CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN
4.3. HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG SỤN CHÊM QUA NỘI SOI 1
Phẫu thuật nội soi đã mang lại nhiều lợi ích trong chẩn đoán và điều trị những tổn thương của khớp nói chung và đứng hàng thứ nhất là đối với khớp gối. Những tổn thương được xác định qua nội soi là chính xác nhất, giúp phẫu thuật viên khẳng định cho q trình chẩn đốn lâm sàng, đưa ra kế hoạch điều trị và thực hiện kỹ thuật điều trị. Nói cách khác, kỹ thuật nọi soi khớp là một phương pháp vừa để chẩn đoán, vừa để điều trị. Hầu như tất cả các trường hợp qua thăm khám sàng, chụp cộng hưởng từ đã có chẩn đốn tổn thương sụn chêm nhưng không thể xác định rõ tổn thương của sụn chêm. Chỉ có bằng nọi soi, quan sát trực tiếp, sử dụng dụng cụ sờ nắn trực tiếp mới biết được chính xác sụn chêm có tổn thương hay khơng và tổn thương như thế nào? Kỹ thuật nội soi đã giải quyết vấn đề này một cách thỏa đáng.
Formatted: A1, Left, Space Before: 0 pt, After: 0 pt, Line spacing: single, Widow/Orphan control
Qua bảng 3.13, sụn chêm bị rách trong nghiên cứu của chúng tôi là 48/72 trường hợp (chiếm tỷ lệ 66,67%) rách sụn chêm trong, có 24/72 trường hợp (chiếm tỷ lệ 33,33%) rách sụn chêm ngồi, khơng có trường hợp nào rách cả 2 sụn chêm.
Bảng 4.2: Phân bố sụn chêm theo một số tác giả
Tác giả Sụn chêm trong Sụn chêm ngoài Hai sụn chêm Hulet .C., Locker .B. [58] 317 100 12 Konan S. [47] 171 141 9 Nguyễn Mạnh Khánh [5] 26 7 1 Chúng tôi 48 24 0
Kết quả nghiên cứu này của nhóm chúng tơi, cũng tương đồng với các tác giả trong nước và ngoài nước (bảng 4.2).
Trong hai sụn chêm thì tần suất tổn thương sụn chêm trong nhiều hơn. Lý giải điều này, các tác giả đều cho rằng sụn chêm trong có liên hệ trực tiếp với dây chằng bên trong sau và có liên kết chặt vào bao khớp, do vậy mà di chuyển hạn chế hơn so sụn chêm ngoài. Trong khi đó, sụn chêm ngồi khơng bị cố định bởi hệ thống dây chằng bao khớp, dễ di chuyển hơn khi khớp gối vận động gấp duỗi.
Nghiên cứu về động lực học, người ta cũng nhận thấy sụn chêm trong chịu lực tác động 70% trọng lượng cơ thể, trong khi đó phần lực tác động lên sụn chêm ngoài chỉ là 50%. Sự khác biệt này cũng góp phần làm cho tỉ lệ thương tổn sụn chêm trong cao hơn so với sụn chêm ngoài khi bị chấn thương gối.
Formatted: bang, Left, Space Before: 0 pt, After: 0 pt, Line spacing: single
Formatted: bang, Left, Space Before: 0 pt, After: 0 pt, Line spacing: single
Formatted Table
Qua bảng 3.14, chúng ta thấy rằng tổn thương chủ yếu nằm ở sừng sau sụn chêm (có 36/72 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 50%), tiếp theo là rách ở vùng giữa (có 20/72 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 27,78%). Rách ở sừng trước là 16/72 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 22,22%). Kết quả này cũng phù hợp với các tác giả trong và ngoài nước như Nguyễn Mạnh Khánh [5], Nguyễn Qquốc Dũng [2], Choi
[27], Hoffelner T.[38].
