CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN
4.2. GIÁ TRỊ CỦA CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
SÀNG
4.2.1. Thăm khám lâm sàng
Việc thăm khám lâm sàng một khớp gối đòi hỏi phải được thực hiện tỷ mỷ. N, người thầy thuốc phải biết cách khai thác kỹ tiền sử của bệnh, l ý do vì sao người bệnh phải đến điều trị, biết cách thăm khám chính xác, nhằm có được nhận định khách quan, thu thập được đầy đủ các triệu chứng, thành lập được nhóm triệu chứng đặc thù cho từng tổn thương cụ thể. Với thương tổn sụn chêm, người thầy thuốc có kinh nghiệm thơng qua thăm khám lâm sàng đã có thể hướng tới chẩn đoán thương tổn trong rất nhiều trường hợp.
Cần chú ý khai thác rõ những dấu hiệu xuất hiện ngay sau khi chấn thương xảy ra. Thông thường, sau chấn thương, vùng khớp gối có dấu hiệu sưng, đau và hạn chế vận động. Các tác giả đều có chung nhận xét rằng, với những tổn thương sụn chêm đơn thuần, tình trạng chảy máu trong ổ khớp thường là không đáng kể và xuất hiện muộn,. Điều này khác hẳn chấn thương có tổn thương đứt dây chằng chéo, máu tụ xuất hiện ngay và mức độ rõ rệt tới mức phải can thiệp chọc hút máu tụ trong ổ khớp.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, người bệnh thường đến khám vì các triệu chứng đau khe khớp, lục khục trong khớp, kẹt khớp… Qua bảng 3.8 cho thấy rằng tất cả bệnh nhân đều có dấu hiệu đau khe khớp (72/72 bệnh nhân).
Formatted: A1, Left, Space Before: 0 pt, After: 0 pt, Line spacing: single, Widow/Orphan control
Ngồi ra có 32/72 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 44,44%) than phiền có biểu hiện lục khục trong khớp khi gấp duỗi gối và có 27/72 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 37,50%) than phiền có hiện tượng kẹt khớp. Chỉ có 3/72 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 4,17%) có teo cơ đùi (các bệnh nhân teo cơ đùi này đều nằm trong số những bệnh nhân đến khám muộn).
Về dấu hiệu teo cơ đùi, kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả như Hoffelner T. [38] và Knonan S. [47] (nhóm tác giả khâu sụn chêm), tuy nhiên so với nhóm tác giả như Nguyễn Quốc Dũng [2], Hulet C. và Locker B. [103] (nhóm tác giả cắt lọc sụn chêm) thì nhóm bệnh nhân chúng tơi có tỷ lệ teo cơ đùi thấp hơn rất nhiều. Có sự khác này là do chúng tơi chọn bệnh nhân chỉ định để khâu sụn chêm ngay từ đầu, chỉ định khâu ở những bệnh nhân đến sớm do đó hầu như chưa có triệu chứng teo cơ đùi. Theo Zippel H. thì kể từ khi rách sụn chêm đến khi xuất hiện dấu hiệu teo cơ đùi là từ tuần thứ 3 trở đi [99].
Riêng các triệu chứng khác như đau khe khớp, lục khục trong khớp, kẹt khớp thì nghiên cứu của chúng tơi nói riêng, của nhóm các tác giả khâu sụn chêm nói chung phù hợp với kết quả nghiên cứu của nhóm các tác giả cắt lọc sụn chêm.
Tuy nhiên không phải tất cả bệnh nhân khi có dấu hiệu kẹt khớp và lục khục trong khớp là có thương tổn sụn chêm mà có thể có những nguyên nhân khác như chuột khớp hoặc dị vật trong khớp. Theo chúng tôi, bộ ba triệu chứng hướng tới chẩn đốn rách sụn chêm là điểm đau chói tại khe khớp, cảm giác lục khục trong khớp hay kẹt khớp, dấu hiệu Mc Murray dương tính.
Chúng tơi áp dụng cả ba nghiệm pháp thăm khám lâm sàng là dấu hiệu Mc Murray, Appley và Steinmann I với tất cả các bệnh nhân để hy vọng đi đến một chẩn đốn chính xác nhất. Nhưng chúng tôi thấy không phải
nghiệm pháp nào cũng đúng khi đối chiếu với kết quả thu được qua phẫu thuật nội soi.
Có những bệnh nhân dương tính khi áp dụng nghiệm pháp thăm khám này nhưng lại âm tính khi sử dụng nghiệm pháp kia và ngược lại. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân đều có dương tính với tối thiểu một nghiệm pháp.
Qua bảng 3.9, chúng tơi thấy các nghiệm pháp thăm khám có độ tin cậy ở các mức độ khác nhau. Nghiệm pháp Mc Murray cho tỷ lệ chẩn đốn chính xác 72,22%, nghiệm pháp Appley là 69,44%, nghiệm pháp Steinmann I là 58,33%.
Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi về các nghiệm pháp lâm sàng, độ chính xác có thấp hơn theo Rodriguez (bảng 4.1) và hơi khác với các tác giả như: Nguyễn Quốc Dũng [2], Phạm Chí Lăng [6], Choi N. [28], Kim S. [46], Knonan S. [47]. Như vậy, cách khám lâm sàng, biểu hiện lâm sàng ở mỗi bệnh nhân và kinh nghiệm của thầy thuốc cũng khác nhau.
Tuy nhiên tất cả cùng nhận thấy rằng nghiệm pháp Appley là nghiệm pháp có tỷ lệ chính xác cao nhất. Lý giải điều này, các tác giả cho rằng, nghiệm pháp Appley tìm cảm giác đau của bệnh nhân qua hiện tượng sụn chêm bị đè ép, bị giằng giật và bị xô đẩy ở các tư thế gấp, duỗi gối khác nhau; tức là tìm cảm giác đau của bệnh nhân khi sụn chêm bị tác động trên cả ba chiều khơng gian nên cho được tỷ lệ chính xác tốt nhất.
Bảng 4.1: Tỷ lệ chẩn đoán các nghiệm pháp theo Rodriguez
Nghiệm pháp
Tỷ lệ chẩn đốn (%)
Chính xác Âm tính giả Dương tính giả
Appley 87,6 5 7,3
Mc Murray 74,2 15,4 10,4
Steinmann I 64,1 16,4 19,4
Formatted: bang, Left, Space Before: 0 pt, After: 0 pt, Line spacing: single
Formatted: Space Before: 6 pt, After: 6 pt
Formatted: Space Before: 6 pt, After: 6 pt Formatted: Space Before: 6 pt, After: 6 pt Formatted: Space Before: 6 pt, After: 6 pt
*Nguồn: *Nguồn:The diagnosis of meniscal tears in athletes: a comparison of clinical and magnetic resonance imaging invertigation - Muellner T., (1997) [58]
Chúng tôi cho rằng sự khác biệt các đặc điểm lâm sàng của các tác giả là khơng có ý nghĩa, vì sự thành thạo của mỗi người khi thăm khám các đặc điểm lâm sàng là hoàn tồn khác nhau. Do đó mức độ chính xác chỉ có tính chất gợi ý, nên khi thăm khám lâm sàng phải tập hợp nhiều triệu chứng để có hướng chẩn đoán.