CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN
4.4. VỀ KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ KHÂU LẠI SỤN CHÊM
Đánh giá kết quả sau khi khâu sụn chêm dựa vào thăm khám lâm sàng là chủ yếu, gần đây có các kỹ thuật như chụp quét sụn chêm bằng máy cộng
hưởng từ 3 TeslaT – MRI hoặc second – look [28], [34], [38], [73]. Chúng tôi
đánh giá kết quả chỉ đơn thuần dựa vào thăm khám lâm sàng vì điều kiện
Formatted: A1, Left, Space Before: 0 pt, After: 0 pt, Line spacing: single, Widow/Orphan control
khách quan chưa có các kỹ thuật như quét sụn chêm bằng máy cộng hưởng từ 3 Tesla- MRI hay second – look. Đây là một vấn đề cần tiếp tục theo dõi và bàn luận sâu trong các nghiên cứu sắp tới.
4.4.1. Về kỹ thuật khâu lại vết rách
Chúng tôi đã tiến hành khâu sụn chêm qua nội soi cho 72 bệnh nhân (72 sụn chêm), trong đó 58/72 bệnh nhân khâu bằng kỹ thuật từ trong ra ngoài (chiếm tỷ lệ 80,56%), 8/72 bệnh nhân khâu bằng kỹ thuật từ ngoài vào trong (chiếm tỷ lệ 11,11%) và chỉ có 6/72 bệnh nhân khâu bằng kỹ thuật hồn toàn bên trong (chiếm tỷ lệ 8,33%) (bảng 3.20).
Các tác giả Anderson A. W. [11], Cohen S. B. [29] lưu ý trong kỹ thuật khâu sụn chêm ngoài, chú ý tránh gây tổn thương mạch máu và thần kinh hơng khoeo ngồi, đặc biệt với kỹ thuật khâu từ ngoài vào trong.
Các nghiên cứu của tác giả như Choi [27], Jaime [41], Maruyama M. [54], Morgan C. D. [57] thấy rằng khơng có sự khác biệt về kết quả khâu giữa các phương pháp khâu với nhau. Việc lựa chọn phương pháp nào là tùy thuộc vào thương tổn và dụng cụ của phẫu thuật viên.
Tuy nhiên trong hoàn cảnh của Việt Nam, chúng tôi đa phần là chọn hai kỹ thuật khâu từ ngoài vào trong hoặc khâu từ trong ra ngoài, các kỹ thuật này khá đơn giản, lại ít tốn kém hơn rất nhiều cho người bệnh (chỉ dùng 2 sợi chỉ PDS) so với kỹ thuật khâu hoàn toàn bên trong (phải dùng các dụng cụ của các hãng). Tuy nhiên, khi phải khâu những đứt rách ở phía sừng sau, kỹ thuật này gặp nhiều khó khăn hơn. Chúng tơi thấy rằng, khơng có quy định nào là bắt buộc mà hoàn toàn tùy thuộc vào vị trí, tư thế thuận lợi trước từng trường hợp cụ thể., Chúng tôi thấy rằng, phương pháp khâu hoàn toàn ở bên
Formatted: A2, Left, Space Before: 0 pt, After: 0 pt, Line spacing: single, Widow/Orphan control Formatted: Swedish (Sweden)
trong rất thuận lợi trong thao tác cho cả ba vị trí sừng trước, thân và sừng sau của sụn chêm.
4.4.2. Kết quả
Có nhiều cách đánh giá kết quả sau phẫu thuật khác nhau, chúng tôi áp dụng đánh giá kết quả sau phẫu thuật dựa vào thang điểm Lysholm, bởi vì bảng đánh giá chức năng vận động của Lysholm là bảng đánh giá chức năng vận động của khớp gối nói chung, bao gồm các tiêu chuẩn dựa vào lâm sàng như đau, dáng đi, dùng nạng, sưng gối, lục khục trong gối, lỏng gối, khả năng leo cầu thang và ngồi xổm, bảng thang điểm này không phục thuộc vào máy đo độ lỏng gối như các phương pháp khác, việc đánh giá theo bảng điểm này mang tính phổ cập, dễ thực hiện.