Như ở phần sinh cơ học của sụn chêm đã trình bàầy, bình thường sụn chêm di chuyển cùng lồi cầu khi khớp chuyển động gấp duỗi trượt ra trước khi duỗi gối và lùi ra sau khi gấp gối. Khi chấn thương xảy ra đột ngột ở tư thế xoay và gối gấp quá mức, sự dịch chuyển của sụn chêm ra trước hoặc ngược lại khơng theo kịp với chuyển động, có thể bị đẩy dồn, kẹt kẹt lại ở một vị trí dẫn đến tổn thương.
Những hiểu biết về cấu tạo mô học sụn chêm đã được Bullough P.G.
[21], [22] cho thấy,mô tả cấu tạo mô học của sụn chêm: các sợi collagen sắp
xếp nhau theo không gian ba chiều. C, các sợi này đan chéo và xoắn với nhau, có những sợi chạy ngang theo chiều rộng, có những bó sợi chạy theo chiều dọc. T, tại thân sụn chêm chỉ có những sợi ngang và dọc đan xen nhau, còn ở sừng sau của sụn chêm được cấu tạo bởi các sợi collagen không liên kết với nhau giữa chiều ngang và chiều dọc. Do đó khi chấn thương , nên dễ dàng gây nguy cơ tổn thương sừng sau cao hơn so với thân sụn chêm và sừng trước sụn chêm [21], [22].
Theo phân loại của O’Connor thì hình thái tổn thương sụn chêm trong nghiên cứu của chúng tôi (theo bảng 3.17) thấy gặp chủ yếu là rách dọc (54/72 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 75%), tiếp theo là rách hình nan quạt (8/72 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 11,11%), còn lại rách chéo (6/72 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 8,34%), rách ngang (4/72 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 5,55%), khơng có trường hợp nào rách biến dạng (loại rách này thường gặp do thối hóa).
Khi so sánh các tác giả như Ferkel R.D. với rách dọc 50,7%, rách chéo 18,31% và Nguyễn Mạnh Khánh với 32,4% là rách dọc, 5,9% rách chéo [5]; Trương Kim Hùng với 56,2% rách dọc, 20% rách chéo [4] chúng tơi có kết quả rách dọc và rách chéo cao hơn, có lẽ những trường hợp trong nhóm nghiên cứu của chúng tơi chủ yếu là cịn trẻ, thể lực tốt, khi bị chấn thương nhẹ vẫn tiếp tục hoạt động, đến khi bị đau nhiều, kẹt khớp thì mới đến khám và phẫu thuật.
Bàn về vấn đề này, Smillie cho rằng cơ chế gây thương tổn sụn chêm được chia ra bốn lực chính: lực ép từ trên xuống, lực xoay, dạng hay khép và lực gấp hay duỗi. Tuy nhiên khi bị thương tổn sụn chêm, các lực trên phối hợp với nhau, tùy ưu thế của lực nào mạnh hơn mà cho ra hình dạng thương tổn khác nhau [76].
Khi gối duỗi nhanh sụn chêm không chạy ra trước kịp, bị kẹp giữa hai mặt khớp gây rách sụn chêm. Khi khớp gối co giữa chừng cùng quá trình xoay cùng lúc với dạng đột ngột cũng làm cho sụn chêm bị kẹp giữa hai mặt khớp. Ngoài ra kiểu tổn thương sụn chêm còn tùy thuộc theo tuổi biểu hiện qua độ dày chắc và chất lượng lớp sụn của mặt khớp chày và đùi. Người trẻ mặt sụn khớp dày, đàn hồi, hấp thu lực tốt nên thường thấy rách dọc.
Khi mức độ chấn thương quá lớn ở tư thế gối duỗi tối đa, làm cho mâm chày xoay ngoài quá mức thường gặp kiểu rách dọc, khi mảnh rách dọc sụn chêm q lớn và có dạng hình quai xách, quai này di chuyển vào trong khuyết lồi cầu và gây kẹp khớp.