Loại hàm Đặc điểm răng Cỏc răng cửa (mm) Răng nanh/RH (mm) Tổng (mm) Hàm trờn Răng vĩnh viễn Răng sữa Chờnh lệch 31,6 23,4 8,2 43,0 44,6 -1,6 74,6 68,0 6,6 Hàm dưới Răng vĩnh viễn Răng sữa Chờnh lệch 23,0 17,4 5,6 42,2 47,0 -4,8 65,2 64,4 0,8 Như vậy, nhờ cú khoảng leeway, cung răng đó khắc phục được một phần thiếu khoảng do chờnh lệch kớch thước giữa răng vĩnh viễn và răng sữa.
1.3. Cỏc yếu tố ảnh hưởng sự tăng trưởng đầu mặt, cung răng.
Mặc dự cú rất nhiều NC về sự phỏt triển của vựng đầu - mặt và cung răng. Nhưng cõu hỏi cỏc xương vựng đầu mặt phỏt triển như thế nào để đạt được kớch thước sau cựng thỡ vẫn chưa được trả lời rừ ràng và cú nhiều ý kiến khỏc nhau, vỡ sự phỏt triển đầu mặt và cung răng bị chi phối bởi rất nhiều yếu tố ảnh hưởng [19],[20],[21],[22]. Cú thể chia làm hai nhúm ảnh hưởng đú là toàn thõn và tại chỗ.
1.3.1. Cỏc yếu tố toàn thõn. 1.3.1.1. Yếu tố nội sinh. 1.3.1.1. Yếu tố nội sinh.
- Yếu tố di truyền và do gen quyết định: Theo Weinman và Sicher [19], sự
tăng trưởng thuần tuý do yếu tố di truyền quyết định, cỏc yếu tố di truyền trờn từng cỏ thể chịu trỏch nhiệm sự tăng trưởng của sụn và xương theo cỏc cơ chế như đó nờu ở trờn, tạo ra hỡnh mẫu của sự tăng trưởng tương đối giống nhau giữa cỏc cỏ thể, nhưng cú cỏch thể hiện rất đa dạng và tạo nờn nột khỏc biệt giữa cỏc cỏ thể. Vai trũ của yếu tố di truyền được thể hiện qua cỏc NC ở cỏc cặp sinh đụi cựng trứng của Lestrel [71] và Torok [72], tỏc giả sử dụng mụ tả của Fourier để NC những thay đổi hỡnh dạng nền sọ ở cỏc cặp sinh đụi cựng trứng và khỏc trứng, tỏc giả nhận thấy cỏc cặp sinh đụi cựng trứng cú sự thay đổi do tăng trưởng rất giống nhau; theo tỏc giả nguyờn nhõn là do cỏc cặp sinh đụi này cú bộ gen hoàn toàn giống nhau.
- Yếu tố chủng tộc: Cotton và cộng sự, Richardson [10],[73], nhận thấy cỏc nhúm chủng tộc khỏc nhau cú mẫu hỡnh dạng cũng như mẫu tăng trưởng sọ - mặt - răng cũng khỏc nhau. Trong số cỏc đặc điểm thỡ chỉ số nhụ hàm cú sự khỏc biệt rừ nhất. Nhúm Mongoloid cú khuynh hướng hàm phẳng, trong khi nhúm Negroid cú khuynh hướng nhụ hàm. Ngày nay, với sự toàn cầu hoỏ, sự khỏc biệt này cũng đó bị pha trộn giữa cỏc chủng tộc trờn toàn thế giới.
- Yếu tố nội tiết: Tuyến yờn, tuyến giỏp và cỏc tuyến sinh dục bài tiết cỏc hormon
tỏc động trực tiếp hoặc giỏn tiếp lờn sự tăng trưởng.
- Cỏc yếu tố khỏc: tuổi, giới…
Tuổi: Trong cỏc nghiờn cứu của Bjork và Lande [44],[74],[75], kết quả NC cho
thấy cú sự khỏc biệt rừ ràng về tốc độ và mức độ tăng trưởng sọ - mặt - răng ở những độ tuổi khỏc nhau trờn cỏc cỏ nhõn đang tăng tưởng.
Giới: Cỏc nghiờn cứu Mededith, Nanda [76],[77], Lờ Nguyờn Lõm [8] và Lờ Đức
Lỏnh [18], đều đi đến kết luận cú sự khỏc biệt rừ ràng về kớch thước phức hợp sọ - mặt - răng giữa nam và nữ, nam thường lớn hơn nữ.
