CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.5. Lịch sử nghiờncứu vựng đầu mặt và cung răng trờn thế giới và Việt Nam
1.5.2. Cỏc nghiờncứu sự phỏt triển đầu mặt và cung răng ở Việt Nam
Tại Việt Nam, việc nghiờn cứu hệ thống sọ mặt người Việt đó được tiến hành từ những năm 30. Trong những năm 60 và 70, cỏc nghiờn cứu nhõn trắc trờn người Việt Nam thường hướng vào mục tiờu cho điều tra cơ bản hằng số hỡnh thỏi học hơn là nghiờn cứu qui luật tăng trưởng [13],[109].
Nguyễn Quang Quyền và Đỗ Như Cương nghiờn cứu về những đặc điểm hỡnh thỏi nhõn chủng đầu mặt của cỏc dõn tộc tại Việt Nam gồm Việt (Kinh), Tày, Thỏi, Mường.
Hoàng Tử Hựng, Mai Văn Thỡn nghiờn cứu về hỡnh thỏi nhõn chủng của dõn tộc ấđờ (Tõy Nguyờn), so sỏnh giữa nam ấđờ và người Việt, kết luận giống nhau về một số đặc điểm đầu mặt của người ấđờ và người Việt.
Trần Thuý Nga (2000) [16], đó thực hiện nghiờn cứu dọc sự tăng trưởng phức hợp sọ - mặt ở trẻ từ 3-5 tuổi trờn phim sọ nghiờng của và rỳt ra kết luận: Hướng tăng trưởng mặt của nam xuống dưới nhiều hơn, ở nữ ra trước nhiều hơn.
Nghiờn cứu của Lờ Đức Lỏnh (2002) [18], nghiờn cứu đặc điểm hỡnh thỏi đầu mặt cung răng ở 140 trẻ em từ 12-15 tuổi bằng phương phỏp đo trực tiếp và trờn mẫu thạch cao đó rỳt ra một số kết luận: Kớch thước đầu mặt ở nam lớn hơn nữ, chiều cao mũi tăng trưởng nhiều nhất so với cỏc kớch thước khỏc.
Nghiờn cứu của Vừ Trương Như Ngọc và cộng sự [110],[111] cũng đó sử dụng ảnh chuẩn húa kỹ thuật số và chụp phim sọ nghiờng từ xa để NC và xõy dựng kết cấu sọ mặt và khuụn mặt hài hũa trờn ở một nhúm sinh viờn tuổi 18-25, kết quả của
NC cũng đó giỳp những Bỏc sỹ chỉnh nha làm cơ sở cho chẩn đoỏn và xõy dựng kế hoach điều trị.
1.5.2.2. Cỏc nghiờn cứu sự phỏt triển cung răng ở Việt Nam.
Việc nghiờn cứu hỡnh thỏi cung răng đó được tiến hành từ thập niờn 60 của thế kỷ XX, nhưng chủ yếu về hỡnh thỏi cung răng.
Huỳnh Kim Khang và Hoàng Tử Hựng (1992) [112] đo trờn mẫu hàm kớch thước ngang và kớch thước theo chiều trước - sau của cung răng hàm trờn ở 169 người Việt trưởng thành. Kết quả cho thấy cung răng hàm trờn cú dạng elip. Cung răng của nam lớn hơn của nữ cú ý nghĩa thống kờ. Đõy cú thể được xem là cụng trỡnh nghiờn cứu đầu tiờn về hỡnh thỏi cung răng người Việt.
Khi nghiờn cứu so sỏnh đặc điểm cung răng người Việt với người Ấn Độ và Trung Quốc, Phạm Thị Hương Loan và Hoàng Tử Hựng (2000) [62], đó đưa ra nhận xột: cung răng người Việt rộng hơn đỏng kể so với cung răng người Ấn Độ và gần với kớch thước cung răng người Trung Quốc. Cung răng người Việt cú loại hàm rộng chiếm đa số và phần trước cung răng lớn hơn người Trung Quốc nờn hàm người Việt hụ nhẹ hơn hàm người Trung Quốc ở vựng răng trước.
Nghiờn cứu dọc đầu tiờn về sự phỏt triển hỡnh thỏi của cung răng sữa ở giai đoạn từ 3 đến 5,5 tuổi trờn 117 trẻ em được Ngụ Thị Quỳnh Lan [15] thực hiện vào năm 2000. Kết quả của cụng trỡnh cho thấy: cỏc kớch thước chiều rộng cung răng sữa tăng cú ý nghĩa trong giai đoạn 3 đến 5,5 tuổi; cỏc kớch thước chiều dài cung răng sữa khụng thay đổi cú ý nghĩa và nhỡn chung cú xu hướng ngắn lại. Sự tăng trưởng chiều rộng cung răng ở phớa trước nhiều hơn phớa sau.
Bằng phương phỏp đo trực tiếp trờn mẫu hàm, Lờ Đức Lỏnh (2002) [18] đó xỏc lập mẫu hỡnh thỏi và mẫu tăng trưởng của cung răng ở trẻ tử 12 đến 15 tuổi. Kết quả cho thấy chiều rộng của cung răng hàm trờn và hàm dưới ở trẻ 15 tuổi đó đạt được kớch thước của người trưởng thành, chiều dài cung răng nam đa số đạt được kớch thước ở người trưởng thành lỳc 12 tuổi, chiều dài cung răng ở nữ đa số đạt được kớch thước ở người trưởng thành lỳc 12 tuổi đối với hàm trờn và 15 tuổi đối với hàm dưới. Nhỡn chung, trong giai đoạn từ 12 đến 15 tuổi, cú sự tăng nhẹ về chiều
rộng và giảm nhẹ về chiều dài cung răng.
Trong một nghiờn cứu dọc tiếp theo (2007) (với mẫu gồm 33 cỏ thể, 17 nam và 16 nữ cú bộ răng sữa đầy đủ và lành mạnh), Nguyễn Thị Kim Anh [113] đó tỡm hiểu về đặc điểm hỡnh thỏi cung răng sữa dưới trong giai đoạn từ 3 đến 5 tuổi bằng phương phỏp đo trực tiếp trờn mẫu hàm. Cỏc số liệu được xử lý thống kờ “ngang” và “dọc”, kết quả của cụng trỡnh cho phộp rỳt ra một số kết luận về đặc điểm hỡnh thể của cung răng sữa lỳc 3 - 5 tuổi và những thay đổi hỡnh thể, xu hướng tăng trưởng giai đoạn 3 - 5 tuổi. Trong quỏ trỡnh phỏt triển từ 3 đến 5 tuổi, cung răng sữa dưới đó thay đổi theo xu hướng ngày càng rộng ra và trũn hơn, mặt phẳng nhai ớt cong hơn.
Trịnh Hồng Hương (2012) [17] nghiờn cứu sự thay đổi của cung răng và khớp cắn từ hệ răng hỗn hợp sang hệ răng vĩnh viễn ở học sinh từ 9 đến 12 tuổi, kết luận chiều rộng cung răng tăng ở cả hàm trờn và hàm dưới, chu vi cung răng tăng ở hàm trờn nhưng giảm ở hàm dưới. Cỏc nghiờn cứu trờn cựng với một số nghiờn cứu khỏc đúng gúp những thụng tin cơ bản về kớch thước, chỉ số vựng đầu mặt và cung răng người Việt Nam núi chung.
Như vậy, cỏc nghiờn cứu đều nhận định cú sự thay đổi về kớch thước cung răng và khớp cắn từ lứa tuổi này qua lứa tuổi khỏc; sự thay đổi này cú thể khỏc nhau giữa cỏc tham số khỏc nhau, giữa giới nam với giới nữ cũng như giữa những giai đoạn tuổi khỏc nhau trong quỏ trỡnh phỏt triển. Mặt khỏc, do những khỏc biệt về nhõn chủng học nờn khụng chỉ sự thay đổi của cỏc tham số mà bản thõn cỏc tham số đú cũng cú thể khỏc nhau từ nhúm chủng tộc này qua nhúm chủng tộc khỏc và trong lõm sàng khụng thể ỏp dụng những kết quả nghiờn cứu của dõn tộc này cho dõn tộc khỏc được.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.1. Đối tượng nghiờn cứu.
Học sinh lớp 6 (11 tuổi), sinh từ thỏng 7 đến thỏng 12 năm 2003, được theo dừi trong hai năm liờn tiếp, học tại Trường THCS Ngụ Quyền, Trường THCS Hà Huy Tập, Trường THCS Lờ Ngọc Hõn - Quận Hai Bà Trưng - Hà Nội.
2.1.1. Tiờu chuẩn lựa chọn.
+ Cú ụng bà, cha mẹ là người Việt Nam, dõn tộc Việt (Kinh)(•); cú sức khoẻ bỡnh thường(••).
+ Khụng bị chấn thương vựng hàm mặt, dị tật bẩm sinh [114].
+ Khụng mắc bệnh ảnh hưởng đến sự phỏt triển của đầu mặt và cung răng [115],[116].
+ Cỏc răng khoẻ mạnh, hoặc cú bệnh lý nhưng đó được điều trị nhưng thõn răng sữa cũn nguyờn, khụng bị sõu ở cỏc vị trớ là điểm mốc cần đo [117],[118].
+ Tư thế lồng mỳi gần xa và ngoài trong của răng trờn và răng dưới bỡnh thường khi nhỡn từ ngoài, khụng cú sự chen chỳc vựng răng cửa, hoặc cú nhưng mức độ ớt (thiếu chỗ < 2mm), khụng lệch đường giữa, khụng cú sự bất cõn xứng của cung răng [1],[2].
+ Khụng cú thúi quen xấu, khụng chỉnh hỡnh răng mặt [115],[116].
+ Lỳc bắt đầu nghiờn cứu, tuổi trung bỡnh là 11 năm ± 3 thỏng dựa vào ngày sinh nhật của HS(•••). Mỗi trẻ mang một mó số nhất định, sử dụng cho mọi tư liệu cần lưu trữ trong suốt quỏ trỡnh lưu trữ.
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ: Khụng đủ tiờu chuẩn lựa chọn trờn.
(•) Xem “Danh mục cỏc thành phần dõn tộc Việt Nam”, Tổng cục thống kờ 1979.
(••) Xem “Cẩm nang điều trị nhi khoa” Viện bảo vệ sức khoẻ trẻ em, NXB Y Học, 1997, Tr 7.
(•••) Theo khuyến nghị của TCSKTG (1983) về cỏch tớnh tuổi trong đỏnh giỏ tăng trưởng thỡ 6 thỏng là một nhúm tuổi, mỗi nhúm được tớnh trọn thỏng.
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu.
2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu: Nghiờn cứu mụ tả dọc 2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu. 2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu.
Cỡ mẫu: Được xỏc định theo cụng thức tớnh cỡ mẫu của NC mụ tả.
Cụng thức:
+ n: Cỡ mẫu tối thiểu (đối với mỗi giới)
+ : Là hệ số tin cậy, với độ tin cậy 95% thỡ hệ số tin cậy là 1.96 + SD: Độ lệch chuẩn của chỉ số NC, chỳng tụi lấy SD = 3(SN, S-Ba…)[7]. + d: Sai số tuyệt đối cho phộp, trong NC chỳng tụi lấy d = 0,9
Căn cứ vào cụng thức trờn, chỳng tụi tớnh được cỡ mẫu tối thiểu theo lý thuyết cho mỗi giới là 43 học sinh, như vậy mỗi cả hai giới là 86 học sinh. Thực tế chỳng tụi tiến hành NC 122 học sinh (62 nam, 60 nữ).
Cỏch chọn mẫu: Chỳng tụi tiến hành chọn mẫu cú chủ đớch đỏp ứng theo đỳng
tiờu chuẩn lựa chọn [119].
+ Bước 1: Chọn trường THCS Ngụ Quyền, Hà Huy Tập, Lờ Ngọc Hõn - Quận Hai Bà Trưng - Hà Nội, chọn khối 6 (sinh từ thỏng 7 đến thỏng 12 năm 2003), tuổi 11 ± 3 thỏng (dựa vào ngày sinh nhật) được 600 em.
+ Bước 2: Tiến hành khỏm tại phũng Y tế của ba trường THCS trờn theo tiờu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiờn cứu, được 320 học sinh đủ tiờu chuẩn, tiến hành họp đối tượng nghiờn cứu cựng cha mẹ hoặc người giỏm hộ. Nhưng chỉ cú 144 học sinh và phụ huynh tự nguyện tham gia nghiờn cứu. Sau đú cho ký phiếu đồng ý tham gia NC của cha mẹ hoặc người giỏm hộ. Như vậy, lỳc bắt đầu nghiờn cứu (2014) chỳng tụi tiến hành nghiờn cứu 144 chỏu, cỏc chỏu này được vận chuyển bằng xe ụ tụ tới Viện đào tạo Răng Hàm Mặt - Trường Đại học Y Hà Nội để chụp phim sọ nghiờng và lấy dấu cung răng.
2.3. Thời gian và địa điểm nghiờn cứu.
- Địa điểm: Trường THCS Ngụ Quyền, Trường THCS Hà Huy Tập, Trường THCS Lờ Ngọc Hõn - Quận Hai Bà Trưng - Hà Nội. Chụp phim sọ nghiờng và lấy dấu cung răng tại Viện đào tạo Răng Hàm Mặt - Trường Đại học Y Hà Nội.
2.4. Cỏc bước tiến hành.
- Thăm khỏm, lựa chọn đối tượng nghiờn cứu, lập danh sỏch.
- Tập huấn: Tập huấn cỏc bỏc sỹ (6 Bỏc sỹ), (6 kỹ thuật viờn) tham gia chụp phim và lấy dấu cung răng, tập huấn giữa chuyờn gia nhõn trắc và bỏc sỹ tham gia đo đạc kớch thước đầu mặt và cung răng, tập huấn về xỏc định cỏc điểm mốc cần đo, tập huấn kỹ thuật đo, để xỏc định điểm mốc chớnh xỏc trỏnh cỏc sai số do cảm tớnh, tiến hành chụp phim sọ nghiờng từ xa, lấy dấu, đổ mẫu cung răng.
- Đo kớch thước: Đo kớch thước đầu mặt do hai người đo (để đối chiếu kết quả), đo kớch thước cung răng chỉ do một bỏc sỹ tiến hành [119].
2.4.1. Cỏc bước thu thập số liệu đầu mặt. 2.4.1.1. Chụp phim sọ nghiờng. 2.4.1.1. Chụp phim sọ nghiờng.
Mỏy chụp phim sọ nghiờng: Sử dụng mỏy chụp Sirona của hóng Siemens (Đức) (với chế độ 73Kv, 15mA). Đõy là mỏy chụp nha khoa đa năng cú chức năng chuyờn chụp phim sọ nghiờng, tất cả được chụp tại Trung tõm kỹ thuật cao thuộc Viện đào tạo Răng Hàm Mặt - Trường Đại học Y Hà Nội.
Kỹ thuật chụp: Chụp phim sọ nghiờng được chuẩn hoỏ [84],[97], để so sỏnh
giữa cỏc phim đầu tiờn với cỏc phim kế tiếp của cựng một bệnh nhõn với nhau.
- Tư thế chụp phim:
+ Trẻ được chụp ở tư thế đứng thẳng, hai tay vịn phớa trước.
+ Đầu trẻ được giữ cố định trong giỏ giữ đầu, đầu được định hướng theo tư thế thăng bằng tự nhiờn, theo kỹ thuật của Moorrees 1958, mắt nhỡn thẳng vào trong gương đặt cỏch 90 cm trờn đường giữa hai đồng tử, trong gương cú chấm một điểm ngang với tầm mắt của người được chụp để họ nhỡn thẳng giỳp cho đầu ở tư thế tự nhiờn, đường nối hai con ngươi ở vị trớ trờn tạo thành một đường thẳng cú tờn là đường nằm ngang thực sự (True horizontal hay line of vision), ỏnh sỏng đốn Laser trựng hoặc song song với mặt phẳng Frankfort (hỡnh 2.1)[120],[121].
+ Răng tư thế chạm mỳi tối đa, mụi ở tư thế nghỉ. Sau khi chụp xong, kiểm tra hỡnh ảnh phim trờn mỏy tớnh, nếu hỡnh ảnh đạt tiờu chuẩn (xương và mụ mềm rừ nột….), tiến hành lưu vào đĩa để lưu trữ thụng tin và tiến hành đo đạc.
Hỡnh 2.1. Tư thế chụp phim sọ nghiờng [3],[84].
- Yờu cầu về chất lượng phim: Phim sọ nghiờng phải đạt cỏc tiờu chuẩn sau:
+ Tất cả cỏc cấu trỳc hiện lờn trờn phim XQ phải cú hỡnh dạng và kớch thước gần giống với cỏc cấu trỳc giải phẫu cần chụp (hỡnh ảnh phải trung thực).
+ Vựng giải phẫu phải được hiển thị rừ và cú cấu trỳc xung quanh. + Phim phải cú chất lượng tốt như tỷ trọng, độ tương phản và độ rừ nột. + Răng ở tư thế cắn khớt trung tõm.
Hỡnh 2.2. Phim sọ nghiờng (Mó NC HHT 31). 2.4.1.2. Cỏc điểm mốc giải phẫu, cỏc chỉ số nghiờn cứu: 2.4.1.2. Cỏc điểm mốc giải phẫu, cỏc chỉ số nghiờn cứu:
Cỏc điểm mốc giải phẫu sử dụng trong nghiờn cứu
Mục tiờu nghiờn cứu là kết quả được ứng dụng trong chỉnh hỡnh răng mặt, nờn cỏc mốc và cỏc chỉ số nghiờn cứu của chỳng sử dụng trong NC được xõy dựng dựa vào cỏc điểm mốc, chỉ số được sử dụng cho chẩn đoỏn trong cỏc tài liệu chỉnh răng hiện nay [1],[2].
Hỡnh 2.3. Cỏc điểm mốc giải phẫu nghiờn cứu [32].
Chỳng tụi sử dụng 32 điểm mốc giải phẫu để NC đỏnh giỏ tăng trưởng đầu mặt.
Bảng 2.1. Cỏc điểm mốc giải phẫu sử dụng nghiờn cứu.
Số TT Ký hiệu Thuật ngữ tiếng Anh Định nghĩa PHẦN XƯƠNG
1 S Sella Tõm của hố yờn xương bướm
2 N Nasion Điểm trước nhất trờn đường khớp trỏn - mũi 3 Po Porion Điểm cao nhất ở bờ trờn lỗ ống tai ngoài 4 Orb Orbital Điểm thấp nhất của bờ dưới ổ mắt 5 ANS Anterior Nasal Spine Điểm gai mũi trước
6 PNS Posterior Nasal
Spine Điểm gai mũi sau
7 A Subspinale Điểm sõu nhất trờn đường cong giữa gai mũi trước và Prosthion
8 B Supramentale Điểm sõu nhất trờn đường cong xương hàm dưới, giữa điểm Infradental và Pogonion.
9 Pr Prosthion Điểm trước và thấp nhất trờn bờ xương ổ hàm trờn 10 Id Infradental Điểm trước và trờn nhất trờn bờ xương ổ hàm dưới 11 Pog Pogonion Điểm lồi nhất của cằm trờn mặt phẳng dọc giữa 12 Gn Gnathion Điểm trước nhất, dưới nhất trờn đường rỏp giữa cằm
13 Me Menton Điểm thấp nhất của cằm trờn mặt phẳng dọc giữa
14 Go Gonion Là giao điểm của đường tiếp tuyến bờ sau xương hàm dưới và mặt phẳng hàm dưới
15 Ba Basion Điểm thấp nhất nằm trờn bờ trước lỗ chẩm 16 Cd Condylion Điểm cao nhất trờn lồi cầu xương hàm dưới
17 Art Articulare Điểm cắt giữa hai bờ sau lồi cầu xương hàm dưới và bờ dưới nền sọ
18 1 Upper incisor edge Bờ cắn răng cửa trờn nhụ ra nhiều nhất 19 1 Lower incisor edge Bờ cắn răng cửa dưới nhụ ra nhiều nhất. 20 UIA Upper incisor apex Đỉnh chúp chõn răng cửa trờn nhụ ra nhiều nhất 21 LIA Lower incisor apex Đỉnh chúp chõn răng cửa dưới nhụ ra nhiều nhất.
Mễ MỀM
22 Gľ Glabel Điểm lồi nhất của trỏn, tương ứng với bờ trờn ổ mắt theo mặt phẳng dọc giữa
23 N’ Điểm da mũi (điểm sau nhất của cung mũi)
24 Pn Pronasale Điểm đỉnh mũi (điểm nằm trước nhất của phần mềm đỉnh mũi) 25 Sn Subnasale Điểm dưới mũi (là điểm sau nhất và cao nhất của gúc mũi mụi)
26 Ls Lip superius Điểm mụi trờn (là điểm trước nhất của bờ tự do mụi trờn theo mặt phẳng dọc giữa)
27 Li Lip inferius Điểm mụi dưới (là điểm trước nhất của bờ tự do mụi dưới theo mặt phẳng dọc giữa)
28 Pog’ Pogonion Điểm da trờn cằm (là điểm nằm trước nhất phần mềm của cằm)
29 Gn’ Gnathion Điểm dưới nhất của mụ mềm vựng cằm trờn mặt phẳng dọc giữa
30 Sto Stominon Điểm nối liền giữa mụi trờn và mụi dưới trờn mặt phẳng dọc giữa 31 Cm Columella point Điểm trước nhất của trụ mũi
32 Me’ Menton điểm dưới nhất mụ mền vựng cằm
Cỏc chỉ số trờn phim sọ nghiờng được NC: 48 chỉ số trờn phim sọ nghiờng
Bảng 2.2. Cỏc chỉ số trờn phim sọ nghiờng được NC.
TT Nghiờn cứu ĐV Tờn chỉ số nghiờn cứu
I. Kớch thước và cỏc gúc nền sọ
1 N-Ba mm Chiều dài toàn bộ nền sọ 2 S-N mm Chiều dài nền sọ trước 3 S-Ba mm Chiều dài nền sọ sau 4 N-S-Ba 0 Gúc nền sọ
II. Kớch thước, gúc hàm trờn và hàm dưới
5 ANS-PNS mm Chiều dài nền xương hàm trờn