Đối với bảng đánh giá của Tapper và Hoover được xây dựng mang tính chất định tính, dựa vào cảm giác chủ quan của người bệnh là chính, nói lên mức độ hài lịng của bệnh nhân với kết quả điều trị. Nếu đơn thuần dựa vào tiêu chuẩn này sẽ bị chi phối bởi các yếu tố chủ quan của người bệnh như ngưỡng chịu đau, mức độ vận động của từng người, ít có ý nghĩa về chức năng. Do đó chúng tơi áp dụng thang điểm Lysholm nhưng chú trọng hơn mức độ cải thiện lâm sàng và khả năng phục hồi chức năng gối sau phẫu thuật.
Mặc dù biết rằng đánh giá kết một loại phẫu thuật chỉnh hình phục hồi sớm quá thì cũng cho ý nghĩa không mấy thuyết phục. Mặc dầu vậy, do kiểm tra định kỳ theo kế hoạch nên vẫn trình bàầy lại kết quả một cách khách quan. So sánh kết quả trước và sau phẫu thuật một tháng, qua bảng 3.23, chúng ta thấy rằng theo thang điểm Lysholm, trước phẫu thuật nhóm xấu có 63/72 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 87,50%), nhóm vừa có 9 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 12,50%), khơng có bệnh nhân ở nhóm rất tốt và tốt, sau phẫu thuật một tháng, nhóm xấu chỉ còn 12/72 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 16,66%),
Formatted: A2, Left, Space Before: 0 pt, After: 0 pt, Line spacing: single, Widow/Orphan control Formatted: Swedish (Sweden)
cịn nhóm rất tốt và tốt có 40/72 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 55,56%). Sự khác biệt giữa các nhóm kết quả rất tốt và tốt, vừa, xấu trong hai thời điểm: trước và sau phẫu thuật 1 tháng có ý nghĩa thống kê một cách rõ rệt (p < 0,001). Điều này nói lên rằng kết quả sau phẫu thuật 1 tháng đã có sự cải thiên rõ rệt trong chức năng vận động của khớp gối.
+ So sánh kết quả sau phẫu thuật 1 tháng và 3 tháng
Qua bảng 3.25: so sánh kết quả sau phẫu thuật tại thời điểm1 1
ttháng và 3 tháng, chúng ta thấy sự khác bệnh giữa nhóm rất tốt và tốt với
hai nhóm cịn lại là vừa, xấu; chúng ta thấy sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Lý giải điều này, khi nghiên cứu về quá trình liền sẹo sau khâu sụn chêm, các tác giả thấy rằng: quá trình liền sẹo diễn ra trong khoảng 10 tuần, nhưng sau vài tháng mới bắt đầu xuất hiện tế bào sụn tại chỗ tổn thương. Tại nơi này, bên cạnh tổ chức xơ sợi cịn có những tế bào sụn trong hyaline giúp cho đảm bảo chức năng sinh học của sụn chêm sau khi liền sẹo. Đó là lý do tại sao kết quả phẫu thuật sau 3 tháng tốt hơn sau 1 tháng.
Theo bảng 3.24, chúng ta cũng thấy rằng theo thang điểm Lysholm, sau phẫu thuật 3 tháng, nhóm xấu chỉ còn 2/72 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 2,78%), cịn nhóm rất tốt và tốt có 66/72 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 91,66%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê một cách rõ rệt (p < 0,001). Qua đó ta thấy có sự cải thiện rõ rệt thêm về chức năng khớp gối so trước và sau phẫu thuật 3 tháng. Nhận xét bước đầu cho thấy rằng sự hồi phục về chức phận của khớp đã khá lên một cách rõ rệt sau phẫu thuật 3ba tháng. Các kết quả này cũng tương
đồng với các tác giả như Choi [27], Dai Z. [30], Hoffelner T. [38], Konan S. [47].
Qua đây cũng thấy được vai trị cũng như tính hiệu quả của phương pháp khâu sụn chêm trong việc điều trị một tỷ lệ sụn chêm rách do chấn thương. Với những hiểu biết ngày càng rõ về cơ chế liền sẹo, đặc biệt là về tầm quan trọng, vai trò của sụn chêm đối với khớp gối. Sụn chêm cần được bảo tồn một cách tối đa, giữ được sụn chêm là ngăn cản q trình thối hóa khớp. Ngày nay, các tác giả đều chủ trương khâu lại sụn chêm khớp gối khi có thể, nhờ vậy giúp cho người bệnh phục hồi sớm và phục hồi một cách tốt hơn về chức năng khớp gối sau phẫu thuật, đồng thời làm giảm một cách đáng kể biến chứng do cắt sụn chêm và nhất là tình trạậng thối hóa khớp. Nhiều bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi sau phẫu thuật 3 tháng đã có thể chơi thể thao trở lại, đặc biệt ở những bệnh nhân trẻ tuổi, rách dọc sụn chêm ở vị trí đỏ - đỏ, khơng có thương tổn phối hợp.
Khi quan sát kết quả theo từng thời điểm sau phẫu thuật theo thang điểm
Lysholm, nghiên cứu chúng tôi với 72 bệnh nhân (72 sụn chêm), qua bảng 3.21 ta thấy trong 6 tháng đầu tất cả các bệnh nhân đều đến khám lại, chỉ có 60/72 bệnh nhân được theo dõi sau 12 tháng, 56/72 bệnh nhân được theo dõi sau 18 tháng và sau 24 tháng thì cịn 42/72 bệnh nhân được theo dõi. Như vậy, bệnh nhân được theo dõi lâu nhất là 48 tháng, gần nhất là 6 tháng. Chúng tôi cũng thấy một theo dõi kết quả nghiên cứu như thế chưa phải là tốt. Tuy nhiên, một thực tế là chúng tơi cũng gặp rất nhiều khó khăn khách quan. Ví dụ như người bệnh mượn địa chỉ khi đi điều trị, đăng ký bảo hiểm y tế khơng chính xác, ở xa, điều kiện kinh tế khó khăn… đã góp phần làm cho cơng việc kiểm tra kết quả xa của chúng tôi chưa thật hồn chỉnh.
Chúng tơi đánh giá kết quả chung dựa vào thang điểm Lysholm tại các thời điểm sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, 18 tháng và 24 tháng. Theo bảng 3. 21 chúng tôi thấy rằng tại thời điểm sau phẫu thuật 1
tháng tỷ lệ bệnh nhân rất tốt và tốt chiếm tỷ lệ thấp nhất (22/72 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 56,56%). Các thời điểm sau phẫu thuật 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, 18 tháng, 24 tháng có kết quả tương tự nhau, nhóm kết quả rất tốt và tốt chiếm tỷ lệ cao hơn hẳn so với sau phẫu thuật 1tháng. Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi cũng phù hợp khi so sánh với các tác giả khác như: Hoffelner T. [38], Konan S. [47].
So sánh kết quả sau phẫu thuật 3 tháng và 6 tháng như ở bảng 3.26, kết quả sau phẫu thuật 3 tháng của chúng tơi cho thấy nhóm bệnh nhân rất tốt và tốt là 66/72 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 91,66%), nhóm kết quả vừa (trung bình) có 4 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 5,56%), nhóm kết quả xấu có 2 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 2,78%). Cũng theo bảng 3.26, so sánh kết quả giữa sau phẫu thuật tại thời điểm 3 tháng và 6 tháng, chúng tơi thấy khơng có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Điều này có nghĩa là kết quả sau 3 tháng phẫu thuật đã tương đối ổn định, ít thay đổi sau đó. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả nước ngoài. Bằng phương pháp chụp cộng hưởng từMRI – 3 Tesla và hình ảnh nội soi (second - look), các tác giả Seo [73], Choi [28], Hoffelner [38], Feng H. [34] đã chứng minh rằng sau 3 tháng phẫu thuật hình ảnh liền sẹo của sụn chêm đã ổn định, sau 6 tháng thì quá trình liền sẹo gần như hoàn toàn, nếu trường hợp nào chưa liền sẹo, xem như thất bại.
