Mức độ ảnh hưởng (%) Chức năng Khụng ảnh hưởng Nhẹ Vừa Nặng Chức năng cỏ nhõn 4,3 51,4 44,3 0 Chức năng xó hội 4,3 54,3 41,4 0 Chức năng nghề nghiệp 17,1 50,0 31,5 1,4
Nhận xột: sau 1 năm theo dừi, mức độ ảnh hưởng của bệnh đến chức năng cỏ nhõn chủ yếu nhẹ (51,4%) và vừa (44,3%). Khụng cú trường hợp ảnh hưởng nặng.
Sau 1 năm theo dừi, mức độ ảnh hưởng của bệnh đến chức năng xó hội chủ yếu nhẹ (54,3%) và vừa (41,4%). Khụng cú trường hợp ảnh hưởng nặng.
Sau 1 năm theo dừi, mức độ ảnh hưởng của bệnh đến chức năng nghề nghiệp chủ yếu nhẹ (50,0%) vừa (31,5 %).
3.3.8. Một số yếu tố liờn quan ảnh hưởng đến sự tỏi phỏt, tỏi diễn rối loạn cảm xỳc lưỡng cực sau 12 thỏng theo dừi điều trị cảm xỳc lưỡng cực sau 12 thỏng theo dừi điều trị
Bảng 3.27. Một số yếu tố liờn quan đến sự tỏi phỏt, tỏi diễn sau 12 thỏng điều trị (N = 70)
Đặc điểm Yếu tố liờn quan OR ( 95% Cl) p
Đặc điểm nhõn khẩu, xó hội Giới Nữ 1,42 (0,53- 3,79) 0,62 Nam 1 Nơi ở Thành thị 0,85 (0,32- 2,22) 0,81 Nụng thụn Đặc điểm lõm sàng Thể RLCXLC II 2,23 (0,75- 6,62) 0,17 RLCXLC I Tiền sử số GĐTC ≥ 3 2,50 (1,76- 8,73) 0,04 ≤3 1 Hoang tưởng Cú 0,89 (0,30- 2,68) 0,53 Khụng 1 Ảo giỏc Cú 0,71 (0,06-8,26) 0,63 Khụng 1 í tưởng hành vi tự sỏt Cú 1,90 (0,60-6,01) 0,20 Khụng 1 Đặc điểm điều trị CKS Khụng 1,55 (1,21– 2,34) 0,03 Cú 1 Tuõn thủ điều trị Khụng hoặc kộm 1,89 (1,23-2,99) 0,007 Cú 1 Chức năng cỏ nhõn, nghề nghiệp, xó hội
Ảnh hưởng Vừa hoặc nặng 1,41 (1,21- 2,87) 0,02
Nhận xột:
Về cỏc yếu tố đặc điểm nhõn khẩu học, khụng cú mối liờn quan cú ý nghĩa thống kờ giữa sự tỏi phỏt RLCXLC và cỏc đặc điểm như tuổi, giới, địa điểm cư trỳ.
Nghiờn cứu về cỏc đặc điểm lõm sàng, chỳng tụi nhận thấy khụng cú mối liờn quan cú ý nghĩa thống kờ giữa thể bệnh hay cỏc đặc điểm loạn thần, cú ý tưởng tự sỏt với sự tỏi phỏt cỏc giai đoạn của RLCXLC trong một năm theo dừi sau ra viện. Tuy vậy, về số GĐTC trước đõy của cỏc đối tượng trong nhúm nghiờn cứu, nhúm bệnh nhõn cú số GĐTC trước tối thiểu là 3 cú tỉ lệ tỏi phỏt cao RLCXLC gấp 2,5 lần so với nhúm cú ớt hơn 3 GĐTC (p = 0,04).
Về đặc điểm điều trị, tỉ lệ tỏi phỏt của nhúm khụng sử dụng thuốc CKS cao gấp 1,55 tỉ lệ tỏi phỏt của nhúm sử dụng thuốc CKS với p = 0,03.
Nhúm khụng hoặc kộm tuõn thủ điều trị (dựng thuốc khụng đều, khụng đỳng chỉ định hay ngừng thuốc) cú tỉ lệ tỏi phỏt cao hơn 1,89 lần so với nhúm tuõn thủ điều trị với p = 0,007.