1.3.1.2. Cỏc yếu tố ngoại sinh (yếu tố mụi trường).
- Yếu tố xó hội, kinh tế và chế độ dinh dưỡng: Nghiờn cứu của Abrew (1998)
và cộng sự [78], NC sự phỏt triển của cung răng ở trẻ suy dinh dưỡng thực hiện ở Brazin, kết quả cho thấy cỏc trẻ suy dinh dưỡng cú cung răng hẹp hơn trẻ bỡnh thường, NC của Parker và cộng sự [79], kết quả cho thấy dạng sọ - mặt - răng do yếu tố di truyền quyết định, được xỏc định bởi cỏc gen, nhưng cú thể bị thay đổi do tỏc động của mụi trường sống và cỏc quỏ trỡnh văn hoỏ như điều kiện kinh tế, xó hội, chế độ dinh dưỡng….
- Cỏc bệnh lý khỏc: Nghiờn cứu Shibasaki, Graber, Harvold [80],[81],[82], cho rằng hội chứng Downs, thiểu năng tuyến giỏp, sứt mụi và khe hở hàm ếch…..; đều đưa đến bất thường sự tăng trưởng của phức hợp sọ - mặt - răng.
1.3.2. Cỏc yếu tố tại chỗ: Yếu tố chức năng cũng cú vai trũ và sự ảnh hưởng lớn tới
việc định hướng và mức độ tăng trưởng. Moss [21],[22], cho rằng “xương khụng tự lớn dần lờn, mà nú được làm cho lớn lờn”, trong đú cú chức năng nhai, nuốt, thở…;
ảnh hưởng trực tiếp vào sự tăng trưởng và phỏt triển của xương. Cỏc tỏc giả chia làm hai loại ảnh hưởng về mặt chức năng đối với sự phỏt triển đầu - mặt.
+ Ảnh hưởng trực tiếp (chủ động): Bằng cỏch tạo dỏng và thay đổi kớch thước xương.
+ Ảnh hưởng giỏn tiếp (thụ động): Bằng cỏch thay đổi cỏc mối liờn hệ trong khụng gian của cỏc thành phần khỏc nhau của phức hợp sọ - mặt - răng.
1.4. Cỏc phương phỏp nghiờn cứu tăng trưởng đầu mặt, cung răng. 1.4.1. Cỏc phương phỏp nghiờn cứu tăng trưởng đầu mặt. 1.4.1. Cỏc phương phỏp nghiờn cứu tăng trưởng đầu mặt.
Cú hai phương phỏp: Phương phỏp vi thể, phương phỏp đại thể. Phương phỏp đại thể quan tõm đến cỏc biểu hiện và định lượng sự tăng trưởng, phương phỏp đo trực tiếp; sử dụng ảnh chụp; phộp đo sọ mặt trờn phim tia X... thuộc nhúm phương phỏp đại thể.
1.4.1.1. Đo trực tiếp.
Sử dụng bộ dụng cụ nhõn trắc, tiến hành đo trực tiếp, sau khi đó xỏc định cỏc vị trớ giải phẫu cần đo.
Hỡnh 1.25. Cỏch đo chỉ số đầu mặt bằng phương phỏp đo trực tiếp [15].
Phương phỏp này mất nhiều thời gian, một số kớch thước sọ khụng thể xỏc định được bằng phương phỏp đo trực tiếp bằng dụng cụ nhõn trắc.
1.4.1.2. Chụp ảnh.
- Trờn thế giới đó cú nhiều tỏc giả sử dụng ảnh chụp để phõn tớch sọ mặt như: Broca, Stoner, Suchner. Ở Việt Nam Trần Tỳ Anh (1999), Nguyễn Hữu Nhõn (2001), cũng đó sử dụng chụp ảnh trong NC của mỡnh.
Hỡnh 1.26. Tư thế khi chụp ảnh [3].
Ảnh sau đú được xử lý bằng phần mềm để đo cỏc kớch thước, phương phỏp này dễ gặp cỏc sai số trong phộp đo ảnh chụp, một số kớch thước sọ (đặc biệt phần xương) khụng thể xỏc định được chớnh xỏc bằng phương phỏp này.
1.4.1.3. Nghiờn cứu đầu mặt theo khụng gian ba chiều.
Từ năm 1603, Albrecht Durer đó NC mặt theo khụng gian ba chiều bằng cỏch sử dụng cỏc hướng trỏn, dọc giữa, trục và lưới toạ độ nằm ngang và thẳng đứng. Sau này, với sự phỏt triển nhanh của khoa học kỹ thuật, mỏy cắt lớp đó ra đời để phục vụ phõn tớch sọ mặt theo khụng gian ba chiều, trong đú cú hai hệ thống chớnh đú là: Mỏy cắt lớp theo tỷ trọng (CT Scanner) và mỏy cắt lớp với hệ thống trường quột hỡnh nún.
Hỡnh 1.27. Phõn tớch kết cấu sọ mặt theo khụng gian ba chiều [83].
Phương phỏp này đũi hỏi kỹ thuật phức tạp, chi phớ tốn kộm, nếu khụng cú kinh nghiệm thỡ hỡnh ảnh ba chiều tỏi tạo cũng khụng hoàn toàn giống như thật được và gõy sai lệch kết quả NC.
1.4.1.4. Nghiờn cứu sọ mặt trờn phim CT Conebeam.
CT Conebeam sử dụng chựm tia X hỡnh nún để tạo ảnh thay vỡ chựm tia X hỡnh quạt như kỹ thuật CT thụng thường. CT Conebeam là một phiờn bản cải tiến của CT
Scanner, nhưng tốc độ chụp nhanh hơn, an toàn hơn và kớch thước nhỏ gọn hơn. Việc sử dụng chựm tia X hỡnh nún đó làm giảm liều lượng phúng xạ và thời gian nhiễm xạ, kết hợp với chương trỡnh mỏy tớnh để tạo ra hỡnh ảnh 3D chỉ trong một lần chụp [84],[85].
Hỡnh 1.28. Nguyờn lý phỏt tia [84].
(CTScanner - tia hỡnh quạt, CT Conebean - tia hỡnh nún)
- So với mỏy chụp CT Scanner thường, mỏy CT Conebeam tạo ra hỡnh ảnh rừ nột hơn nhiều do cú độ phõn giải cao hơn (voxel từ 0,3mm/0,15mm), với cường độ tia X thấp hơn (29-477 μSv so CT thụng thường 800-2000μSv).
- CT Conebeam tỏi tạo lại dữ liệu chiếu để cung cấp cỏc hỡnh ảnh đa liờn kết (interrelational) trong ba mặt trực giao (mặt phẳng trục, đứng - dọc, đứng - ngang), tạo ra hỡnh ảnh rừ nột, cú thể quan sỏt nhiều gúc độ.
Hỡnh 1.29. Chụp CT Conebeam cho nhiều gúc độ hỡnh ảnh [84].
Phương phỏp này đũi hỏi kỹ thuật phức tạp, chi phớ tốn kộm và trang thiết bị đắt tiền. Do đú, chưa được triển khai NC rộng rói và vẫn thường được ỏp dụng trong phẫu thuật hàm mặt, cấy ghộp Implant [84],[85].
1.4.1.5. Nghiờn cứu đầu mặt trờn phim sọ nghiờng từ xa.
Lịch sử nghiờn cứu phim sọ nghiờng từ xa.
Tia X được phỏt hiện ngẫu nhiờn bởi thớ nghiệm của Giỏo sư Wilhelm Conrad Roentgen ở Bavaria (Đức) vào chiều thứ sỏu ngày 8/11/1895. Ban đầu Roentgen chưa biết bản chất của loại tia khụng nhỡn thấy được bằng mắt thường này, nờn trong hội nghị khoa học ụng đó gọi đú là tia X [84].
Sau vài tuần Dr.Otto Walkoff đó chụp một phim răng đầu tiờn, việc chụp được tiến hành trong 25 phỳt bằng cỏch ụng tự đặt phim trong miệng của chớnh mỡnh. Sau đú tia X ngày càng được hiểu rừ hơn và được ứng dụng nhiều hơn trong Y học [84].
Nhưng tới năm 1931, Holly Broadbent (Mỹ) và Hofrath (Đức) mới giới thiệu về phim sọ nghiờng với mục đớch NC cỏc hướng phỏt triển của phức hợp sọ - mặt và đỏnh giỏ sự cõn đối của hàm - mặt. Một số tỏc giả đó sử dụng phim sọ nghiờng để phõn tớch với mục đớch đưa ra cỏc tiờu chuẩn để chẩn đoỏn và dựa vào cỏc tiờu chuẩn này để đưa ra phương ỏn điều trị chỉnh nha như cỏc phõn tớch của Tweed, Steiner và của Ricketts [86],[87],[88]. Một số phõn tớch khỏc với mục đớch làm sỏng tỏ sự ảnh hưởng qua lại giữa cỏc cấu trỳc đầu mặt trong quỏ trỡnh phỏt triển tự nhiờn như NC của Downs, Enlow [24],[27].
