1.7. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ RÁCH SỤN CHÊM
1.7.2. Điều trị bằng phẫu thuật
- Phẫu thuật mở:
Năm 1867, Bradhurst W. đã thực hiện thành công ca phẫu thuật sụn chêm bằng cách phẫu thuật mở và đã lấy ra toàn bộ sụn chêm rách. Tuy nhiên kết quả mang lại chưa cao, hay gặp nhiễm khuẩntrùng khớp và ảnh hưởng đến vận động khớp.
Thomas Annandale [88] vào giữa thế kỷ XIX đã đưa ra khái niệm về thương tổn sụn chêm. Năm 1885, trong chuyên luận “Kết quả cắt bỏ sụn hình bán nguyệt trong việc bảo tồn chức năng vận động khớp gối”, tác giả đề cập tới việc lấy bỏ đi phần sụn chêm tổn thương bằng mở khớp.
- Phẫu thuật nội soi:
Ca phẫu thuật nội soi khớp đầu tiên được thực hiện bởi Watanabe M. vào ngày 9 tháng 3 năm 1955. Qua nội soi ông đã lấy ra được một khối u tế bào khổng lồ vàng ở túi bịt cơ tứ đầu. Đến ngày 4 tháng 5 năm 1962 ông đã thực hiện ca phẫu thuật đầu tiên cắt sụn chêm khớp gối qua nội soi.
Sau thành công của Watanabe M. phẫu thuật nội soi khớp gối đã được phát triển mạnh mẽ. Năm 1974, O’Connor B. đã thực hiện phẫu thuật cắt sụn chêm khớp gối qua nội soi tại Mỹ và đạt kết quả tốt. McGinty J. B. đã ứng dụng kỹ thuật điện tử để truyền hình ảnh trong khớp lên màn hình giúp cho việc quan sát, đánh giá và xử lý các tổn thương chính xác và thuận lợi hơn.
Từ đó đến nay, phẫu thuật nội soi khớp ngày càng ứng dụng rộng rãi., Bergstrom (1983) , nghiên cứu 58 ca cắt bán phần sụn chêm, so sánh giữa phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở khớp, tác giả đi đến kết luận: phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm hơn so phẫu thuật phẫu thuật mở [88].
Các tác giả như: Pettrone F. A.(1982), Martens M. A. (1986), Simpson
D. A. (1986) và Lohnert J. (1986) đều đi đến kết luận: phẫu thuật cắt sụn chêm khớp gối qua nội soi cho kết quả tốt hơn, thời gian phục hồi chức năng vận động khớp nhanh hơn, rút ngắn thời gian nằm viện, nhanh chóng đưa bệnh nhân trở lại cuộc sống lao động bình thường so phẫu thuật phẫu thuật mở [42], [53].
Phải đến thế kỷ XX, khi sự hiểu biết về giải phẫu chức năng cũng như vai trò cơ sinh học của sụn chêm trong vận động của khớp gối được đầy đủ.,
Ccác nhà khoa học phẫu thuật chỉnh hình đã tìm cách để có thể xử lý chính
xác các thương tổn sụn chêm trên nguyên tắc bảo vệ tối đa phần sụn chêm còn lành. Phẫu thuật nội soi ra đời đáp ứng được điều đó.
1.7.2.1. Phẫu thuật thay thế sụn chêm
Phẫu thuật thay thế sụn chêm được thực hiện lần đầu tiên bởi Lexer E. (1916), khi sử dụng một dải mỡ tự thân của bệnh nhân để thay thế cho toàn bộ sụn chêm bị tổn thương. Nhưng phải đến năm 1933, kết quả này mới được công bố khi Gebhardt K. với kỹ thuật tương tự đã thành công khi áp dụng trên thực nghiệm [23].
Cho đến nay, có nhiều cơng trình nghiên cứu về việc sử dụng các chất liệu khác nhau trong phẫu thuật thay thế sụn chêm. Toyonaga T. (1983) sử dụng lưới sợi Teflon thay thế sụn chêm ngoài [10]. Năm 1986, Veth R. P. H. sử dụng sợi Cacbon - Polyurethan - Polyactid để thay thế sụn chêm bị thương tổn và đã cho kết quả tốt [83].
Việc sử dụng các chất liệu sinh học cũng được ứng sử dụng mạnh mẽ. Năm 1986, Johnson L. sử dụng mảnh ghép sụn chêm tự thân lấy ở sừng trước thay thế cho sừng sau sụn chêm trong để làm tăng độ vững chắc khớp gối và cho kết quả tốt [82].
Formatted: Italian (Italy)
Formatted: Line spacing: Multiple 1.4 li Formatted: Italian (Italy)
Formatted: Italian (Italy)
Formatted: Italian (Italy) Formatted: Italian (Italy)
Hình 1.18: Mảnh ghép sụn chêm nhân tạo
*Nguồn: “Meniscal Repair and Transplantation: Indications, Techniques, Rehabilitation and Clinical Outcome”, Journal of Orthropaedic & Sports Physical
Therapy - Timothy P. (2006) [82]
Phẫu thuật ghép sụn chêm đồng loại được Wirth C. J. thực hiện lần đầu tiên tại Đức vào ngày 25 tháng 5 năm 1984 tại Đức. Tác giả sử dụng sụn chêm tử thi được tiệt trùng bằng tia gama, bảo quản đông khô ở -30ºC để, ghép phục hồi sụn chêm trong để nhằm làm tăng độ vững chắc khớp gối ở
những bệnh nhân đã bị tổn thương hoàn toàn sụn chêm trong [98]. Kết quả được đánh giá sau 2 năm thực hiện ở 23 bệnh nhân dựa vào mức độ phục hồi sự vững chắc khớp gối trên lâm sàng và hình ảnh thăm khám qua nội soi.
Toàn bộ số bệnh nhân phục hồi được độsự vững củachắc khớp gối. Trên X - quang và thơng qua thăm khám bằng nội soi khớp, tồn bộ sụn chêm ghép đã liền chắc với bao khớp, kích thước sụn chêm được giữ nguyên ở 22 trường hợp. Có một trường hợp sụn chêm bị teo nhỏ 1/3 kích thước, một trường hợp xuất hiện phản ứng viêm tại bao khớp. Khơng có trường hợp nào xuất hiện phản ứng thải loại mảnh ghép. Kết quả này phù hợp với những nghiên cứu về miễn dịch học đối với các chất liệu ghép đồng loại kém biệt hoá (homostatis) như gân, xương, sụn, cân, dây chằng được thực hiện bởi Brown K. L. (1982), Goldberg V. M., Friedlander G. E. (1983) [60], [98].
Formatted: Font: 12 pt Formatted: Font: 12 pt, Not Italic
Hình 1.19: Mảnh ghép sụn chêm đồng loại
Nguồn: “Meniscal Repair and Transplantation: Indications, Techniques, Rehabilitation and Clinical Outcome”, Journal of Orthropaedic &
Sports Physical Therapy - Timothy P. (2006) [82]
Hình 1.20: Ghép sụn chêm đồng loại
*Nguồn: “Meniscal Repair and Transplantation: Indications, Techniques, Rehabilitation and Clinical Outcome”, Journal of Orthropaedic & Sports Physical
Therapy - Timothy P. (2006) [82]
Tuy nhiên cho tới nay, gần như các chỉ định thay thế sụn chêm thường hay áp dụng ở trẻ em có dị tật sụn chêm hình đĩa bẩm sinh là chủ yếu [24], [60], [82], [85], [99].
1.7.2.2. Phẫu thuật cắt sụn chêm
- Cắt sụn chêm toàn phần: là sụn chêm được cắt hoàn toàn đến sáttận bao khớp. Trước đây, với kỹ thuật mở khớp, phần lớn sụn chêm rách đều được lấy bỏ hoàn toàn hoặc là gần hoàn toàn.cắt sụn chêm toàn phần được chỉ định điều trị cho những bệnh nhân tổn thương sụn chêm. Nhiều tác giả cịn Lúc đó một số tác giả cho rằng: tổn thương sụn chêm là yếu tố gây đau và hạn
Formatted: Line spacing: 1.5 lines Formatted: Line spacing: Multiple 1.25 li Formatted: Font: Not Italic
Formatted: Line spacing: Multiple 1.25 li Formatted: Font: 12 pt
chế vận động của gối, chỉ cần lấy bỏ là đủ. Fairbank mô tả sự thay đổi mặt khớp thoái hoá trên phim chụp X - quang sau khi theo dõi 14 năm với 80 bệnh nhân, tác giả nhận thấy tất cả các trường hợpthấy 33% đều có thay đổi rõ trên phim chụp X - quang, những hình ảnh như 43% xuất hiện chồi xương, 32% xuất hiện hẹp khe khớp và và 18% biến dạng mặt khớp. Hiện nay, tỷ lệ phải cắt bỏ hoàn toàn sụn chêm còn rất hãn hữu. Các tác giải đều thống nhất nhận định rằng, phần sụn chêm lành còn lại dù có bé cũng vẫn cịn tác dụng tốt trong việc ngăn cản quá trình thối hóa khớp tiến triển.Về sau do sự hiểu biết về chức năng và cơ chế cơ sinh học quan trọng của sụn chêm, nên phương pháp cắt sụn chêm toàn bộ hiện nay ít dùng.
- Cắt một phần sụn chêm: là phẫu thuật cắt bỏ phần sụn chêm bị tổn
thương. Robert Jones (1909) và Don King (1936) là những người đi tiên phong trong việc cắt bỏ một phần sụn chêm. Các tác giả nhận thấy rằng cắt một phần có nhiều ưu điểm so với cắt toàn bộ sụn chêm như: ít gây chấn thương trong phẫu thuật, lượng máu tụ sau phẫu thuật ít hơn, giữ được tối đa phần sụn chêm lành để đảm bảo chức năng vận động của khớp cho nên giảm tỷ lệ thoái hoá khớp sau nàysau phẫu thuật.
Rõ ràng là phẫu thuật cắt sụn chêm một phần có nhiều ưu điểm hơn so cắt sụn chêm toàn bộ, Huckell (1964) [50] tìm thấy chỉ có 40% gối bình thường ở bệnh nhân cắt sụn chêm toàn bộ sau khi theo dõi 12 đến 22 năm. Andersson - Molina nghiên cứu sự thay đổi mặt khớp trên phim chụp X - quang 14 năm theo dõi sau phẫu thuật và thấy rằng: 6/18 bệnh nhân hẹp khe khớp khi cắt bỏ một phần sụn chêm, 13/18 bệnh nhân hẹp khe khớp sau khi cắt toàn bộ sụn chêm [80].
Tuy nhiên không phải lúc nào cũng thực hiện cắt một phần sụn chêm được, nhất là những tổn thương phức tạp, rách ở sừng sau hay mặt dưới sụn chêm. Bên cạnh đó một số những tổn thương sụn chêm có thể khâu bảo tồn sẽ cho kết quả tốt hơn.
Hình 1.21: Hình ảnh nội soi rách sụn chêm và sau khi cắt sụn chêm một phần
*Nguồn: Meniscal repair - Wirth C. R. (1981) [85] 1.7.2.3. Phẫu thuật khâu lại sụn chêm nội soi
Đối với những sụn chêm rách do nguyên nhân chấn thương, nguyên tắc bảo vệ được tối đa là tốt nhất. Người ta tìm cách khâu lại những đường rách mới, ở những sụn chêm bình thường.rách sụn chêm do chấn thương có chỉ định khâu thì khâu bảo tồn sụn chêm nội soi là phương pháp xử trí tốt nhất vì giúp tránh được các biến chứng sau cắt sụn chêm như: thối hóa, hạn chế chức năng vận động khớp gối.
Phẫu thuật khâu sụn chêm được thực hiện đầu tiên bởi Thomas Annandale (1885) bằng phẫu thuật mở khớp. Sau đó các tác giả như: Lexer E. (1931), Jonasch (1964) thực hiện và kết quả mang lại cũng chưa rõ rệt [101].
Năm 1969, Ikeuchi là người ứng dụng đầu tiên phẫu thuật nội soi để khâu sụn chêm. Đến năm 1976, ông báo cáo kết quả khâu 4 trường hợp đầu tiên, có 3 trường hợp thành công. Năm 1978, Price C. T. vVà Allen W. C.
Bbáo cáo 36 trường hợp rách dọc sụn chêm ở phần rìa, kết quả có 30 trường
hợp khơng còn các triệu chứng điển hình của thương tổn là kẹt khớp, “lục khục” trong khớp và khụy gối [70].
Nhờ những hiểu biết ngày càng rõ hơn về nguồn cấp máu, mô bệnh học, người ta thấy rằng có những tổn thương sụn chêm có thể khâu phục hồi, bên cạnh đó với sự phát triển của phẫu thuật nội soi đã đem lại kết quả tốt hơn.
Phải đến thập niên 80, quá trình khâu sụn chêm mới được ứng dụng rộng rãi trên thế giới như: Henning (1980), Wirth (1981), Marshall D. J. (1982)... Các tác giả đã đưa ra chỉ định và kỹ thuật cụ thể cho quá trình khâu
Formatted: Font: 12 pt Formatted: Font: 12 pt, Italic Formatted: Font: 12 pt, Not Bold, Italic Formatted: Font: 12 pt, Italic
Formatted: Font: 12 pt, Italic, English (United States)
Formatted: Italian (Italy) Formatted: Italian (Italy) Formatted: Italian (Italy)
Formatted: Font: Not Bold
sụn chêm [55], [825], [825].
* Chỉ định: hiện nay, hầu hết các tác giả đều thống nhất với chỉ định của Timmy P.:
+ Vị trí rách vùng giàu mạch máu nơi tiếp giáp với bao khớp (vùng đỏ - đỏ và vùng đỏ - trắng), đối với bệnh nhân trẻ tuổi cân nhắc khâu cả vùng trắng - trắng.
+ Tốt nhất là rách mới không quá 8 tuần.
+ Tốt nhất là khâu ở bệnh nhân dưới 45 tuổi, tuy nhiên các nghiên cứu gần đây thấy rằng kết quả cũng tốt ở bệnh nhân lớn tuổi.
+ Khớp gối được khâu sụn phải vững, kết quả sẽ không tốt nếu khớp gối mất vững [82].
* Các phương pháp khâu sụn chêm qua nội soi:
- Khâu sụn chêm từ trong khớp ra ngoài (inside - out)
Năm 1969 Hiroshi Ikeuchi tiến hành trường hợp phẫu thuật nội soi khâu sụn chêm đầu tiên bằng kỹ thuật khâu từ trong ra ngồi (Inside - out). Sau đó Denning (1983), Albrecht, Olsen (1993)… tiếp tục phát triển kỹ thuật này.
Hình 1.22: Khâu sụn chêm từ trong khớp ra ngồi (A: hình nội soi, B: sơ đồ minh họa)
*Nguồn: Surgical treatment for meniscal injuries of the knee in adults - Howell J. R. (2006) [39]
Ưu điểm của kỹ thuật này là ta có thể dễ dàng tiếp xúc với vị trí cần khâu ở nơi sụn bị tổn thương. Tuy nhiên kỹ thuật này địi hỏi phải có dụng cụ chun dụng, vì khơng thể định vị chính xác đầu ra ở ngồi khớp nên dễ gây
Formatted: Font: 12 pt, Italic Formatted: Font: 12 pt
Formatted: Font: 12 pt, Not Bold, Italic Formatted: Font: 12 pt, Italic
Formatted: Font: 12 pt, Italic, English (United States)
tổn thương thần kinh mác chung (trong khâu sụn chêm ngoài) và tổn thương thần kinh hiển hoặc các nhánh của nó (trong khâu sụn chêm trong), ngồi ra cịn gặp khó khăn trong khâu các vị trí sừng trước và sừng sau của sụn [39].
- Khâu sụn chêm hoàn toàn trong khớp (all inside)
Là kỹ thuật khâu khó khăn nhất, phức tạp nhất được Morgan mô tả lần đầu tiên vào năm 1991, sử dụng các dụng cụ khâu chỉ chuyên dụng các hình dạng khác nhau… thường dùng để khâu thân và sừng sau sụn chêm. Sau đó với sự phát triển khoa học kỹ thuật các mỏ neo nhân tạo như Rapidloc (Mitek- Johnson & Johnson), T-Fax… đã giúp cho kỹ thuật dễ dàng và nhanh chóng hơn, tuy nhiên chi phí cao, do đó hạn chế cho việc áp dụng trên lâm sàng, đặc biệt là ở nước ta.
Hình 1.23: Khâu sụn chêm qua nội soi hoàn toàn trong khớp
*Nguồn: Arthroscopic all - inside repair using the Meniscus Arrow: long - term clinical follow - up of 113 patients - Siebold R. (2007) [75]
- Khâu sụn chêm từ ngoài vào trong khớp (outside - in)
Kỹ thuật này do Waren trình bày lần đầu tiên vào năm 1985. Với ưu điểm đơn giản, khơng địi hỏi dụng cụ chuyên dùng phức tạp, chi phí rất thấp, tránh được các nhược điểm tổn thương thần kinh hiển, thần kinh mác… đã giúp kỹ thuật này được ứng dụng một cách rộng rãi. Tuy nhiên kỹ thuật này cũng có nhược điểm như: khó định vị chính xác đầu kim vào đúng chỗ cần khâu của sụn, khó khăn trong khâu sừng sau [39].
Formatted: Font: 12 pt, Italic Formatted: Font: 12 pt Formatted: Font: 12 pt, Italic Formatted: Font: 12 pt, Not Bold, Italic Formatted: Font: 12 pt, Italic
Formatted: Font: 12 pt, Italic, English (United States)
Hình 1.24: Sơ đồ khâu sụn chêm theo kỹ thuật từ ngoài vào trong
*Nguồn: Arthroscopic Meniscal Repair with use of outside - in technique - Scott A. R. (2000) [72])
Ngày nay với những tiến bộ của các phương tiện kỹ thuật, các hiểu biết ngày càng sâu cơ chế lành sụn, cấp máu cho sụn giúp cho kết quả khâu rách sụn chêm do chấn thương ngày càng tốt hơn. Năm 2008, Haklar khâu các rách dọc sụn chêm ngoài cho 64 sụn chêm đạt kết quả rất tốt và tốt trên 90% [36], Adreson (2010) báo cáo khâu 57 trường hợp rách sụn chêm, theo dõi sau 2 năm, kết quả rất tốt và tốt chiếm 52/57 trường hợp [12].
Các nghiên cứu trên thực nghiệm cũng như cận lâm sàng, lâm sàng năm 2011 như: Likes R. L. [49], Ruiz Iban [71] (nghiên cứu thực nghiệm), Seo H. S. [73] (nghiên cứu qua second look), Hoffelner [38] (nghiên cứu qua hình ảnh cộng hưởng từ và phóng xạ) đều có kết luận: nếu khâu sụn chêm ở vùng cấp máu tốt (vùng đỏ - đỏ, đỏ - trắng) sẽ giúp lền sẹo nhanh hơn và khả năng liền sẹo cao.
Một số nghiên cứu thực nghiệm trên động vật của các tác giả như: Pollo F. E. (2004) [66], Weinand C. (2006) [84], Ruiz (2011) [71] tiến hành khâu sụn chêm ở vùng vô mạch (vùng trắng - trắng) kết hợp với sử dụng tế bào gốc lấy từ tế bào mỡ trung mô. Nhưng các nghiên cứu này chưa được ứng dụng trên thực tế lâm sàng.
Quá trình liền sẹo của sụn chêm bị rách diễn ra trong khoảng 10 tuần, nhưng phải sau vài tháng mới bắt đầu xuất hiện tế bào sụn tại chỗ tổn thương. Tại nơi này, bên cạnh tổ chức xơ sợi cịn có những tế bào sụn trong hyaline giúp cho đảm bảo chức năng sinh học của sụn chêm sau khi liền sẹo. Bằng phương pháp chụp cộng hưởng từMRI - 3Tesla và hình ảnh nội soi (second -
look), các tác giả Feng H. (2008) [34], Choi (2009) [28], Hoffelner (2011) [38], Seo (2011) [73] đã chứng minh rằng sau 6 tháng quá trình liền sẹo gần như hoàn toàn, nếu trường hợp nào chưa liền sẹo, xem như thất bại.
Ngoài ra gần đây, có một số tác giả đề ra phương pháp khâu sụn chêm
có sử dụng cục máu đơng ngoại sinh cho các đường rách ngang, sử dụng tấm lưới collagen (từ năm 2003), thường chỉ định cho rách phức tạp tuy nhiên
chưa được công nhận rộng rãi [44].
Hình 1.25: Tạo cục máu đơng ngoại sinh
*Nguồn: Repair of horizontal meniscal cleavage tear with exogenous fibrin clots – Kamimura Tamiko (2011)
Hình 1.26: Khâu sụn chêm có sử dụng cục máu đông ngoại sinh
*Nguồn: Repair of horizontal meniscal cleavage tear with exogenous fibrin clots -