Nhúm bệnh nhõn cú ảnh hưởng vừa hoặc nặng về cỏc chức năng cỏ nhõn, nghề nghiệp xó hội cú tỉ lệ tỏi phỏt cao gấp 1,41 lần so với tỉ lệ của nhúm cú sự suy giảm nhẹ hoặc khụng suy giảm cỏc chức năng cỏ nhõn nghề nghiệp xó hội với p = 0,02.
Khụng cú mối liờn quan cú ý nghĩa thống kờ giữa sự tỏi phỏt RLCXLC và thể bệnh.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHểM ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU
Nghiờn cứu của chỳng tụi được thực hiện tại Viện Sức khoẻ Tõm thần - Bệnh viện Bạch Mai, từ 01/2011 đến 11/2017, tiến hành nghiờn cứu trờn tổng số 71 bệnh nhõn RLCXLC hiện GĐTC điều trị nội trỳ. Trong quỏ trỡnh thực hiện nghiờn cứu, cú 01 bệnh nhõn đó tự sỏt ngay sau 7 ngày ra viện do tỡnh trạng trầm cảm, nờn số đối tượng được theo dừi 12 thỏng sau ra viện chỉ cũn 70 bệnh nhõn.
4.1.1. Đặc điểm giới tớnh, tuổi bệnh nhõn tại thời điểm nghiờn cứu
* Giới tớnh:
Trong số 71 bệnh nhõn nghiờn cứu, nam giới là 28 bệnh nhõn chiếm 39,4%, nữ giới chiếm 60,6%, tỷ lệ nữ/nam khoảng 1,5/1. Tỷ lệ này cho thấy, nữ giới mắc RLCXLC cao hơn so với nam giới.
Một đỏnh giỏ tổng quan của Adriana D (2010) khi đỏnh giỏ về yếu tố giới tớnh ở RLCXLC, tỏc giả thấy rằng: trong khi cỏc bằng chứng dường như khụng cho thấy cú sự khỏc biệt về giới tớnh giữa tỷ lệ lưu hành và tỷ lệ mắc phải RLCXLC núi chung, thỡ phần lớn cỏc nghiờn cứu ủng hộ kết quả rằng nữ giới cú nguy cơ cao bị RLCXLC II/ hưng phấn nhẹ, chu kỳ nhanh và cỏc giai đoạn hỗn hợp [101]. Cỏc nghiờn cứu này khụng đề cập tới bản chất gen mà tập trung đề cập tới cỏc sự kiện trong cuộc sống, cỏc biến cố trong thời kỡ sinh đẻ liờn quan tới nguy cơ mắc RLCXLC ở nữ giới.
* Tuổi
Nhúm tuổi từ 45-59 chiếm tỷ lệ cao nhất (43,7%), thấp nhất là nhúm người già (≥ 60 tuổi): 8,5%, cỏc bệnh nhõn khỏc phõn bố đều vào cỏc nhúm tuổi cũn lại. Sở dĩ nhúm tuổi từ 45-59 chiếm tỷ lệ cao nhất là bởi đõy là nhúm
lứa tuổi đó cú kiến thức về bệnh tật, tự chủ về mặt tài chớnh và khả năng tỡm kiếm dịch vụ chăm súc sức khoẻ tõm thần, được gia đỡnh quan tõm và nhận biết. So với nhúm tuổi 25-44, nhúm tuổi này cú mặt thuận lợi do cú nhiều thời gian cho bản thõn hơn (ổn định cụng việc, chuẩn bị nghỉ hưu, con cỏi đó lớn). Cũn ở nhúm đối tượng trẻ tuổi (< 25) cú thể chưa được chẩn đoỏn đỳng rối loạn bệnh, thậm chớ khụng biết đến chuyờn khoa tõm thần (rất phổ biến ở Việt Nam), và nhúm tuổi từ 60 trở lờn, đõy là nhúm tuổi mắc nhiều bệnh lý tuổi già, dễ bị chồng lấp triệu chứng với cỏc bệnh lý cơ thể, thiếu sự quan tõm đỳng mức từ người nhà, và thiếu tự chủ trong vấn đề đi đến cỏc cơ sở chăm súc sức khoẻ tõm thần.
4.1.2. Đặc điểm về nơi cư trỳ, tỡnh trạng hụn nhõn, hoàn cảnh sống, trỡnh độ học vấn độ học vấn
* Nơi cư trỳ:
Trong 71 bệnh nhõn nghiờn cứu, 43,7% bệnh nhõn sống tại khu vực thành thị, 56,3% bệnh nhõn sống tại khu vực nụng thụn, cú thể thấy là tỷ lệ khu vực sống ở 2 vựng gần tương đương nhau (sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ, p > 0,05). Yếu tố khu vực sinh sống dường như khụng phải là yếu tố ảnh hưởng đến sự phỏt sinh bệnh, và kết quả cho thấy rằng, người nhà và bệnh nhõn cũng đó cú những kiến thức và hiểu biết nhất định về rối RLCXLC.
* Tỡnh trạng hụn nhõn và hồn cảnh sống:
Như đó đề cập, lứa tuổi trung bỡnh của nhúm nghiờn cứu là 42,34 ± 13,90 với nhúm tuổi người trưởng thành từ 25 – 59 chiếm tỷ lệ cao nhất (76,1%) nờn tỡnh trạng đó kết hụn và sống cựng gia đỡnh (bố mẹ, vợ chồng, con cỏi) cũng chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhúm nghiờn cứu (74,6% và 98,6%). Một mặt, cỏc thành viờn trong gia đỡnh hỗ trợ phỏt hiện sớm cỏc dấu hiệu bệnh tỏi phỏt, hỗ trợ bệnh nhõn tỡm kiếm cơ sở khỏm chữa bệnh, hỗ trợ nhà
lõm sàng trong cụng tỏc quản lý bệnh nhõn khi điều trị ngoại trỳ. Mặt khỏc, cỏc xung đột trong gia đỡnh thường là yếu tố thỳc đẩy một giai đoạn bệnh. Tỏc giả Miklowit khi đỏnh giỏ vai trũ của gia đỡnh trong diễn biến bệnh thấy rằng cỏc giai đoạn của RLCXLC cú mối liờn quan mạnh mẽ với cỏc căng thẳng, xung đột, chỉ trớch, và trong khi đỏnh giỏ, tỏc giả cũng nhận thấy ngày cú càng nhiều bằng chứng rằng liệu phỏp giỏo dục sức khoẻ tõm thần cho gia đỡnh cú hiệu quả trong việc dự phũng tỏi phỏt và kiểm soỏt triệu chứng khi được kết hợp với điều trị thuốc chuẩn [102].
* Điều kiện kinh tế:
Phần lớn bệnh nhõn nghiờn cứu (87,3%) cú điều kiện kinh tế ở mức độ bỡnh thường, chỉ cú 1 bệnh nhõn tự đỏnh giỏ gia đỡnh gặp khú khăn. Trong quỏ trỡnh thực hiện nghiờn cứu đỏnh giỏ, cỏc bệnh nhõn đều đỏnh giỏ hạn hẹp về mặt kinh tế là một trong những vấn đề trở ngại trong việc đi tỏi khỏm và tuõn thủ điều trị. Đõy cũng là 1 thỏch thức khụng chỉ với bệnh nhõn, nhà lõm sàng và với toàn xó hội trong việc cải thiện nhằm nõng cao tũn thủ điều trị sau khi ra viện phũng tỏi trỏnh diễn, tỏi phỏt cỏc giai đoạn bệnh, để tăng chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
4.1.3. Đặc điểm về học vấn, nghề nghiệp
* Đặc điểm về học vấn
Bệnh nhõn cú trỡnh độ học vấn mức trung học cơ sở, trung học phổ thụng, đại học và sau đại học tương đương nhau, nhúm trỡnh độ đại học và sau đại học chiếm tỷ lệ cao nhất 35,2%. Chỉ cú 7% bệnh nhõn cú trỡnh độ học vấn tiểu học.
GĐTC trong RLCXLC cú thể xuất hiện ở mọi đối tượng cú trỡnh độ học vấn khỏc nhau, từ tiểu học đến đại học và sau đại học. Cú thể thấy, trỡnh độ học vấn khụng phải là yếu tố nguy cơ cho việc khởi phỏt GĐTC trong RLCXLC.