Đỏnh giỏ sự tăng trưởng đầu mặt từ 11 đến 13 tuổi trờn phim sọ nghiờng.
Khụng giống cỏc loại phim XQ khỏc, phim sọ nghiờng từ xa cú đặc điểm hết sức riờng biệt, nếu nhỡn hỡnh ảnh trờn phim sẽ khụng núi lờn được điều gỡ, muốn phim cú ý nghĩa phải xỏc định sự liờn quan giữa chỳng với nhau thụng qua sự thay đổi cỏc điểm mốc giải phẫu trờn phim. Do đú, cỏc điểm mốc giải phẫu phải đảm bảo yờu cầu.
+ Điểm đú phải là điểm đặc trưng.
+ Điểm đú phải dễ dàng xỏc định trờn phim.
Để đỏnh giỏ mối liờn hệ giữa cỏc phim sọ nghiờng ở hai hay nhiều thời điểm khỏc nhau của cựng cỏc cỏ thể trong quỏ trỡnh phỏt triển, cú hai phương phỏp:
- Phương phỏp so sỏnh giỏ trị: Đo từng phim riờng, sự khỏc biệt được tớnh
Sassouni và Downs). Cỏc số liệu cú được sẽ được so sỏnh với cỏc giỏ trị “bỡnh thường”, làm cơ sở cho việc lập kế hoạch điều trị riờng cho từng cỏ thể. Chớnh vỡ vậy, xỏc định giỏ trị “bỡnh thường” được coi là chỡa khoỏ quan trọng, làm nền tảng cho những so sỏnh và đỏnh giỏ cỏc cỏ thể trong cộng đồng cũng như giữa cỏc cộng đồng. Phương phỏp so sỏnh giỏ trị cú những ưu điểm như mang tớnh định lượng cao, dễ so sỏnh giữa cỏc cỏ thể, đỏnh giỏ mức độ khỏc biệt của từng cỏ thể cũng như so sỏnh cỏc mẫu ở những thời điểm khỏc nhau trong quỏ trỡnh tăng trưởng.
- Phương phỏp chồng phim: Phương phỏp chồng phim được thực hiện trờn cơ
sở đó thực hiện phương phỏp so sỏnh cỏc giỏ trị.
+ Là kỹ thuật chồng nhiều phim liờn tiếp của cựng một cỏ thể được chụp ở nhiều thời điểm khỏc nhau, nhằm đỏnh giỏ mức độ và chiều hướng của sự tăng trưởng. Trờn sọ đang tăng trưởng, cỏc xương di chuyển tỏch dời nhau theo những tốc độ và chiều hướng khỏc nhau.
+ Để cú kết luận chớnh xỏc, cỏc phim phải chồng lờn nhau dựa theo cỏc điểm, đường tham chiếu “ổn định”, là những vựng mà sự thay đổi xẩy ra rất ớt.
+ Cần phải cú cỏc phim chụp sọ nghiờng kế tiếp nhau theo thời gian, trong cựng điều kiện chuẩn về độ phúng đại, vị trớ đầu và tia X; hơn nữa việc chập cỏc bản vẽ phải chớnh xỏc.
Cỏc phương phỏp chồng phim thường sử dụng cỏc điểm mốc, đường thẳng, mặt phẳng tham chiếu để chồng phim như tam giỏc Broadbent, đường SN, mặt phẳng Basion nằm ngang…
Đường thẳng hay mặt phẳng chồng phim (tham chiếu): Là một đường hay một mặt phẳng lựa chọn trong vựng mà ta biết cú sự ổn định tương đối, trờn vựng đú ta làm điểm mốc để chồng cỏc phim lờn nhau.
Điểm ghi: Là một điểm cố định mà trờn đú ta đặt chồng lờn cỏc phim chụp nối tiếp nhau một cỏch chớnh xỏc (điểm này thường nằm trong đường thẳng hay mặt phẳng chồng phim). Cú hai phương phỏp chồng phim đú là:
Chồng phim toàn bộ: Cho phộp theo dừi sự chuyển động dần dần của cỏc cấu
trỳc khỏc nhau do sự tăng trưởng của cỏc mụ cứng và cỏc mụ mềm. Tuỳ theo mỗi tỏc giả mà cỏc điểm ghi và cỏc mặt phẳng chồng phim sẽ khỏc nhau.
Mặt phẳng Bolton-Nasion (Bo-Na): Được Broadent sử dụng trong NC, điểm Bolton (Bo) ở nửa khoảng cỏch giữa opisthion (điểm sau nhất lỗ chẩm) và basion (chớnh giữa lỗ chẩm lớn hay dưới nhất của bờ trước lỗ chẩm), điểm ghi R là điểm giữa hỡnh chiếu vuụng gúc của S lờn mặt phẳng Bolton.
Hỡnh 1.30. Chồng phim theo mặt phẳng Bolton-Nasion [3].
Mặt phẳng Basion-Nasion (Ba-Na): Được Down sử dụng trong NC, điểm ghi là Ba. Mặt phẳng này cú thuận lợi là hai điểm định nghĩa mặt phẳng khỏ xa nhau và điều này hạn chế sai lệch trong việc định vị. Nhưng hai điểm này được ngăn cỏch bởi khớp bướm chẩm khỏ hoạt động và làm cho mặt phẳng này cú sự cố định tạm thời.
Hỡnh 1.31. Chồng phim theo mặt phẳng Ba-Na, điểm ghi là Ba [1].
Mặt phẳng Ba-Na với CC: Được Ricketts sử dụng trong NC, tỏc giả đó sử dụng mặt phẳng Ba-Na làm mặt phẳng tham chiếu và điểm ghi là CC (giao điểm giữa Ba- Na và trục mặt). Theo Ricketts điểm CC là trung tõm phỏt triển sọ mặt nờn nú rất ổn
định, khuụn mặt phỏt triển dọc theo trục mặt, cằm phỏt triển về phớa trước và xuống dưới. Phương phỏp chồng phim này cho phộp đỏnh giỏ sự phỏt triển của cằm, sự thay đổi của trục mặt đặc biệt là sự xoay của XHD nhờ biến đổi gúc Ba-CC-Gn, nhưng phương phỏp này khú xỏc định chớnh xỏc điểm tham chiếu.
Hỡnh 1.32. Chồng phim theo mặt phẳng Ba-Na với điểm ghi CC [3].
Đường hố yờn - Nasion (S-Na): Được rất nhiều tỏc giả sử dụng, đặc biệt là Tweed, Steiner, Brodie và Bjork. Phương phỏp này được nhiều tỏc giả sử dụng vỡ xỏc định dễ dàng hai điểm tham chiếu, hai điểm S và Na khỏ xa nhau, điều này làm cho kết quả chồng phim được chớnh xỏc hơn.
Hỡnh 1.33. Chồng phim theo S-Na với điểm ghi S [3].
Nghiờn cứu trờn phim sọ nghiờng của nelson và NC mụ học của Melsen [45], đó xỏc định những bề mặt xương ở vựng nền sọ trước thớch hợp để chồng phim.
Theo Nghiờn cứu của Knott [47], cỏc cấu trỳc nền sọ thường được sử dụng để chập phim vỡ cả sọ và nền sọ ngưng tăng trưởng tương đối sớm. Lỳc sinh ra, sụn giữa xương bướm - xương sàng đó đúng lại. Lỳc 6 hay 7 tuổi, chỉ cũn sụn bướm -
chẩm là sụn duy nhất cũn mở, nờn sự thay đổi theo chiều trước sau của phần sàng nền sọ trước tương đối ớt. Từ tuổi này trở đi, bất kỳ sự thay đổi nào xảy ra trờn bề mặt xương là do sự tạo xương. Vỡ vậy, phần này của nền sọ (điểm tham chiếu S và Na) nằm trong vựng ổn định.
Hỡnh 1.34. Những cấu trỳc ổn định của nền sọ [1].
(1. Vỏch trước hố yờn; 2. Đường viền của phiến sàng; 3. Hệ thống bố của cỏc tế bào
sàng; 4. Bờ giữa của trần hốc mắt; 5. Mặt phẳng của xương bướm)
Ở Việt Nam: Đống Khắc Thẩm, Trần Thị Thuý Nga cũng sử dụng S-N làm đường tham chiếu và điểm ghi là điểm S.
Đường Sella- Nasion: Là đường tham chiếu được sử dụng phổ biến hiện nay và được cho là tương đối ổn định, điểm tham chiếu tại điểm S. Trong nghiờn cứu, chỳng tụi sử dụng đường tham chiếu Sella- Nasion.
Hỡnh 1.35. Đường tham chiếu Sella-Nasion và điểm tham chiếu S được sử dụng trong NC (Mó HHT 31).
Kỹ thuật chồng phim này cho phộp đỏnh giỏ: