0 .0 5 .1 .1 5 .2 De nsit y 25 30 35 40 rogtrct15 0 .05 .1 .15 .2 De nsity 45 50 55 60 rogsaut215 0 .05 .1 .15 .2 .2 5 De nsit y 15 20 25 30 35 rogtrcdu15
Lược đồ tần xuất RTT1 Lược đồ tần xuất RST2 Lược đồ tần xuất RTD1
0 .0 5 .1 .1 5 .2 D e n s ity 35 40 45 50 55 rogsaudu215 0 .1 .2 .3 .4 D e ns ity 6 8 10 12 14 16 dtrctren15 0 .05 .1 .15 .2 .25 D ensity 25 30 35 40 dsautr215
0 .1 .2 .3 .4 .5 D ens ity 2 4 6 8 10 dtrcduoi15 0 .1 .2 .3 D en sity 22 24 26 28 30 32 dsaudu215
Lược đồ tần xuất DTD1 Lược đồ tần xuất DSD2
0 .05 .1 .15 D en sity 60 70 80 90 100 hamtren15 0 .05 .1 .15 D en sity 60 65 70 75 80 85 hamduoi15
Lược đồ tần xuất chu vi Hàm trờn Lược đồ tần xuất chu vi Hàm dưới Biểu đồ 4.2. Lược đồ tần xuất một số kớch thước cung răng.
Cỏc lược đồ tần xuất kớch thước đầu mặt và cung răng (Biểu đồ 4.1, Biểu đồ 4.2) cú dạng hỡnh chuụng ỳp (đồ thị phõn phối chuẩn Gauss), điều này chứng tỏ cỏc đặc điểm NC cú phõn phối chuẩn, và cú thể ỏp dụng cỏc dạng kỹ thuật phõn tớch thống kờ với mẫu lớn cho cỏc đặc điểm này [116].
4.5. Tớnh đỳng, tớnh chớnh xỏc và cỏc sai lầm trong thu thập số liệu.
- Đối với nghiờn cứu về tăng trưởng núi riờng và nghiờn cứu về nhõn trắc học núi chung thỡ tớnh đỳng và tớnh chớnh xỏc của số liệu gốc là điều kiện quan trọng để thu được kết quả đỏng tin cậy [95]. Mặc dự Goldstein [128], đó phỏt biểu “Tớnh chớnh xỏc tuyệt đối của ngành tự nhiờn học thỡ hiếm khi đạt được, và điều này cũng khụng thực sự cần thiết trong cỏc nghiờn cứu sinh học, đặc biệt liờn quan tới quan sỏt và giải phẫu núi chung”. Tuy nhiờn, trong NC này với sự hỗ trợ của cỏc phương
tiện nghiờn cứu hiện đại như mỏy XQ đa năng chất lượng cao, phần mềm tăng độ nột hỡnh ảnh, thước trượt điện tử độ chớnh xỏc cao…, chỳng tụi đạt được mức chớnh xỏc tối đa cú thể được.
- Theo Cameron [129], nghiờn cứu tăng trưởng của con người thường được tiến hành theo hai hỡnh thức: hoặc là sử dụng một người đo, đõy là điều kiện lý tưởng cho NC dọc; hoặc là cú nhiều người đo trong cỏc NC cắt ngang trờn diện rộng. Trong trường hợp một người đo, mức độ sai số là ớt nhất và tin cậy là cao nhất, mức độ phụ thuộc vào độ kiờn định người đo.
- Tớnh đỳng hay cũn gọi là tớnh xỏc thực được thể hiện khi số trung bỡnh của phộp đo bằng hoặc xấp xỉ giỏ trị thật trờn phim sọ nghiờng và trờn mẫu hàm thạch cao. Những nguyờn nhõn cú thể dẫn đến những sai lầm đú là: (1) điều kiện của cỏc lần đo khụng giống nhau, (2) sử dụng dụng cụ đo đạc khụng thớch hợp, (3) xỏc định sai cú hệ thống vị trớ cỏc điểm mốc và kỹ thuật tiến hành để đo đạc khụng đỳng.
4.5.1. Điều kiện thu thập số liệu.
- Một số nghiờn cứu đó chỉ ra rằng sự tập trung, trỡnh độ và cũng như điều kiện làm việc của nhà nghiờn cứu ảnh hưởng đến mức độ sai lệch của phim, cũng như chất lượng mẫu hàm thạch cao. Để khắc phục nguyờn nhõn này chỳng tụi đó tiến hành chụp phim tại Trung tõm Kỹ thuật cao thuộc Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt. Tại đõy cú điều kiện làm việc rất tốt như khụng gian rộng, cú điều hoà nhiệt độ, chỳng tụi bố trớ hai kỹ thuật viờn (một KTV chuyờn chỉnh tư thế HS khi chụp, một KTV làm việc trờn mỏy tớnh, BS kiểm tra sự hoạt động của hai KTV và kết quả của quỏ trỡnh chụp phim). Chỳng tụi cũng hạn chế số lượng HS chụp trong một buổi (Trung bỡnh 25 HS trong một buổi) để giảm ỏp lực làm việc. Mỏy Sirona cũng tự ngừng chụp khi mỏy khụng đảm bảo chất lượng hỡnh ảnh, phải chờ 40 giõy sau đú thỡ mỏy mới sẵn sàng cho HS tiếp theo (Cú màn hiển thị chờ), tớnh năng này chỉ cú ở những mỏy XQ nha khoa đa năng hiện đại.
- Nhõn lực lấy dấu cung răng: Tập huấn cho cỏc bỏc sỹ lấy mẫu, chỳng tụi sử dụng 8 cộng tỏc viờn (gồm bỏc sĩ chuyờn khoa Răng Hàm Mặt, kỹ thuật viờn nha khoa) thực hiện việc lấy dấu và đổ mẫu ngay tại nhà A7 Trung tõm kỹ thuật cao
Viện đào tạo Răng Hàm Mặt Trường Đại học Y Hà Nội.
4.5.2. Vấn đề đối với dụng cụ đo.
- Để đo kớch thước sọ mặt: Chỳng tụi sử dụng phần mềm Sidexis next Generation. Đõy là phần mềm chuyờn dụng để đo đạc cỏc chỉ số đầu mặt của hóng Siemens Đức đi kốm với mỏy X Quang để đảm bảo tương thớch về mặt cụng nghệ. Ngoài chức năng đo đạc phần mềm này cũn cú chức năng hiệu chỉnh hỡnh ảnh thụng qua cỏc thanh cụng cụ tựy theo yờu cầu của người sử dụng.
- Để đo kớch thước cung răng: Trong NC chỳng tụi sử dụng thước trượt điện tử với độ chớnh xỏc 0.01mm, cú đầu kẹp thuụn nhọn để tiếp xỳc với điểm mốc một cỏch chuẩn xỏc, mỗi lần đo đều phải hiệu chỉnh lại thước.
4.5.3. Vấn đề xỏc định cỏc điểm mốc và kỹ thuật đo.
Cỏc sai lầm trong việc xỏc định điểm mốc được xem là nguyờn nhõn chủ yếu của cỏc sai lầm trờn phim sọ nghiờng [130]. Nhiều yếu tố gúp phần vào sự khụng chắc chắn này bao gồm:
- Chất lượng phim chụp khụng đạt tiờu chuẩn: Khắc phục hiện tượng này, chỳng tụi sử dụng X quang kỹ thuật số Sirona của hóng Siemens (Đức) giỳp cải thiện được chất lượng hỡnh ảnh.
- Sự khụng chớnh xỏc của việc định nghĩa cỏc điểm mốc: Cỏc mốc giải phẫu sử dụng trong NC, chỳng tụi định nghĩa rừ ràng, dễ hiểu. Đõy là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến độ tin cậy cỏc nghiờn cứu trờn phim sọ nghiờng.
- Người đo và kỹ thuật xỏc định điểm mốc: Để giảm thiểu những sai lầm chỳng tụi đó cú cỏc biện phỏp tập huấn kỹ cho người đo, cựng với cỏc chuyờn gia nhõn trắc trỏnh cỏc sai số do cảm tớnh.
+ Cú một số điểm mốc cú thể xỏc định chớnh xỏc: Miethke thấy rằng cỏc điểm mốc cú thể xỏc định chớnh xỏc nhất là rỡa cắn cỏc răng cửa trờn và dưới.
+ Điểm mốc khú xỏc định chớnh xỏc: Vựng giải phẫu cú cấu trỳc phức tạp khiến khú xỏc định điểm mốc tại đú. Chớnh vỡ thế, độ chớnh xỏc của việc xỏc định một số mốc giải phẫu trờn phim thường bị đặt dấu hỏi, điểm porion và cỏc điểm mốc của lồi cầu trờn phim sọ nghiờng từ xa khụng thể xỏc định được chớnh xỏc.
Bảng 4.3. Liệt kờ cỏc điểm và mức độ khú/dễ xỏc định cỏc điểm đú (giỏ trị càng lớn càng khú xỏc định)[130]. (giỏ trị càng lớn càng khú xỏc định)[130].
STT Điểm mốc Giỏ trị STT Điểm mốc Giỏ trị
1 ls 0,26 10 A 1,35 2 li 0,28 11 Go 1,44 3 S 0,57 12 Pog 1,54 4 Ar 0,69 13 Ba 1,58 5 Gn 0,73 14 Po 2,16 6 N 0,91 15 CC 2,26 7 Me 0,99 16 Pt 2,52 8 PNS 1,24 17 B 2,57 9 ANS 1,96 18 Cond 2,88
- Việc đo phim dựa trờn cỏc điểm mốc của mụ mềm và xương cú mức độ sai số như nhau. Tuy nhiờn, khi đo chiều cao mặt, chỳng tụi sử dụng cỏc điểm mốc trờn xương sẽ chớnh xỏc hơn.
- Đỏnh dấu điểm mốc chớnh xỏc trờn hàm thạch cao: Sử dụng bỳt lụng kim (0,5mm) đỏnh dấu đối với mẫu hàm thạch cao (mẫu phải được để cho thật khụ để trỏnh bị loang mực). Tham khảo điểm mốc đo của cỏc tỏc giả trờn thế giới: Barrow, Bishara, Chang [61],[63],[103], Ngụ Thị Quỳnh Lan và Lờ Đức Lỏnh [15],[18], để thống nhất mốc, cỏc điểm mốc trong NC được định nghĩa rừ ràng.
- Những sai số do quỏ trỡnh xỏc định điểm mốc: Điểm quan trọng nhất để cải thiện việc định vị cỏc điểm mốc là kinh nghiệm và việc chuẩn húa người thực hiện. Để giảm sai lầm loại này, cần huấn luyện và tỏi huấn luyện theo định kỳ nhằm thiết lập giới hạn độ tin cậy chuyờn biệt của tớnh lập lại cho từng người thực hiện [131].
+ Kiểm định độ kiờn định của người đo:
Kiểm định độ kiờn định của người đo thụng qua hệ số tương quan Pearson (r > 0,8). Chỳng tụi rỳt ngẫu nhiờn 30 phim và 30 mẫu hàm. Sau đú, chớnh người đo “đo cỏc kớch thước” đo lại tất cả cỏc kớch thước đó đo (phương phỏp kiểm - tỏi kiểm).
Bảng 4.4. Kết quả xỏc định độ tin cậy phộp đo trong nghiờn cứu.
Độ tin cậy phộp đo trờn phim sọ nghiờng Độ tin cậy phộp đo kớch thước cung răng
Kớch thước n Hệ số tương quan Kớch thước n Hệ số tương quan
N-Ba 30 0,94 RTT 30 0,97 S-N 30 0,92 RST1 30 0,96 ANS-PNS 30 0,90 RST2 30 0,95 Go-Me 30 0,91 RTD 30 0,97 Cd-Go 30 0,88 RSD1 30 0,95 N-Me 30 0,89 RSD2 30 0,95 S-Go 30 0,93 DTT 30 0,96 S-Gn 30 0,95 DST1 30 0,95 S-N-A 30 0,92 DST2 30 0,94 S-N-B 30 0,94 DTD 30 0,96 A-N-B 30 0,90 DSD1 30 0,94 NA-Pog 30 0,93 DSD2 30 0,95 S-N / trục 1 30 0,90 CVT 30 0,93 Go-Me / trục 1 30 0,91 CVD 30 0,93
Hệ số tương quan Pearson của tất cả cỏc phộp đo trờn phim sọ nghiờng và cung răng giữa hai lần đo cú mối tương quan chặt chẽ với nhau (r ≥ 0,8), đặc biệt cung răng cú hệ số tương quan (r ≥ 0,9). Điều đú cú nghĩa sai số giữa hai lần đo là khụng đỏng kể, đảm bảo được độ chớnh xỏc của số liệu gốc. Kết quả nghiờn cứu khụng bị ảnh hưởng của những sai lầm trong quỏ trỡnh nghiờn cứu.
+ Định lượng sai số toàn bộ: Chỳng tụi rỳt 30 phim từ mẫu chớnh ở từng lứa tuổi 11, 12, 13; nghĩa là tổng cộng 90 phim, chỳng tụi tiến hành đo đạc lại 25 trong số 48 chỉ số nghiờn cứu vào một lần khỏc cỏch lần đầu 3 thỏng bởi cựng một người. Sự khỏc biệt giữa hai lần thực hiện được phõn tớch và trỡnh bày qua số trung bỡnh của sự khỏc biệt (TB.d), độ lệch chuẩn của sự khỏc biệt (ĐLC.d) và sai số chuẩn của sự khỏc biệt (SSC.d), chỳng tụi sử dụng phương phỏp Dahlberg [123], để thống kờ sai số (bảng 4.5).
Bảng 4.5. Định lượng sai số toàn bộ của phương phỏp.
STT Đặc điểm NC TB(d) (Dahlberg) S2 % sai lầm
1 N-Ba -0,0084 0,0095 21,5054 0,0442 2 S-N -0,0103 0,0088 7,6770 0,1146 3 S-Ba 0,0072 0,0888 10,0608 0,8826 4 ANS-PNS -0,0073 0,0059 11,1487 0,0529 5 Go-Me 0,0488 0,0936 28,8072 0,3249 6 Cd-Go -0,1113 1,3393 17,9254 7,4715 7 N-Me 0,1051 1,1210 30,0805 3,7267 8 S-Go -0,0373 0,2857 23,7931 1,2008 9 S-Gn -0,0008 0,0024 29,7408 0,0081 10 S-N-A -0,0093 0,0345 7,5433 0,4574 11 S-N-B -0,0196 0,0360 11,3746 0,3165 12 A-N-B 0,0056 0,0958 4,3551 2,1997 13 NA-Pog 0,0189 0,1467 22,0232 0,6661 14 S-N/trục 1 -0,1467 1,2951 42,4967 3,0475 15 Go-Me/trục 1 -0,0300 0,2405 40,1197 0,5995 16 FH/ ANS-PNS -0,0211 0,1188 39,9980 0,2970 17 FH / Go-Me -0,0300 0,1578 20,1518 0,7831 18 1 / 1 0,0033 0,1540 58,0785 0,2652 19 N ┴ ANS-PNS 0,0681 0,2805 12,0437 2,3290 20 S-N- Pog -0,0156 0,1206 11,9507 1,0091 21 S-N- Pr 0,0222 0,3943 7,5283 5,2376 22 S-N- Id -0,0522 0,1268 8,6390 1,4678 23 Ar- Go-Me -0,0178 0,1073 32,4649 0,3305 24 Pn-Sn 0,0261 0,0438 4,5978 0,9526 25 S-Gn 0,0227 0,0434 12,1051 0,3585
Như vậy, kết quả của bảng 4.5 cho thấy khụng cú đặc điểm NC nào cú sai lầm toàn bộ (chiếm >10% tổng phương sai quan sỏt được), chỉ cú Cd-Go chiếm 7,4715% do khú xỏc định chớnh xỏc điểm Cd trờn phim sọ nghiờng. Từ kết quả đỏnh giỏ sai lầm trờn, cho phộp kết luận cỏc số trung bỡnh và độ lệch chuẩn của mẫu khụng bị ảnh hưởng do sai lầm của phương phỏp.
4.6. Kết quả của nghiờn cứu.
4.6.1. Kớch thước, chỉ số đầu mặt và cung răng tuổi 11, 12, 13. 4.6.1.1. Đầu mặt. 4.6.1.1. Đầu mặt.
Đặc điểm một số chỉ số đầu mặt:
Nhỡn chung, đối với cỏc chỉ số của nam thường lớn hơn nữ, khỏc biệt về cỏc gúc độ ớt hơn được thể hiện ở bảng 3.1 đến 3.10 cho thấy “Sự khỏc biệt giữa hai giới về kớch thước nhiều hơn về hỡnh dạng”.
- Nền sọ: Cỏc chỉ số nền sọ cú sự khỏc biệt giữa nam và nữ (p<0,01 và p<0,001). Nhưng gúc nền sọ lại khụng cú sự khỏc biệt giữa nam và nữ, kết quả NC của chỳng tụi về gúc nền sọ cũng tương tự với kết quả nghiờn cứu của Đống Khắc Thẩm [7]. Điều này khẳng định sự khỏc biệt giới tớnh chỉ cú ở cỏc số đo kớch thước, khụng cú sự khỏc biệt hỡnh dạng nền sọ giữa nam và nữ.
- Xương hàm trờn và xương hàm dưới: Kớch thước XHT của nam lớn hơn nữ,
nhưng sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ (p>0,05). Nghiờn cứu của Trần Thuý Nga [16] thỡ cú sự khỏc biệt rừ giữa nam và nữ, sự khỏc biệt của hai kết quả NC được lý giải ở độ tuổi NC. NC của Trần Thuý Nga ở tuổi 3-5 tuổi, kết quả NC khẳng định rằng giới tớnh đó làm nờn sự khỏc biệt về kớch thước XHT và XHD, cũn NC của chỳng tụi ở lứa tuổi từ 11 đến 13, ở lứa tuổi này một số chỏu gỏi đó dậy thỡ và đó đạt đỉnh tăng trưởng, điều này đó bự đắp cho sự chờnh lệch về kớch thước do giới tớnh, nờn trong kết quả NC của chỳng tụi sự khỏc biệt về kớch thước và chỉ số của XHT và XHD khụng cú ý nghĩa thống kờ.
- Độ nhụ của XHT và XHD: Độ nhụ của XHT và XHD theo chiều trước sau
giữa nam và nữ hầu hết khụng cú sự khỏc biệt (p>0,05). Sự khỏc biệt về độ nhụ xương ổ răng hàm dưới chiều trước sau (S-N-Id) giữa nam và nữ bắt đầu xuất hiện ở lứa tuổi 12 và 13, nữ lớn hơn nam. Điều này một lần nữa khẳng định sự khỏc biệt về giới tớnh đó ảnh hưởng tới độ nhụ xương ổ răng HD và đồng thời theo thời gian đó xuất hiện sự khỏc biệt về độ nhụ xương ổ răng hàm dưới (nữ lớn hơn nam).
- Chiều cao mặt: Chiều cao của mặt và chiều dài trục mặt ở lứa tuổi 11 và 12
thống kờ ở mức thấp (*). Nhưng sang lứa tuổi 13 sự khỏc biệt về kớch thước chiều cao mặt giữa nam và nữ đó cú sự khỏc biệt rất rừ ở tất cả cỏc kớch thước (nam lớn hơn nữ). Điều này chứng tỏ sự khỏc biệt về hỡnh dạng của phức hợp sọ mặt rừ dần theo tuổi, là kết quả của mẫu tăng trưởng khỏc nhau giữa nam và nữ đặc biệt là chiều cao tầng mặt trờn phớa trước (N ┴ ANS-PNS), chiều cao toàn bộ mặt phớa
trước (N-Me), Chiều cao toàn bộ mặt phớa sau (S-Go), chiều cao tầng mặt dưới phớa trước (Me ┴ ANS-PNS).
- Vị trớ và độ nghiờng răng cửa: Độ cắn chỡa, độ cắn phủ cú sự khỏc biệt rừ
giữa nam và nữ (nam lớn hơn nữ), sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ (p<0,05; p<0,01), sự khỏc biệt về gúc giữa S-N và trục răng cửa giữa trờn (S-N/trục 1) bắt đầu xuất hiện ở tuổi 12 và 13. Nhưng gúc giữa trục răng cửa giữa HD và MPHD (GoMe/trục 1) và gúc giữa răng cửa giữa trờn và răng cửa giữa dưới khụng cú sự khỏc biệt. Điều này khẳng định giới tớnh đó khụng ảnh hưởng tới gúc giữa trục răng cửa giữa HD và MPHD và gúc giữa răng cửa giữa trờn và răng cửa giữa dưới, đõy cú lẽ là tương quan lý tưởng để ổn định khớp cắn trong quỏ trỡnh ăn nhai.
- Số đo gúc so với Sella-Nasion, Frankfort: Khụng cú sự khỏc biệt giữa nam
và nữ. Sự khỏc biệt chỉ xảy ra ở gúc giữa đường Sella-Nasion và MPHT và gúc giữa Sella-Nasion và MP khớp cắn giữa nam và nữ ở lứa tuổi 11 (p<0,05), sang tuổi 12, 13 sự khỏc biệt này khụng cũn nữa.
- Khoảng cỏch từ đường thẩm mỹ E đến mụi trờn và mụi dưới.
Kết quả bảng 3.10 và bảng 3.19 cho thấy mụi trờn và mụi dưới ngày càng lựi so với đường thẩm mỹ ở cả hai giới và cú ý nghĩa thống kờ (p<0,001). D. Subtelny