- Thành phần phản ứng PCR
2 p.R356W/R356W p.R356W p.R356W
4.3 CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH CHO THAI PHỤ ĐÃ Cể CON BỊ BỆNH TSTTBS THỂ THIẾU 21-OH
TSTTBS THỂ THIẾU 21-OH
Năm 1965, Jeffcoate và cộng sự lần đầu tiờn chẩn đoỏn trước sinh được tiến hành với những kỹ thuật thụ sơ. Đến nay chẩn đoỏn trước sinh đó sử dụng cỏc kỹ thuật tiờn tiến để cú độ chớnh xỏc cao. Đối với bệnh TSTTBS lỳc đầu dựa vào sự tăng lờn của nồng độ 17-ketosteroid và pregnanetriol trong nước ối. Năm 1985, Pang và CS thấy rằng 17-OHP trong nước ối tăng cao ở cỏc thai phụ đó sinh con bị bệnh TSTTBS thể mất muối do thiếu hụt enzym 21- OH. Tỏc giả đó sử dụng định lượng 17-OHP trong dịch ối để chẩn đoỏn trước sinh thai nhi bị bệnh. Chẩn đoỏn trước sinh bằng phương phỏp này cũn hạn chế vỡ chỉ chẩn đoỏn được thể mất muối với 17-OHP tăng cao rừ [46]. Ngày nay, việc sử dụng cỏc kỹ thuật di truyền phõn tửđó rất phổ biến để phỏt hiện đột biến gen CYP21A2 cho kết quảnhanh và chớnh xỏc hơn.
Chẩn đoỏn trước sinh là một trong những biện phỏp phũng bệnh di truyền cú hiệu quả. Bệnh TSTTBS sẽ được phỏt hiện sớm từ trong thai. Bệnh điều trị được bằng thuốc dexamethasone khi cũn trong thai. Nếu chẩn đoỏn trước sinh thai nhi bị bệnh là gỏi sẽ tiến hành điều trị ngay, sau khi trẻ sinh ra tiếp tục điều trị sớm theo phỏc đồ để kết quả điều trị đạt được hiệu quả cao và trỏnh phẩu thuật chỉnh hỡnh cho bệnh nhõn gỏi sau sinh.
Khoa Nội tiết - Chuyển húa- Di truyền Bệnh viện Nhi Trung ương đó thành lập cõu lạc bộ “Bệnh TSTTBS” hơn 16 năm nay. Tại cỏc buổi sinh hoạt của cõu lạc bộ “Bệnh TSTTBS” được tổ chức hàng năm ở Bệnh viện Nhi Trung ương, cỏc gia đỡnh bệnh nhõn TSTTBS đều được giải thớch rừ về bệnh của con họ. Cỏc phương phỏp điều trị và chăm súc, cỏch phỏt hiện cỏc biến chứng của bệnh cho trẻ. Đồng thời giải thớch cỏch di truyền bệnh trong gia đỡnh cho cỏc thế hệ con chỏu tiếp theo của họ. Từ sự hiểu biết đú họ sẽ tự nguyện hợp tỏc với bỏc sĩ trong việc tuõn thủđiều trị cho trẻ bị bệnh, hợp
tỏc tham gia xột nghiệm phỏt hiện người lành mang gen bệnh và chấp nhận chẩn đoỏn trước sinh khi mẹ bệnh nhõn cú thai tiếp theo. Hoặc những thành viờn khỏc của gia đỡnh là người lành mang gen bệnh xõy dựng gia đỡnh khi họ mang thai. Trong thời gian 3 năm, chỳng tụi tư vấn di truyền cho cỏc thành viờn của 56 gia đỡnh, mới tiến hành chẩn đoỏn trước sinh cho 12 thai phụ cú mang gen dị hợp tử, cú nguy cơ cao sinh con bị bệnh. 12 người mẹ bệnh nhõn đều mang thai lần thứ ≥ 2 lần. Cũn số chị em gỏi khụng cú vỡ đang cũn bộ tuổi. Sốlượng cỏc mẹ và chị, em gỏi của bệnh nhõn được phõn tớch gen 65 trong đú cú 56 bà mẹ, sốlượng này vẫn cũn ớt cần tiếp tục với số lượng lớn hơn.
Cú nhiều biện phỏp lấy mẫu DNA của thai nhi, nhưng ở nước ta hiện nay, phương phỏp lấy mẫu chủ yếu để chẩn đoỏn trước sinh cỏc bệnh lý di truyền bằng dịch ối ở thai 15- 16 tuần dưới sự hướng dẫn của siờu õm. Đõy là biện phỏp can thiệp cú ảnh hưởng tới sự an toàn của thai nhi và thai phụnhư: rỉối, sảy thai, lõy truyền cỏc bệnh như viờm gan B, HIV...Do vậy, theo dừi thai sản và kỹ thuật lấy dịch ối được thụng qua và tiến hành tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, dịch ối thu được sẽ vận chuyển ngay về Trung tõm Nghiờn cứu Gen và Protein của trường Đại học Y Hà Nội để phõn tớch.
Kết quả phõn bố kiểu gen của thai nhi và gia đỡnh ở bảng 3.8, cú 12 thai phụ được chẩn đoỏn trước sinh cú 1 thai phụ được chẩn đoỏn 2 lần, 13 thai nhi đó được xột nghiệm gen, trong đú cú 8 thai nhi mang gen đột biến dị hợp tử và 2 thai nhi bị bệnh, 3 thai nhi hoàn toàn bỡnh thường. Hai thai nhi mang đột biến đồng hợp tử p.R356W trong cựng một gia đỡnh. Trong nhúm thai nhi mang đột biến dị hợp tử cú 6 thai nhi mang đột biến dị hợp tửxúa đoạn, 1 đột biến p.I172N và 1 đột biến dị hợp tử kộp 2 đột biến điểm trờn cựng 1 alen (p. Q318X & R356W). Đõy là cỏc dạng đột biến hay gặp ở bệnh nhõn Việt Nam và trờn thế giới.
Phõn tớch phả hệ gia đỡnh mó số 06 với hỡnh minh họa 3.20 (A&B) và 3.21 (A&B), gia đỡnh khụng cú ai bị bệnh như bệnh nhõn, anh trai mang đột biến p.R356W trờn exon 8 gõy thể mất muối nặng. Bố và mẹ đều là người mang gen dị hợp tử pR356W. Năm 2012, mẹ bệnh nhõn được chẩn đoỏn trước sinh khi thai 16 tuần. Phõn tớch DNA mẫu ối của thai nhi và nuụi cấy NST, kết quả là một thai nhi trai cú mang đột biến đồng hợp tử p.R356W giống anh trai. Dạng đột biến p.R356W ở exon 8 sẽ gõy thể mất muối nặng với hoạt độ enzym khụng đo được. Sau khi được cỏc bỏc sĩ tư vấn, sau vài ngày suy nghĩ và thống nhất với gia đỡnh, thai phụ đó quyết định hủy thai, dưới sự giỳp đỡ của cỏc bỏc sĩ sản khoa Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Hai năm sau, năm 2014 gia đỡnh mong muốn cú thờm một em bộ và tự nguyện xin chẩn đoỏn trước sinh, sau khi theo dừi thai sản và chọc ối khi thai 16 tuần tuổi, kết quả phõn tớch gen CYP21A2 và NST, cho thấy một thai nhi gỏi, khụng may mắn lại mang đột biến đồng hợp tử p.R356W giống anh trai. Sau khi được tư vấn thai phụxin đỡnh chỉ thai tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương khi thai 18 tuần tuổi.
Phõn tớch phả hệ gia đỡnh mó số 45 với hỡnh minh họa 3.22 và 3.23 cho thấy con gỏi bị bệnh TSTTBS thể mất muối với kiểu gen đồng hợp tử xúa đoạn ở exon 1 và exon 3. Bố, mẹ bệnh nhõn là người mang gen dị hợp tử xúa đoạn tại exon 1 và 3. Chẩn đoỏn trước sinh được thực hiện cho thai phụ khi thai 16 tuần. Sau khi phõn tớch bằng kỹ thuật MLPA cho thấy thai nhi là con trai và mang gen dị hợp tử xúa đoạn. Thai phụ được tư vấn di truyền, đồng thời thai nhi được lập hồ sơ quản lý để cú biện phỏp tư vấn tiền hụn nhõn sau này. Hiện tại bộ trai đó 16 thỏng và phỏt triển khỏe mạnh.
Phõn tớch phả hệ gia đỡnh chẩn đoỏn trước sinh mó số 55 với phả hệ và kiểu gen ở hỡnh 3.24 và 3.25, gia đỡnh cú 1 con trai bị bệnh TSTTBS thể mất muối với kiểu gen dị hợp tử kộp I2g và xúa đoạn. Đõy là 2 dạng đột biến hay
gặp trờn thế giới và một số nghiờn cứu ở Việt Nam. Bốcú mang gen đột biến xúa đoạn, mẹ cú mang gen đột biến I2g. Sau khi được theo dừi thai sản và chọc ối để chẩn đoỏn trước sinh khi thai 16 tuần, kết quả phõn tớch gen cho thấy thai nhi là con gỏi cú mang gen dị hợp tử xúa đoạn do nhận alen gõy bệnh từ bố, vị trớ I2g của thai nhi cho kết quả hỡnh ảnh hoàn toàn bỡnh thường. Gia đỡnh được tư vấn giữ thai, sau khi trẻ sinh ra là một bộ gỏi cú kiểu hỡnh hoàn toàn bỡnh thường.
Cỏc gia đỡnh được chẩn đoỏn trước sinh đều cú con mang đột biến hay gặp với kiểu hỡnh là thể mất muối nặng. Do vậy, mong muốn của mỗi gia đỡnh sinh được một em bộ bỡnh thường. Nghiờn cứu của B. Ezquieta ở Tõy Ban Nha (2006) phõn tớch gen cho một gia đỡnh cú con gỏi đầu bị bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh thể thiếu 21-OH, mang gen đột biến đồng hợp tử Q138X với biểu hiện lõm sàng thể mất muối nặng. Kết quả chẩn đoỏn trước sinh người mẹ cho thấy thai nhi là nam mang đột biến dị hợp tửnờn người mẹ được tư vấn giữ thai. Ở Tõy Ban Nha chẩn đoỏn trước sinh cho cỏc gia đỡnh cú nguy cơ sinh con bị bệnh TSTTBS cú vai trũ rất quan trọng, đặc biệt những gia đỡnh mang gen đột biến Q138X, dạng đột biến gõy mất hoạt tớnh của enzym hoàn toàn với biểu hiện lõm sàng thể mất muối nặng [24].
Năm 2014, Deniz và CS đó phõn tớch gen cho 124 bệnh nhõn TSTTBS nhận thấy, chẩn đoỏn trước sinh, tư vấn di truyền và phỏt hiện người mang gen cú vai trũ rất to lớn trong phũng bệnh TSTTBS thể thiếu enzym 21-OH. Bờn cạnh đú, những đột biến mới vẫn đang được phỏt hiện tại cỏc vị trớ phức tạp và cú sự khỏc nhau trong mối liờn quan giữa kiểu gen và kiểu hỡnh trong cỏc nghiờn cứu ở cỏc chủng tộc khỏc nhau. Hiệu quả của điều trị và chẩn đoỏn trước sinh làm giảm tỷ lệ bất thường bộ phận sinh dục của bệnh rất nhiều [11].
Trong nghiờn cứu này của chỳng tụi chỉ cú 2 thai nhi con của một bà mẹ được chẩn đoỏn bệnh TSTTBS, trong đú cú 1 thai nhi là gỏi. Vỡ gia đỡnh đó cú 1 con bị bệnh nờn cả hai lần gia đỡnh đều quyết định đỡnh sản. Do đú chỳng
tụi khụng cú trường hợp nào đểđiều trịtrước sinh cho thai nhi gỏi. Trong số 8 thai nhi là dị hợp tử và 3 thai nhi bỡnh thường hoàn toàn cú 2 trẻ sau sinh cú điều kiện kiểm tra lại đột biến gen đều phự hợp với chẩn đoỏn trước sinh. Cỏc trẻkhỏc đều bỡnh thường hoàn toàn nờn gia đỡnh khụng cho đến kiểm tra lại.
Tăng sản thượng thận bẩm sinh là một bệnh lý di truyền đơn gen lặn trờn NST thường, bố mẹ mang gen dị hợp tử sẽ cú khảnăng 25% sinh con bị bệnh. Nguy hiểm của bệnh di truyền lặn NST thường là truyền bệnh qua nhiều thế hệ trong gia đỡnh làm tăng tần số bệnh TSTTBS trong cộng đồng. Sinh ra một người con bị bệnh TSTTBS là một gỏnh nặng rất lớn về kinh tế , nhất là cỏc gia đỡnh cú hoàn cảnh khú khăn. Phải theo đuổi đều trị suốt đời cho con họ. Hơn nữa nú cũn gõy một gỏnh nặng về tõm lý cho bệnh nhõn và gia đỡnh. Do đú yờu cầu đặt ra cho chỳng ta là phải thực hiện một cỏch tớch cực biện phỏp phũng bệnh chủ động bằng phỏt hiện người lành mang gen bệnh và thực hiện triệt để chẩn đoỏn trước sinh chứ khụng phải để họ sinh ra con bị bệnh rồi chỳng ta mới điều trị. Đú cũng là nguyện vọng của chỳng tụi khi tiến hành đề tài nghiờn cứu này.
KẾT LUẬN
Trong thời gian 3 năm nghiờn cứu, cú 130 thành viờn của 56 gia đỡnh bệnh nhõn bị bệnh TSTTBS thể thiếu 21-OH được phõn tớch gen và chẩn đoỏn trước sinh cho 12 thai phụ là người mang gen dị hợp tử trờn gen
CYP21A2 kết quảthu được như sau: