CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN
2.8: Kim 18 x40 mm dùng để khâu rách sụn chêm bằng kỹ thuật khâu từ
+ Dụng cụ nội soi khâu sụn chêm từ ngoài vào trong (outside - in): hai kim chọc tủy sống hoặc 2 kim 18 x 40 mm, chỉ PDS số: 0 hoặc 1
Hình 2.8: Kim 18 x40 mm dùng để khâu rách sụn chêm bằng kỹ thuật khâu từ ngoài vào trong ngoài vào trong
Hình 2.9: Kim chọc tủy sống và thịng lọng dùng để khâu rách sụn chêm bằng kỹ thuật khâu từ ngoài vào trong
+ Dụng cụ nội soi khâu sụn chêm hồn tồn bên trong (all inside)
Hình 2.10: Các dụng cụ khâu sụn chêm qua nội soi hoàn toàn trong khớp + Dụng cụ nội soi khâu sụn chêm từ trong ra ngoài (inside - out) + Dụng cụ nội soi khâu sụn chêm từ trong ra ngồi (inside - out)
Hình 2.11: Các dụng cụ khâu sụn chêm qua nội soi từ trong ra ngoài khớp
Tất cả các bệnh nhân được gây tê tủy sống, đảm bảo vô cảm tốt để tránh tình trạng co cứng cơ và chi thể khi vận động, có thể gây gãy dụng cụ phẫu thuật trong khớp.
- Tư thế của bệnh nhân
Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, đùi được đặt cố định chắc vào một giá đỡ ở đoạn 1/3 giữa tiếp giáp 1/3 dưới đùi. Garo đặt ở đoạn 1/3 giữa đùi. Gối có thể gấp tới 100 độ. 1000. Cần chú ý là vải trải vô khuẩn phải bảo đảm kín và không bị xô lệch khi tiến hành phẫu thuật. Vô khuẩn trong nội soi khớp là một yêu cầu rất nghiêm ngặt.
Hình 2.12: Tư thế bệnh nhân - Kỹ thuật tiến hành - Kỹ thuật tiến hành
Trước hết, bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối ở tư thế gấp 90 độ, 900, xác
định điểm mốc giải phẫu để rạch da, qua đó đưa hệ thống dụng cụ vào quan sát, thăm dị, để chẩn đốn và điều trị. C, chúng tơi thường sử dụng cáchai lốiđường:.
Hình 2.13: lối (cổng)Đường vào khớp gối
ĐườngLối (cổng) trước ngoài: điểm mốc dọc bờ ngoài gân bánh chè,
đường chéo dọc theo lồi cầu xương đùi và đường theo bờ trước ngoài của mâm chày. Ba đường này tạo thành một tam giác, trong diện tích của tam giác này là vị trí có thể vào khớp gối. Dùng dao rạch dài khoảng 0,5 cm qua da và mô dưới da, dùng troca đưa vào ổ khớp, mở van cho dung dịch rửa vào khớp, hút rửa cho đến khi nước trong.
Lối (cổng)Đường trước trong: điểm mốc đối diện phía trong khe khớp,
dùng dao rạch da 0,5 cm.
Lối (cổng) sau bên: điểm ngay sát trên khe khớp phía sau dây chằng bên
trong (lốiđường sau bên trong) hoặc phía sau dây chằng bên ngồi (lốiđường sau bên ngồi). cCó thể sử dụng khi khâu sừng sau sụn chêm. Giúp quan sát
kỹ tránh các biến chứng và dễ thao tác khi dùng kỹ thuật khâu từ trong ra ngoài [42].
Sau khi đã xác định vị trí đườnglối vào khớp gối, phẫu thuật viên đưa
ống soi vào để quan sát theo một trình tự nhất định từng vị trí của khớp gối như: túi bịt cơ tứ đầu đùi, mặt khớp lồi cầu bánh chè, mặt sụn sau xương bánh chè, ngăn khớp phía ngồi, sụn chêm và lồi cầu ngồi, ngăn khớp phía trong, sụn chêm trong và mâm chày, lồi cầu trong xương đùi, vị trí hố liên hồi cầu để đánh giá tình trạng dây chằng chéo. Đưa que thăm dò qua lốiđường trước
Formatted: Tab stops: 0.69", Left + Not at 0.5"
Formatted: Font: Not Bold Formatted: Font: Not Bold
trong vào trong khớp để kiểm tra, xác định hình thái tổn thương sụn chêm trong khớp, tổn thương vị trí sừng trước, sừng giữa hay sừng sau (xem hình
21.14).
