong khe khớp,
dùng dao rạch da 0,5 cm.
Lối (cổng) sau bên: điểm ngay sát trên khe khớp phía sau dây chằng bên
trong (lốiđường sau bên trong) hoặc phía sau dây chằng bên ngồi (lốiđường sau bên ngồi). cCó thể sử dụng khi khâu sừng sau sụn chêm. Giúp quan sát
kỹ tránh các biến chứng và dễ thao tác khi dùng kỹ thuật khâu từ trong ra ngoài [42].
Sau khi đã xác định vị trí đườnglối vào khớp gối, phẫu thuật viên đưa
ống soi vào để quan sát theo một trình tự nhất định từng vị trí của khớp gối như: túi bịt cơ tứ đầu đùi, mặt khớp lồi cầu bánh chè, mặt sụn sau xương bánh chè, ngăn khớp phía ngồi, sụn chêm và lồi cầu ngồi, ngăn khớp phía trong, sụn chêm trong và mâm chày, lồi cầu trong xương đùi, vị trí hố liên hồi cầu để đánh giá tình trạng dây chằng chéo. Đưa que thăm dị qua lốiđường trước
Formatted: Tab stops: 0.69", Left + Not at 0.5"
Formatted: Font: Not Bold Formatted: Font: Not Bold
trong vào trong khớp để kiểm tra, xác định hình thái tổn thương sụn chêm trong khớp, tổn thương vị trí sừng trước, sừng giữa hay sừng sau (xem hình
21.14).
Hình 2.14: Các vị trí thăm dị khớp gối
A: Túi bịt cơ tứ đầu đùi B: Mặt khớp bánh chè lồi cầu đùi C: Nếp bánh chè trong G: Dây chằng chéo trước
D, E: Sừng sau sụn chêm trong I, H: Sừng sau sụn chêm ngoài F: Sừng trước sụn chêm trong J: Gân cơ khoeo
*Nguồn: General principles of arthroscopy - Campbell’ operative rthopaedics - David
Sisk T (1999)
Formatted: Font: Bold
2.2.2.5. Đánh giá hình thái thương tổn rách sụn chêm và các tổn thương phối hợp qua nội soi
+ Qua nội soi, sử dụng que thăm dò đánh giá các thương tổn sụn chêm: rách sụn chêm trong hay ngồi, vị trí sừng nào của sụn chêm, thuộc vùng cấp máu nào, hình thái của đường rách theo phân loại của O’Connor. T, từ nhận
định đó có hướng xử trí thích hợp và lựa chọn kỹ thuật khâu phù hợp.
+ Đánh giá các thương tổn phối hợp: viêm bao hoạt mạc, chuột khớp, loét bề mặt sụn khớp hay khơng, nếu có ở mức độ như thế nào. Qua đó xử lý các
thương tổn phối hợp này.
2.2.2.6. Kỹ thuật khâu sụn chêm
Sau khi đánh giá thương tổn của sụn chêm có chỉ định khâu, chúng tơi dùng lưỡi bào khớp làm mới lại bề mặt của vị trí sụn chêm bị rách của sụn
chêm. Riêng đối với các trường hợp sụn chêm rách kiểu quai xách gây kẹt
vào khớp thì cầnấn phải dùng que thăm dị đưa phần sụn chêm về vị trí bình thường trước khi làm mới bề mặt nơi rách.
Chúng tôi khâu mỗi mũi thường cách nhau 2mm, chiều dài mỗi mũi khâu thường là 5mm.
Xác định vị trí tổn thương sụn chêm cần khâu. Tùy theo vị trí thương tổn, có thể sử dụng một trong các kỹ thuật sau đây:
+ Khâu từ ngoài vào trong (outside - in):
Hình 2.15: Sơ đồ khâu sụn chêm theo kỹ thuật từ ngoài vào trong
Định vị, chọc 2 kim từ ngoài vào nơi sụn chêm cần khâu (kim 18 x 40 mm hoặc kim chọc tủy sống đối với các vị trí xa, khớp gối có mơ dưới da dày).
Luồn chỉ PDS (số 0 hoặc số 1) qua hai kim. Kim phía xa là chỉ đơn, kim phía gần là chỉ đơi hoặc luồn PDS đơn qua kim phía xa, kim phía gần luồn chỉ thép có thịng lọng ở đầu (hình 2.15). Sau đó dùng dụng cụ đưa đầu sợi chỉ ở kim phía xa vào thịng lọng chỉ đơi (hoặc thịng lọng của chỉ thép) sau đó kéo sợi chỉ này ra ngồi theo lịng kim phía gần ra ngồi và buộct chỉ. Cần phải
rạch da giữa 2 sợi chỉ và bóc tách mơ mềm để nơ buộc sát vào bao khớp. (rạch da giữa 2 đầu chỉ để nơ buột nằm trong tổ chức dưới da).
Kỹ thuật này áp dụng cho các rách thân hoặc sừng trước sụn chêm, ở vị trí sừng sau sụn chêm thì khó khăn hơn do sừng sau chắc hơn, bị che khuất, phẫu trường hẹp do đó khó thao tác, đơi khi khơng hồn hảo như mong muốn và dễ gây các biến chứng tổn thương mạch máu, thần kinh.
Hình 2.16: Khâu sụn chêm theo kỹ thuật từ ngồi vào trong + Khâu từ trong ra ngoài (inside – out):
Hình 2.17: Sơ đồ khâu sụn chêm theo kỹ thuật từ trong ra ngoài Chỉ PDS đã luồn qua kim thứ 1 Chỉ PDS đã luồn qua kim thứ 1
*Nguồn: Suturing of the meniscal tear – A.Papoutsidakis (2012) [64]
Hình 2.18: Khâu sụn chêm theo kỹ thuật từ trong ra ngoài
Tương tự như kỹ thuật khâu từ ngoài vào trong, tuy nhiên nhờ các dụng cụ ta thực hiện kỹ thuật từ trong ra ngồi. Điều này giúp ta tiếp cận vị trí tổn thương của sụn chêm nhanh hơn và chính xác hơn.
Dùng dụng cụ định vị nơi cần khâu trên sụn chêm, xuyên dụng cụ từ trong ra ngoài khớp, tiếp tục dùng dụng cụ định vị nơi cần khâu tiếp theo ở sụn chêm, xuyên dụng cụ từ trong ra ngồi khớp. Sau đó luồn chỉ đơn từ trong ra ngoài qua dụng cụ đầu tiên, luồn chỉ đơi hoặc chỉ có lọng từ trong ra ngồi qua dụng cụ thứ 2 (xem hình 2.17 và hình 2.18), sau đó buộct chỉ như cách khâu từ ngồi vào.
Cũng giống như kỹ thuật khâu từ ngoài vào trong, kỹ thuật này áp dụng cho các rách thân hoặc sừng trước sụn chêm, ở vị trí sừng sau sụn chêm thì khó khăn hơn, dễ gây các biến chứng tổn thương mạch máu, thần kinh. Do đó những
trường hợp khó khăn, chúng tơi mở thêm lối vào sau bên để dễ thao tác và quan sát kỹ, tránh các biến chứng.
+ Khâu hoàn toàn bên trong (all inside):
- Với loại dụng cụ chỉ là mỏ neo (anchor): dùng dụng cụ “neo” thẳng
vào vị trí cần khâu ở sụn chêm. Phương pháp này khá đơn giản, tuy nhiên
không tạo được lực néo ép đều khắp đường rách sụn chêm, nên khả năng liền sẹo kém. Hiện nay ít sử dụng.
Hình 2.19: Sơ đồ khâu sụn chêm theo kỹ thuật hoàn toàn bên trong chỉ bằng mỏ neo.
* Nguồn: Suturing of the meniscal tear – A.Papoutsidakis (2012) [64] - Với loại dụng cụ vừa có mỏ neo vừa có chỉ kết hợp:
Có các loại dụng cụ như: FasT – Fix, Mitek.
Hình 2.20: Sơ đồ khâu sụn chêm theo kỹ thuật hoàn toàn bên trong bằng Fast -Fix.
*Nguồn: Suturing of the meniscal tear – A.Papoutsidakis (2012) [64]
Formatted: Font: 12 pt
Hình 2.21: Sơ đồ khâu sụn chêm theo kỹ thuật hoàn toàn bên trong bằng Mitek.
*Nguồn: Suturing of the meniscal tear – A.Papoutsidakis (2012) [64]
Hình 2.22: Hình ảnh nội soi khâu sụn chêm theo kỹ thuật hoàn toàn bên trong Nhờ các dụng cụ hỗ trợ nên thao tác trong kỹ thuật khâu sụn chêm hoàn toàn bên trong khá đơn giản. Sau khi xác định tổn thương, dùng dụng cụ khâu cố định chỉ vào vị trí cần khâu (các mỏ neo sẽ cố định), sau đó khâu tiếp một mũi khâu nữa để cố định mỏ neo thứ 2. Cuối cùng kéo dụng cụ xiết chặt và cắt chỉ (đối với loại dụng cụ vừa có mỏ neo và vừa có chỉ). Lực ép của chỉ và mỏ neo sẽ phối hợp dàn đều trên đường rách của sụn, giúp cho quá trình liền sụn tốt hơn [12], [20], [40], [56], [59]. Đây là phương pháp khâu có thể áp dụng cho mọi vị trí rách của sụn chêm, tuy nhiên chi phí cao.
2.2.2.7. Hướng dẫn bệnh nhân tập vật lý trị liệu sau phẫu thuật
+ Trong những ngày đầu sau phẫu thuật, theo dõi khớp gối có tràn dịch