Chúng tôi thấy rằng với phẫu thuật khâu sụn chêm qua nội soi, kết quả sau 1 tháng còn chưa ổn định, tại thời điểm sau 3 tháng chức năng khớp gối cải thiện rõ rệt nhất và sau đó kết quả hầu như khơng thay đổi. Nhận định này cũng tương đồng với các tác giả khác và được lý giải trên hình ảnh về liền sụn. Kết qủa phẫu thuật được đánh giá theo thang điểm Lysholm của chúng tơi tương tự với các tác giả nước ngồi, tuy nhiên số liệu của chúng tơi cịn ít và thời gian theo dõi chưa lâu bằng. Qua đó cũng thấy rằng đối với những bệnh nhân sau khâu sụn chêm chậm nhất là 6 tháng nếu kết quả chưa mong
muốn thì phải xem xét đánh giá và nếu cần phẫu thuật lại để chẩn đốn chính xác và có cách xử trí thích hợp.
Ở bảng 3.26, chúng tơi có kết quả xấu sau 3 3tháng phẫu thuật có 2/72
bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 2,78%), điều này cũng tương đồng với các tác giả khác như Choi [27], Dai Z. [30], Hoffelner T. [38]. Hai ca có kết quả xấu này đều ở bệnh nhân ít tập và khơng tập phục hồi chức năng, hình thái rách sụn chêm là rách ngang, bề mặt sụn, có thương tổn phối hợp: viêm bao hoạt mạc, chuột khớp, tổn thương bề mặt sụn khớp và trên 45 tuổi. Hai bệnh nhân này bị chấn thương gối và tái phát nhiều đợt, thời gian từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật trên 8 tuần. Theo dõi sau phẫu thuật đau kéo dài khe khớp, dần dần thấy đùi nhỏ lại và cảm giác thấy gối yếu với so bên lành. Chúng tôi khuyên bệnh nhân nên nội soi kiểm tra lại khớp gối, tuy nhiên vì điều kiện lý do riêng nên bệnh nhân chưa đến phẫu thuật lại.
Bảng đánh giá của Tapper và Hoover mang tính chất định tính, dựa vào cảm giác chủ quan của người bệnh là chính. Tuy nhiên nó giúp chúng ta biết được mức độ hài lòng của bệnh nhân với kết quả phẫu thuật.
Qua bảng 3.22: đánh giá theo thang điểm Tapper và Hoover ở từng thời điểm sau phẫu thuật, chúng ta thấy rằng mức độ bệnh nhân hài lòng sau 3 tháng phẫu thuật trở đi là khá tốt. Tuy nhiên nếu so sánh với bảng 3.21: đánh giá theo thang điểm Lysholm ở từng thời điểm sau phẫu thuật, chúng ta thấy rằng mức độ hài lịng của bệnh nhân khơng tương ứng với chức năng cơ năng của khớp gối. Thông thường bệnh nhân không phân biệt được mức độ rất tốt và tốt theo thang điểm Lysholm, gần như tất cả ở nhóm này thì theo thang điểm Tapper và Hoover chỉ đánh giá là tốt. Đây là một điều đáng lưu ý cho các nhà nghiên cứu. Thường đòi hỏi của bệnh nhân là cao hơn khả năng và kết quả thực tế, do đó cần có sự giải thích để cho bệnh nhân hợp tác với thầy thuốc trong quá trình điều trị.
Chúng tơi thấy có một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tơi trung bình 20 ngày. Kết quả trong bảng 3.7 cho thấy có 26 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 36,11%) được phẫu thuật sớm (dưới 21 ngày kể từ khi bị chấn thương đến khi được phẫu thuật).
Trong số những bệnh nhân đến phẫu thuật muộn (trên 21 ngày kể từ khi bị chấn thương đến khi được phẫu thuật) đa phần chúng tôi chọn những bệnh nhân có thời gian chấn thương dưới 56 ngày (chiếm 56,94%), chỉ 6,59% bệnh nhân đến phẫu thuật sau 56 ngày. Kết quả này của chúng tơi cho thấy nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu được phẫu thuật muộn hơn so với các tác giả khác trên thế giới như: Hoffelner [38], Knonan S. [47].
Qua bảng 3.27 ta thấy bệnh nhân đến phẫu thuật sớm (dưới 21 ngày kể từ
khi chấn thương đến khi phẫu thuật) có kết quả điều trị rất tốt và tốt sau phẫu
thuật một tháng chiếm tỷ lệ cao nhất 65,39% (17/26 bệnh nhân). Ngược lại, bệnh nhân đến phẫu thuật sau 56 ngày kể từ khi chấn thương có kết quả điều trị xấu cao nhất là 60% (3/5 bệnh nhân), khơng có trường hợp nào có kết quả rất tốt và tốt.
Mối liên quan giữa kết quả sau phẫu thuật 3 tháng với thời gian từ khi chấn thương tới khi phẫu thuật còn cho thấy rõ hơn như ở bảng 3.28., với 100% trường hợp (26/26 bệnh nhân) đến phẫu thuật sớm (dưới 21 ngày kể từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật) có kết quả điều trị sau ba tháng là rất tốt và tốt. Trong khi đó những bệnh nhân đến phẫu thuật sau 56 ngày kể từ khi chấn thương có kết quả phẫu thuật xấu chiếm tỷ lệ 40%, (2/5 bệnh nhân), vừa chiếm tỷ lệ 40% (2/5 bệnh nhân).
Bảng 3.29 cho ta kết quả 100% trường hợp (26/26 bệnh nhân) đến phẫu thuật sớm (dưới 21 ngày kể từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật) có kết quả điều trị sau 6 tháng là rất tốt và tốt. Trong khi đó những bệnh nhân đến phẫu
thuật sau 56 ngày kể từ khi chấn thương có kết quả phẫu thuật xấu chiếm tỷ lệ 40% (2/5 bệnh nhân), vừa chiếm tỷ lệ 20% (1/5 bệnh nhân).
* Tóm lại: qua 3 bảng trên ta thấy, nếu bệnh nhân đến sớm, khả năng kết quả sau phẫu thuật khâu sụn chêm qua nội soi đạt kết quả rất tốt và tốt là rất cao, ngược lại nhóm bệnh nhân có kết quả xấu và vừa hay gặp ở nhóm đến muộn. Đặc biệt, trong nhóm bệnh nhân đến sớm trước 56 ngày, kết quả phẫu thuật sau 3 tháng khơng có trường hợp nào xấu, và nhóm bệnh nhân tới trước 21 ngày, kết quả sau phẫu thuật 3 tháng 100% là rất tốt và tốt.
Hầu hết các bệnh nhân nhóm kết quả vừa và xấu đến khám và điều trị ở giai đoạn muộn, vì lúc đầu khi bị chấn thương, cảm giác bệnh nhân còn thấy nhẹ nên tiếp tục hoạt động và chơi thể thao, khi tái phát chấn thươong hoặc tình cờ xuất hiện triệu chứng đau nhiều ở khe khớp, kẹt khớp, ảnh hưởng đến sinh hoạt mới đến khám và điều trị.
Các tác giả đều có khuyến cáo rằng, khi mới bị chấn thương kín khớp gối có nghi ngờ tổn thương sụn chêm, nên bất động bằng nẹp bột trong thời gian ba tuần, nếu có máu tụ trong khớp nên chọc hút băng ép. Sau khoảng 3 tuần khi các tổn thương phần mềm quanh khớp đã ổn định thì mới nội soi, tránh ảnh hưởng thứ phát lên các thành phần khác trong khớp. Tuy nhiên