CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN
1.2. ĐẶC ĐIỂM TRẦM CẢM TRONG RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC
1.2.2. Những đặc điểm trầm cảm trong rối loạn cảm xỳc lưỡng cực
Một trong những tiến bộ quan trọng trong nhận biết về rối loạn cảm xỳc trong những năm gần đõy là sự thừa nhận rằng nhiều bệnh nhõn từng được coi là mắc rối loạn trầm cảm điển hỡnh (major depressive disorder - MDD) nhưng thực
ra lại mắc RLCXLC. Đặc biệt là RLCXLC II hoặc là một trong những trường hợp trong phổ lưỡng cực (hỡnh 1.2). Kể từ khi những bệnh nhõn cú triệu chứng RLCXLC cú nhiều giai đoạn trong đời trong trạng thỏi trầm cảm hơn là hưng cảm, hưng cảm nhẹ, hoặc trạng thỏi hỗn hợp. Điều này cú nghĩa rằng nhiều bệnh nhõn trầm cảm trong quỏ khứ đó bị chẩn đoỏn sai là trầm cảm đơn cực và chỉ được điều trị bằng thuốc CTC thay vỡ được chẩn đoỏn là RLCXLC và điều trị hàng đầu với lithium, thuốc chống động kinh cú tỏc dụng CKS, và/hoặc thuốc chống loạn thần khụng điển hỡnh trước khi dựng một thuốc CTC [21].
Hỡnh 1.2: Phõn bố của rối loạn cảm xỳc
Cú tới một nửa số bệnh nhõn từng được coi là rối loạn trầm cảm đơn cực sau đú được chẩn đoỏn là mắc RLCXLC (hỡnh 1.2), và mặc dự họ khụng phải là đối tượng cho đơn trị liệu thuốc CTC, nhưng đõy thường là điều trị mà họ nhận được khi bản chất lưỡng cực của họ khụng được nhận ra. Đơn trị liệu bằng thuốc CTC cho bệnh nhõn RLCXLC khụng những làm tăng giai đoạn rối loạn cảm xỳc, cỏc trạng thỏi hỗn hợp, và chuyển đổi sang hưng cảm nhẹ và hưng cảm như đó đề cập ở trờn, mà cũng cú thể gúp phần làm tăng tự sỏt ở những bệnh nhõn trẻ (trẻ em và những người dưới 25 tuổi) được điều trị với thuốc CTC.
Do đú, điều quan trọng là nhận ra liệu một giai đoạn trầm cảm là trầm cảm trong RLCXLC (trầm cảm lưỡng cực) hay rối loạn trầm cảm điển hỡnh (trầm cảm đơn cực). Điều này cú thể được gợi ý từ việc khai thỏc thụng tin từ cỏc phương diện: (1) đặc điểm triệu chứng, (2) diễn biến của bệnh lý, (3) tiền
sử gia đỡnh và (4) sự khụng đỏp ứng điều trị.
1.2.2.1. Đặc điểm triệu chứng
Cỏc triệu chứng hiện tại của trầm cảm lưỡng cực được cho rằng giống với những triệu chứng quan sỏt thấy trong trầm cảm đơn cực. Tuy nhiờn, dường như vẫn cú những sự khỏc biệt về cỏch thức biểu hiện lõm sàng của trầm cảm đơn cực và trầm cảm lưỡng cực. Những nột khỏc biệt này được ghi ở dưới:
Khỏc biệt trong biểu hiện lõm sàng giữa trầm cảm lưỡng cực và đơn cực
Phổ biến trong trầm cảm lưỡng cực hơn là đơn cực Cỏc triệu chứng khụng điển hỡnh
Loạn thần
Trạng thỏi trầm cảm hỗn hợp Trầm cảm lo õu/kớch động
Tớnh dễ bị kớch thớch/ cơn tức giận
Cỏc triệu chứng trầm cảm khụng điển hỡnh dường như phổ biến hơn trong trầm cảm lưỡng cực so với trầm cảm đơn cực [22],[23]. Trong một nghiờn cứu kộo dài hơn 10 năm của Liờn hiệp cỏc Viện Nghiờn cứu tõm thần Quốc gia ở Chõu Âu về trầm cảm trờn cỏc bệnh nhõn trầm cảm, cỏc đặc điểm khụng điển hỡnh là yếu tố dự bỏo của RLCXLC, trỏi ngược với trầm cảm đơn cực [24]. Tiờu chuẩn chẩn đoỏn của DSM-IV-TR cỏc triệu chứng khụng điển hỡnh bao gồm: ngủ nhiều, tăng cảm giỏc ngon miệng, nhạy cảm với sự ruồng bỏ, cảm giỏc chõn tay nặng như chỡ, và cũn phản ứng cảm xỳc (vớ dụ, phản ứng cảm xỳc hợp lý với cỏc sự kiện tớch cực).
Định nghĩa của DSM-IV-TR cho thấy cỏc trầm cảm khụng điển hỡnh chặt chẽ hơn so một vài định nghĩa lõm sàng chủ yếu tập trung vào đặc điểm giấc ngủ và cảm giỏc ngon miệng. Một quan sỏt lõm sàng cho kết quả hầu hết bệnh nhõn trầm cảm lưỡng cực chỉ cú triệu chứng tăng thời lượng ngủ nhưng giảm cảm giỏc ngon miệng hoặc ngược lại. Nếu định nghĩa trầm cảm điển hỡnh là giảm cả thời lượng giấc ngủ và giảm cảm giỏc ngon miệng, và một trầm cảm khụng điển hỡnh là sự hiện diện của cỏc đặc điểm như đó mụ tả ở trờn, thỡ khoảng 90% cỏc giai đoạn trầm cảm lưỡng cực cú cỏc đặc điểm khụng điển hỡnh đú, trong khi chỉ khoảng một nửa số trầm cảm đơn cực cú điều này [25].
Trầm cảm loạn thần cũng xuất hiện nhiều ở trầm cảm lưỡng cực hơn là trầm cảm đơn cực [26]. Thường thỡ sự xuất hiện của triệu chứng loạn thần dường như khú phỏt hiện. Điều này là do cỏc bệnh nhõn trầm cảm loạn thần dường như cú xu hướng cũn khả năng phỏn xột tỡnh trạng bệnh hơn so với bệnh nhõn hưng cảm và tõm thần phõn liệt, do đú họ cú xu hướng che giấu cỏc triệu chứng loạn thần [27]. So với cỏc bệnh nhõn trầm cảm khụng cú loạn thần, ở bệnh nhõn trầm cảm loạn thần, cỏc triệu chứng chủ yếu xuất hiện là buộc tội quỏ mức và kớch động hoặc chậm chạp tõm thần vận động [28]. Do đú, với những bệnh nhõn trầm cảm lưỡng cực mà cú triệu chứng tự buộc tội hoặc kớch động nờn được khai thỏc kỹ về cỏc triệu chứng loạn thần. Kinh nghiệm lõm sàng cũng gợi ý rằng trầm cảm loạn thần ở những người trẻ là biểu hiện sớm của RLCXLC. Ở những bệnh nhõn đú, đặc biệt là bệnh nhõn cú tiền sử gia đỡnh cú RLCXLC, cần phải cõn nhắc một cỏch cẩn trọng sử dụng thuốc CKS hơn là thuốc CTC.
Trầm cảm với cỏc triệu chứng hỗn hợp được định nghĩa trong DSM 5 là trầm cảm điển hỡnh mà cú ớt nhất 3 triệu chứng của hưng cảm/hưng cảm nhẹ xảy ra đồng thời trong GĐTC [10]. Khỏc với DSM IV TR, trong phiờn bản thứ
5 này, trạng thỏi trầm cảm với triệu chứng hỗn hợp thay thế cho khỏi niệm “giai đoạn hỗn hợp”, trạng thỏi này được biệt định ở cả trầm cảm đơn cực lẫn trầm cảm lưỡng cực, thay vỡ như trước đú “giai đoạn hỗn hợp” chỉ cú giai đoạn hỗn hợp ở RLCXLC I. Định nghĩa này, khụng hoàn toàn đồng nhất với trầm cảm kớch động [29], bởi trước khi xuất bản DSM-5, hầu hết cỏc định nghĩa về trạng thỏi trầm cảm hỗn hợp đũi hỏi sự hiện diện của ớt nhất 2 hoặc 3 triệu chứng hưng cảm cựng với một giai đoạn trầm cảm [30]. Cỏc triệu chứng giống hưng cảm này chủ yếu là tăng hoạt động tõm thần, tư duy mau lẹ hoặc phi tỏn, xen lẫn cỏc đợt giảm nhu cầu ngủ. Nhiều nghiờn cứu đó chỉ ra rằng cỏc định nghĩa về trạng thỏi trầm cảm “hỗn hợp” phổ biến ở những bệnh nhõn RLCXLC II [30], [31] và nhiều hơn ở những bệnh nhõn RLCXLC hơn là rối loạn cảm xỳc đơn cực [32]. Trong một bỏo cỏo, Benazzi F thấy rằng trầm cảm với 2 triệu chứng hưng cảm xuất hiện ở 71,8% bệnh nhõn RLCXLC II so với 41,5% ở bệnh nhõn đơn cực, trong khi trầm cảm với 3 triệu chứng cú trong 46,6% bệnh nhõn lưỡng cực II so với 7,6% bệnh nhõn đơn cực [33]. Một nghiờn cứu theo dừi 563 bệnh nhõn, Benazzi F xỏc nhận tỷ lệ lưu hành của trạng thỏi trầm cảm hỗn hợp, được định nghĩa là cú sự xuất hiện của 3 triệu chứng hưng cảm, xảy ra ở 49,5% bệnh nhõn với RLCXLC II [30].
Bờn cạnh trầm cảm kớch động, liệu rằng trầm cảm lo õu cú liờn quan đến RLCXLC hay khụng? Sự hiện diện của lo õu cựng với GĐTC xảy ra phổ biến. Lo õu thường khụng được cõn nhắc là cú nhiều ý nghĩa thụng tin chẩn đoỏn. Một cõu hỏi lõm sàng là trầm cảm lo õu, thiếu vắng cỏc triệu chứng hưng cảm, cú phổ biến ở RLCXLC hơn so với đơn cực hay khụng? Cỏc triệu chứng lo õu rất phổ biến ở RLCXLC, do đú khi mà tiờu chuẩn chẩn đoỏn cho lo õu được ỏp dụng, tỷ lệ bệnh lý đồng diễn được thấy lờn tới 55,8% [34], và kết quả là, bệnh lý đồng diễn với lo õu được bỏo cỏo phổ biến hơn so với trầm cảm đơn cực. Trờn nền tảng kinh nghiệm lõm sàng chuyờn sõu, Perugi G gợi
ý mối liờn hệ giữa lo õu và RLCXLC [35]. Trong một nghiờn cứu cơ bản về liờn quan chẩn đoỏn giữa lo õu và trầm cảm, Benazzi F và cộng sự (2004) thấy rằng sự căng thẳng tõm thần và kớch động được thấy ở 15,4% trong số 336 bệnh nhõn cú cỏc GĐTC điển hỡnh (cả trầm cảm đơn cực và RLCXLC II); sự căng thẳng lo õu này dự bỏo RLCXLC II trong nhiều nghiờn cứu hồi quy [36].
Mặc dự trầm cảm khụng điển hỡnh và trầm cảm u sầu cú thể xem là trỏi ngược nhau (cũn phản ứng cảm xỳc ở trầm cảm khụng điển hỡnh và mất phản ứng cảm xỳc ở trầm cảm u sầu), một vài dữ liệu gợi ý rằng cả 2 đều phổ biến ở trầm cảm lưỡng cực hơn là trầm đơn cực [37]. Một mức độ nào đú, tỡnh huống này cú mõu thuẫn với cỏc giả thuyết ở trờn rằng trầm cảm lo õu và trầm cảm kớch động phản ỏnh tỡnh trạng lưỡng cực. Thực tế, một vài nghiờn cứu gợi ý rằng chậm chạp tõm thần vận động dường như phổ biến ở trầm cảm đơn cực hơn, mặc dự kớch động tõm thần vận động xuất hiện phổ biến ở lưỡng cực hơn [26]. Mặc dự trầm cảm u sầu thường được nhận diện với RLCXLC, nhưng những y văn hỗ trợ cho quan điểm này vẫn cũn rất hạn chế so với cỏc bằng chứng đang ngày một nhiều thấy rằng trầm cảm lo õu, trầm cảm kớch động và trầm cảm ôhỗn hợpằ đặc trưng cho RLCXLC hơn là đơn cực.
Cỏc cơn "dễ bị kớch thớch" (irritability) và "cơn tức giận" (anger attack) cũng cú thể cú mối liờn hệ với trầm cảm lưỡng cực. Tớnh dễ bị kớch thớch cú thể là một thành phần của trạng thỏi trầm cảm hỗn hợp. Nhưng, cựng với lo õu, cõu hỏi được đặt ra là liệu tớnh dễ bị kớch thớch và tức giận trong GĐTC điển hỡnh (thiếu vắng cỏc triệu chứng giống hưng cảm) phổ biến ở RLCXLC hơn so với đơn cực khụng? Benazzi và Akisskal (2005) thấy rằng cỏc GĐTC cú triệu chứng dễ bị kớch thớch hiện diện ở 59,7% bệnh nhõn RLCXLC II so với 37,4% bệnh nhõn trầm cảm đơn cực [38].
Núi chung, biểu hiện của trầm cảm điển hỡnh cú khỏc biệt giữa trầm cảm lưỡng cực và trầm cảm đơn cực. Trầm cảm khụng điển hỡnh, trầm cảm
loạn thần, và trạng thỏi trầm cảm “hỗn hợp” dường như cú mối liờn hệ chặt chẽ với RLCXLC hơn so với đơn cực. Biểu hiện trầm cảm, u uất, lo õu, dễ bị kớch thớch cũng cú một giỏ trị nhất định trong việc phõn định trầm cảm lưỡng cực và trầm cảm đơn cực. Tuy nhiờn cần nhiều nghiờn cứu hơn nữa để khẳng định được vấn đề này.
1.2.2.2. Diễn biến của bệnh lý
Sự khỏc biệt giữa trầm cảm lưỡng cực và trầm cảm đơn cực cũng thể hiện ở diễn biến của bệnh lý.
Khỏc biệt trong diễn biến bệnh lý giữa trầm cảm lưỡng cực và đơn cực
Phổ biến trong trầm cảm lưỡng cực hơn là đơn cực Khởi phỏt bệnh sớm
Tỏi diễn nhanh
Xuất hiện trầm cảm sau sinh Chu kỳ nhanh
Cỏc giai đoạn trầm cảm ngắn Trờn nền khớ chất hưng phấn
Kraepelin (1921) nhỡn nhận diễn biến của bệnh lý là một chỉ dẫn chẩn đoỏn quan trọng phõn biệt RLCXLC với rối loạn đơn cực [39]. Trong trường hợp RLCXLC, khởi phỏt sớm là đặc điểm phõn biệt với rối loạn đơn cực với tuổi khởi phỏt muộn hơn, thường từ cuối những năm 20 tuổi cho đến đầu những năm 30 tuổi. Cỏc nghiờn cứu theo dừi bệnh nhõn trầm cảm với tuổi khởi phỏt dưới 25 và 30 chỉ ra rằng, những bệnh nhõn khởi phỏt sớm thường phỏt triển thành RLCXLC. Trong một nghiờn cứu ở 72 trẻ được chẩn đoỏn trầm cảm đơn cực khi thăm khỏm ở độ tuổi trung bỡnh là 12,3 tuổi, 48,6% sau đú đó cú cỏc GĐHC hoặc hưng cảm nhẹ khi theo dừi 10 năm [40]. Một nghiờn cứu khỏc ở 74 người trẻ tuổi (độ tuổi trung bỡnh là 23 tuổi), vào viện với chẩn đoỏn ban đầu là cỏc GĐTC điển hỡnh trong rối loạn đơn cực, một tỷ lệ 41% sau đó cú cỏc GĐHC và hưng cảm nhẹ khi theo dừi 15 năm [41].
Ngược lại, cỏc nghiờn cứu theo dừi cỏc mẫu nghiờn cứu cú độ tuổi sau 30 dường như cú tỷ lệ thấp hơn chuyển thành RLCXLC (12,5% trong 559 bệnh nhõn theo dừi 11 năm) [24].
Một đặc điểm quan trọng cần phải lưu ý, giai đoạn đầu tiờn trong RLCXLC thường gặp là GĐTC điển hỡnh hơn là GĐHC [42]. Do đú, như đó đề cập ở trờn, trầm cảm mới khởi phỏt ở trẻ nhỏ và người trẻ tuổi cú khả năng cao (khoảng 50%) trở thành RLCXLC.
Tỏi diễn cỏc GĐTC phổ biến ở RLCXLC hơn là đơn cực. Hơn một phần tư cỏc bệnh nhõn trầm cảm đơn cực khụng trải qua một giai đoạn rối loạn khớ sắc nào trong 13,5 năm theo dừi [43], và những bệnh nhõn với chẩn đoỏn GĐTC điển hỡnh đầu tiờn hầu như hồi phục và khụng cũn triệu chứng khi theo dừi 12 năm [44]. Trỏi ngược lại, hầu hết bệnh nhõn RLCXLC trải qua một giai đoạn rối loạn khớ sắc trong 4 năm theo dừi [45] và với những ghi nhận trong lịch sử cú khoảng 1 giai đoạn rối loạn khớ sắc mỗi năm [46].
Cỏc GĐTC khởi phỏt sau sinh hầu như phổ biến ở RLCXLC hơn là trầm cảm đơn cực [47], mặc dự nú cú tỷ lệ cao ở cả 2 nhúm. Rối loạn chu kỳ nhanh (4 hoặc nhiều hơn 4 giai đoạn một năm) thỡ khụng phổ biến ở trầm cảm đơn cực so với RLCXLC [48]. Điều này liờn hệ với quan sỏt rằng cỏc GĐTC lưỡng cực ngắn hơn so với cỏc GĐTC đơn cực. Mặc dự cú sự khỏc biệt giữa cỏc nghiờn cứu, thời gian kộo dài trung bỡnh của GĐTC điển hỡnh khụng được điều trị là 3-6 thỏng trong RLCXLC ngắn hơn so với từ 6-12 thỏng trong rối loạn đơn cực.
Khớ chất hưng phấn (hyperthymic temperament) – đặc điểm cú thể khai thỏc trờn cỏc bộ cõu hỏi như SID (Semistructured Interview for Depression) cũng là một điểm quan trọng cần để tiếp cận [49],[50]. Rừ ràng, khi một người cú cỏc giai đoạn tăng khớ sắc, điều quan trọng là so sỏnh với khớ sắc nền trước đú của họ. Khớ chất hưng phấn là một trạng thỏi hưng cảm nhẹ trường diễn, với
biểu hiện luụn năng động, hướng ngoại, nhiệt huyết. Điển hỡnh, những người đú nhu cầu ngủ ớt hơn so với những người khỏc (ớt hơn 6 tiếng), và cú nhiều năng lượng trong cụng việc và hoạt động xó hội. Họ thường tăng hưng phấn tỡnh dục, và thường cú nhiều xung đột với vợ/chồng về vấn đề tỡnh dục do tớnh tăng hưng phấn này. Khớ chất hưng phấn phổ biến hơn ở những gia đỡnh cú người RLCXLC [51], và đú là một yếu tố dự bỏo hưng cảm do thuốc [52]. Thường thỡ, một chẩn đoỏn RLCXLC II khú cú thể chẩn đoỏn ở những bệnh nhõn cú nhiều GĐTC nặng, tỏi diễn ở khớ chất hưng phấn hơn so với những bệnh nhõn cú cỏc giai đoạn hưng cảm nhẹ, riờng biệt với trạng thỏi khớ sắc bỡnh thường.
1.2.2.3. Tiền sử gia đỡnh
Cú một sự thật thường ớt được nhận biết rằng, nền tảng khoa học ban đầu cho việc phõn biệt giữa trầm cảm đơn cực và trầm cảm lưỡng cực, trỏi với cỏc khỏi niệm rộng về bệnh lý hưng trầm cảm, cần phải thực hiện với cỏc nghiờn cứu về di truyền. Nghiờn cứu cổ điển bởi Perris trong những năm 1960 gợi ý rằng những bệnh nhõn cú RLCXLC cú cỏc thành viờn trong gia đỡnh cú nguy cơ bị RLCXLC, trong khi những bệnh nhõn trầm cảm đơn cực cú cỏc thành viờn trong gia đỡnh cú nguy cơ bị rối loạn trầm cảm điển hỡnh chứ khụng phải là RLCXLC [53].
Y văn về cỏc nghiờn cứu di truyền này cú mối liờn quan lõm sàng cú ý nghĩa: nếu một cỏ thể cú cỏc GĐTC, thuần tuý, đơn cực cũng cú tiền sử gia đỡnh cú RLCXLC, cú thể là sự xung đột với nhiều nền tảng khoa học quan trọng trong việc phõn định lưỡng cực/ đơn cực. Thực tế là, cỏc bệnh nhõn cú chẩn đoỏn GĐTC với tiền sử gia đỡnh RLCXLC, khụng đồng thời cú GĐHC hay hưng cảm nhẹ, là cỏc đối tượng cú nguy cơ cao phỏt sinh hưng cảm do thuốc CTC. Thường thỡ, việc thiếu chẩn đoỏn cho một RLCXLC tự phỏt (khụng do thuốc) phản ỏnh một điều về lứa tuổi của bệnh nhõn: những trẻ và
người trẻ tuổi thường trải qua tỡnh trạng bệnh dường như là trầm cảm đơn cực, nhưng những người cú tiền sử cú gia đỡnh cú người RLCXLC cú một nguy cơ rất cao (hơn 50%) tự phỏt xuất hiện cỏc cơn hưng cảm ở độ tuổi 30 [40]. Do đú, một người khi mà cú tiền sử gia đỡnh cú RLCXLC, cần phải