Hình 2.14: Các vị trí thăm dị khớp gối
A: Túi bịt cơ tứ đầu đùi B: Mặt khớp bánh chè lồi cầu đùi C: Nếp bánh chè trong G: Dây chằng chéo trước
D, E: Sừng sau sụn chêm trong I, H: Sừng sau sụn chêm ngoài F: Sừng trước sụn chêm trong J: Gân cơ khoeo
*Nguồn: General principles of arthroscopy - Campbell’ operative rthopaedics - David
Sisk T (1999)
Formatted: Font: Bold
2.2.2.5. Đánh giá hình thái thương tổn rách sụn chêm và các tổn thương phối hợp qua nội soi
+ Qua nội soi, sử dụng que thăm dò đánh giá các thương tổn sụn chêm: rách sụn chêm trong hay ngồi, vị trí sừng nào của sụn chêm, thuộc vùng cấp máu nào, hình thái của đường rách theo phân loại của O’Connor. T, từ nhận
định đó có hướng xử trí thích hợp và lựa chọn kỹ thuật khâu phù hợp.
+ Đánh giá các thương tổn phối hợp: viêm bao hoạt mạc, chuột khớp, loét bề mặt sụn khớp hay khơng, nếu có ở mức độ như thế nào. Qua đó xử lý các
thương tổn phối hợp này.
2.2.2.6. Kỹ thuật khâu sụn chêm
Sau khi đánh giá thương tổn của sụn chêm có chỉ định khâu, chúng tơi dùng lưỡi bào khớp làm mới lại bề mặt của vị trí sụn chêm bị rách của sụn
chêm. Riêng đối với các trường hợp sụn chêm rách kiểu quai xách gây kẹt
vào khớp thì cầnấn phải dùng que thăm dị đưa phần sụn chêm về vị trí bình thường trước khi làm mới bề mặt nơi rách.
Chúng tôi khâu mỗi mũi thường cách nhau 2mm, chiều dài mỗi mũi khâu thường là 5mm.
Xác định vị trí tổn thương sụn chêm cần khâu. Tùy theo vị trí thương tổn, có thể sử dụng một trong các kỹ thuật sau đây:
+ Khâu từ ngoài vào trong (outside - in):
Hình 2.15: Sơ đồ khâu sụn chêm theo kỹ thuật từ ngoài vào trong
Định vị, chọc 2 kim từ ngoài vào nơi sụn chêm cần khâu (kim 18 x 40 mm hoặc kim chọc tủy sống đối với các vị trí xa, khớp gối có mơ dưới da dày).
Luồn chỉ PDS (số 0 hoặc số 1) qua hai kim. Kim phía xa là chỉ đơn, kim phía gần là chỉ đơi hoặc luồn PDS đơn qua kim phía xa, kim phía gần luồn chỉ thép có thịng lọng ở đầu (hình 2.15). Sau đó dùng dụng cụ đưa đầu sợi chỉ ở kim phía xa vào thịng lọng chỉ đơi (hoặc thịng lọng của chỉ thép) sau đó kéo sợi chỉ này ra ngồi theo lịng kim phía gần ra ngồi và buộct chỉ. Cần phải
rạch da giữa 2 sợi chỉ và bóc tách mơ mềm để nơ buộc sát vào bao khớp. (rạch da giữa 2 đầu chỉ để nơ buột nằm trong tổ chức dưới da).
Kỹ thuật này áp dụng cho các rách thân hoặc sừng trước sụn chêm, ở vị trí sừng sau sụn chêm thì khó khăn hơn do sừng sau chắc hơn, bị che khuất, phẫu trường hẹp do đó khó thao tác, đơi khi khơng hồn hảo như mong muốn và dễ gây các biến chứng tổn thương mạch máu, thần kinh.
Hình 2.16: Khâu sụn chêm theo kỹ thuật từ ngồi vào trong + Khâu từ trong ra ngoài (inside – out):
Hình 2.17: Sơ đồ khâu sụn chêm theo kỹ thuật từ trong ra ngoài Chỉ PDS đã luồn qua kim thứ 1 Chỉ PDS đã luồn qua kim thứ 1
*Nguồn: Suturing of the meniscal tear – A.Papoutsidakis (2012) [64]
Hình 2.18: Khâu sụn chêm theo kỹ thuật từ trong ra ngoài
Tương tự như kỹ thuật khâu từ ngoài vào trong, tuy nhiên nhờ các dụng cụ ta thực hiện kỹ thuật từ trong ra ngồi. Điều này giúp ta tiếp cận vị trí tổn thương của sụn chêm nhanh hơn và chính xác hơn.
Dùng dụng cụ định vị nơi cần khâu trên sụn chêm, xuyên dụng cụ từ trong ra ngoài khớp, tiếp tục dùng dụng cụ định vị nơi cần khâu tiếp theo ở sụn chêm, xuyên dụng cụ từ trong ra ngồi khớp. Sau đó luồn chỉ đơn từ trong ra ngoài qua dụng cụ đầu tiên, luồn chỉ đơi hoặc chỉ có lọng từ trong ra ngồi qua dụng cụ thứ 2 (xem hình 2.17 và hình 2.18), sau đó buộct chỉ như cách khâu từ ngoài vào.
Cũng giống như kỹ thuật khâu từ ngoài vào trong, kỹ thuật này áp dụng cho các rách thân hoặc sừng trước sụn chêm, ở vị trí sừng sau sụn chêm thì khó khăn hơn, dễ gây các biến chứng tổn thương mạch máu, thần kinh. Do đó những
trường hợp khó khăn, chúng tơi mở thêm lối vào sau bên để dễ thao tác và quan sát kỹ, tránh các biến chứng.
+ Khâu hoàn toàn bên trong (all inside):
- Với loại dụng cụ chỉ là mỏ neo (anchor): dùng dụng cụ “neo” thẳng
vào vị trí cần khâu ở sụn chêm. Phương pháp này khá đơn giản, tuy nhiên
không tạo được lực néo ép đều khắp đường rách sụn chêm, nên khả năng liền sẹo kém. Hiện nay ít sử dụng.
Hình 2.19: Sơ đồ khâu sụn chêm theo kỹ thuật hoàn toàn bên trong chỉ bằng mỏ neo.
* Nguồn: Suturing of the meniscal tear – A.Papoutsidakis (2012) [64] - Với loại dụng cụ vừa có mỏ neo vừa có chỉ kết hợp:
Có các loại dụng cụ như: FasT – Fix, Mitek.
Hình 2.20: Sơ đồ khâu sụn chêm theo kỹ thuật hoàn toàn bên trong bằng Fast -Fix.
*Nguồn: Suturing of the meniscal tear – A.Papoutsidakis (2012) [64]
Formatted: Font: 12 pt
Hình 2.21: Sơ đồ khâu sụn chêm theo kỹ thuật hoàn toàn bên trong bằng Mitek.
*Nguồn: Suturing of the meniscal tear – A.Papoutsidakis (2012) [64]
Hình 2.22: Hình ảnh nội soi khâu sụn chêm theo kỹ thuật hoàn toàn bên trong Nhờ các dụng cụ hỗ trợ nên thao tác trong kỹ thuật khâu sụn chêm hoàn toàn bên trong khá đơn giản. Sau khi xác định tổn thương, dùng dụng cụ khâu cố định chỉ vào vị trí cần khâu (các mỏ neo sẽ cố định), sau đó khâu tiếp một mũi khâu nữa để cố định mỏ neo thứ 2. Cuối cùng kéo dụng cụ xiết chặt và cắt chỉ (đối với loại dụng cụ vừa có mỏ neo và vừa có chỉ). Lực ép của chỉ và mỏ neo sẽ phối hợp dàn đều trên đường rách của sụn, giúp cho quá trình liền sụn tốt hơn [12], [20], [40], [56], [59]. Đây là phương pháp khâu có thể áp dụng cho mọi vị trí rách của sụn chêm, tuy nhiên chi phí cao.
2.2.2.7. Hướng dẫn bệnh nhân tập vật lý trị liệu sau phẫu thuật
+ Trong những ngày đầu sau phẫu thuật, theo dõi khớp gối có tràn dịch hay khơng, nếu có thì chọc dị và băng thun ép lại, kê chi cao.
+ Tập gồng cơ tứ đầu đùi ngay sau khi phẫu thuật.
+ Tập gấp duỗi gối từ 0 -– 90 độ 900 và tập đi (có mang đai gối hỗ trợ)
trong 4 tuần đầu tiên.
+ Khơng được tập gấp gối có đối kháng lực trong 2 tháng đầu tiên sau phẫu thuật.
+ Không được ngồi xổm, thực hiện các động tác xoắn vặn gối trong 3 - 6 tháng.
+ Tập thể dục thể thao trở lại sau 4 – 6 tháng với mức độ tăng dần.
Formatted: Font: 12 pt
Formatted: Vietnamese (Vietnam)
Ngồi ra cịn có các phương pháp tập luyện dành riêng cho từng loại tổn thương [81], [98]:
+ Đối với rách dọc:
- 3 tuần đầu: khơng chịu lực tì đè, tập gấp gối 0 - 90 độ 90° chủ động có dụng cụ đai gối hỗ trợ.
- Từ tuần thứ 3 đến tuần thứ 6: chịu lực tì đè một phần với nạng, tập gấp gối 0 - 90 độ 90° chủ động, có dụng cụ đai gối hỗ trợ. Tập gấp gối 0 - 125 độ 125° thụ động.
- Từ tuần thứ 6 đến tuần thứ 8: chịu lực tì đè hồn tồn, tập gấp gối 0 - 125 độ 125° chủ động, khơng có dụng cụ đai gối hỗ trợ. - Luyện tập thể dục thể thao sau 4 – 5 tháng.
+ Đối với rách phức tạp:
- 3 tuần đầu: chịu lực tì đè một phần với nạng, tập gấp gối 0 - 90 độ
90° thụ động, có dụng cụ đai gối hỗ trợ.
- Từ tuần thứ 3 đến tuần thứ 6: chịu lực tì đè hồn tồn, tập gấp gối 0 - 90 độ 90° chủ động, tập gấp gối 0 - 125 độ 125° thụ động.
- Từ tuần thứ 6 đến tuần thứ 8: chịu lực tì đè hồn tồn, tập gấp gối 0 - 125 độ 125° chủ động, khơng có dụng cụ đai gối hỗ trợ.
- Luyện tập thể dục thể thao sau 4 tháng.
+ Đối với rách trên 3cm:
- 3 tuần đầu: chịu lực tì đè hồn tồn, tập gấp gối 0 - 90 độ 90° thụ động.
- Từ tuần thứ 3 đến tuần thứ 6: chịu lực tì đè hồn tồn, tập gấp gối 0 - 90 độ 90° chủ động, tập gấp gối 0 - 125 độ 125° thụ động. - Từ tuần thứ 6 đến tuần thứ 8: chịu lực tì đè hồn tồn, tập gấp gối
0 - 125 độ 125° chủ động, khơng có dụng cụ đai gối hỗ trợ. - Luyện tập thể dục thể thao sau 3 tháng.
+ Đối với rách dưới 3cm:
Formatted: English (United States)
Formatted: English (United States)
Formatted: English (United States)
Formatted: English (United States)
Formatted: English (United States) Formatted: English (United States) Formatted: English (United States)
Formatted: English (United States)
Formatted: English (United States) Formatted: English (United States) Formatted: English (United States)
- 3 tuần đầu: chịu lực tì đè hồn tồn, tập gấp gối 0 - 90 độ90° chủ
động.
- Từ tuần thứ 3 đến tuần thứ 6: chịu lực tì đè hồn tồn, tập gấp gối 0 - 125 độ125° chủ động.
- Từ tuần thứ 6 đến tuần thứ 8: chịu lực tì đè hồn tồn, tập gấp gối 0 - 125 độ 125° chủ động, có thể thực hiện các động tác phức tạp. - Luyện tập thể dục thể thao sau 3 tháng.
2.2.2.8. Đánh giá kết quả
Bệnh nhân được mời đến khám lại sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng hoặc gọi điện thoại hỏi theo mẫu câu hỏi.
- Đánh giá theo tiêu chuẩn của Tapper và Hoover + Rất tốt : khớp gối bình thường khơng đau.
+ Tốt : đau nhẹ khi vận động mạnh, không hạn chế vận động. + Vừa : đau thường xuyên khi cử động và hạn chế vận động nhẹ. + Xấu : đau khi cả nghỉ ngơi, ảnh hưởng cuộc sống hàng ngày. - Đánh giá dựa vào thang điểm Lysholm:
+ Rất tốt : 91 – 100 điểm + Tốt : 77 – 90 điểm + Trung bình : 68 – 76 điểm + Xấu : < 68 điểm
Formatted: English (United States)
Formatted: English (United States)
Thang điểm Lysholm
Dấu hiệu Điểm Dấu hiệu Điểm
Khập khiễng - Không có - Nhẹ hay thỉnh thoảng - Nặng và thường xuyên Cần dùng dụng cụ trợ giúp - Không cần - Dùng nạng hay gậy - Không thể đứng được
Hiện tượng “lục khục” trong khớp và kẹt khớp - Khơng có - “Lục khục trong khớp nhưng không kẹt khớp - Thỉnh thoảng bị kẹt khớp - Kẹt khớp thường xuyên - Ln có dấu hiệu kẹt khớp khi thăm khám Lỏng khớp - Khơng có
- Đơi khi có khi thăm khám mạnh - Thường có khi thăm khám mạnh
5 3 0 5 2 0 15 10 6 2 0 25 25 15 Đau: - Khơng có
- Đau nhẹ khi thăm khám mạnh - Đau nhiều khi thăm khám mạnh - Đau nhiều khi đi bộ trên > 2 km
- Đau nhiều khi đi bộ dưới< 2 km - Lúc nào cũng đau Sưng gối - Khơng có - Có khi thăm khám mạnh - Có khi vận động bình thường - Lúc nào cũng sưng
Lên cầu thang
- Bình thường - Hơi khó khăn - Phải bước từng bước - Khơng thể Ngồi xổm - Dễ dàng 25 20 15 10 5 0 10 6 2 0 10 6 2 0 Formatted Table
- Đơi khi có trong sinh hoạt hàng ngày - Thường có trong sinh hoạt hàng ngày - Mỗi bước đi đều có
10 5 0
- Hơi khó khăn
- Khơng thể ngồi khi gối gấp > trên 90 độ 90 - Hồn tồn khơng thể 5 4 2 0 1.
*Nguồn: Arthroscopic meniscectomy in athletes - Lysholm J., Gillquist J. (1983) [50]
2.2.3. Xử lý số liệu
+ Xử lý thống kê theo chương trình SPSS 15.0
+ Các biến định lượng như: tuổi, số ngày điều trị, thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật… được mơ tả bằng cách tính số lượng trung bình và độ lệch chuẩn.
+ Các biến định tính được tính bằng tỉ lệ %. Sự khác biệt giữa các tỉ lệ % được so sánh kiểm định bằng Khi bình phương, kiểm định Nc Nemar. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê được xác định khi: p < 0,05.
+ Sự phù hợp giữa hai phương pháp chẩn đốn “hình ảnh cộng hưởng từ” và “hình ảnh nội soi” được đo đạc bằng hệ số Kappa (viết tắc là K) về tính tương đồng giữa hai phương pháp. Trong đó:
K > 0,75: phù hợp cao độ
K: 0,4 – 0,75: phù hợp mức độ khá đến tốt