* Đặc điểm về nghề nghiệp
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy tỷ lệ nghề nghiệp của nhúm bệnh nhõn như sau: 32,4% bệnh nhõn làm tự do, 21,1% làm viờn chức nhà nước, 16,9% là nụng dõn, 15,5% làm cụng nhõn và chỉ cú một số ớt (2,8%) đối tượng là học sinh, sinh viờn. Tương tự như yếu tố trỡnh độ học vấn, cú thể thấy rằng, cỏc bệnh nhõn RLCXLC hiện GĐTC cú tớnh đa dạng trong cụng việc, khụng loại hỡnh cụng việc nào nổi trội để thấy rằng tớnh chất cụng việc liờn quan đến sự xuất hiện GĐTC ở bệnh nhõn RLCXLC.
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRẦM CẢM TRONG RLCXLC 4.2.1. Đặc điểm tiền sử rối loạn bệnh 4.2.1. Đặc điểm tiền sử rối loạn bệnh
4.2.1.1. Tiền sử gia đỡnh mắc RLCXLC
Trong số 71 bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụi, 11,4% bệnh nhõn cú tiền sử gia đỡnh mắc RLCXLC, và 7% cú người nhà mắc tõm thần phõn liệt, chỳng tụi khụng khai thỏc thấy bệnh lý tõm thần nội sinh khỏc. Cỏc đối tượng chủ yếu là bố mẹ, anh chị em ruột trong gia đỡnh, bờn cạnh đú là một số ớt họ hàng gần cựng huyết thống. Nghiờn cứu của chỳng tụi khụng cú nhúm đối chứng (nhúm bệnh nhõn được chẩn đoỏn RLTCTD) để đỏnh giỏ vai trũ của tiền sử gia đỡnh cú người mắc RLCXLC là yếu tố dự bỏo bệnh nhõn cú rối loạn khớ sắc bản chất sẽ là RLCXLC. Tuy nhiờn, nghiờn cứu gần đõy của Phạm Xuõn Thắng (2017) thực hiện nghiờn cứu về RLTCTD trờn 50 bệnh nhõn tại VSKTT thấy rằng, chỉ cú 4% đối tượng cú tiền sử gia đỡnh mắc rối loạn tõm thần (khụng rừ chẩn đoỏn) [103].
Benazzi F (2004) khi nghiờn cứu về trầm cảm ở bệnh nhõn RLCXLC II, thấy rằng một tỷ lệ rất cao khoảng 50% đối tượng cú gia đỡnh mắc RLCXLC [30]. Perris gợi ý rằng những bệnh nhõn RLCXLC cú cỏc thành viờn trong gia đỡnh cú khả năng được chẩn đoỏn RLCXLC, trong khi những bệnh nhõn trầm cảm đơn cực cú cỏc thành viờn trong gia đỡnh cú khả năng
được chẩn đoỏn trầm cảm đơn cực chứ khụng phải là lưỡng cực [53]. Calabresse J.R và cộng sự (2006) khi đỏnh giỏ yếu tố nguy cơ chẩn đoỏn RLCXLC ở bệnh nhõn đang được điều trị trầm cảm điển hỡnh, tỏc giả thấy rằng, so với nhúm trầm cảm đơn cực, ở nhúm RLCXLC thấy cú tỷ lệ cao hơn cú ý nghĩa tiền sử gia đỡnh cú RLCXLC (OR = 2,01, p < 0,01) [92].
Một điều đỏng chỳ ý là, cú 7% bệnh nhõn cú gia đỡnh mắc tõm thần phõn liệt. Gần đõy, càng cú nhiều bằng chứng về gen thấy rằng, RLCXLC và tõm thần phõn liệt cú những gen chung quy định tớnh trạng bệnh [104],[105]. Điều này vừa lớ giải cho một tỷ lệ nhất định bệnh nhõn RLCXLC cú gia đỡnh mắc tõm thần phõn liệt, vừa giỳp nhà lõm sàng cú cỏi nhỡn sõu hơn trong việc tiờn lượng, và cú chiến lược điều trị phự hợp.
Như vậy, cú thể thấy rằng, bờn cạnh cỏc yếu tố về lõm sàng, với những bệnh nhõn xuất hiện GĐTC mà khụng thấy tiền sử GĐHC hay hưng cảm nhẹ, việc khai thỏc thấy gia đỡnh cú người thõn mắc RLCXLC cần phải được cỏc nhà lõm sàng xem xột bản chất thực sự của rối loạn bệnh. Và kết quả của chỳng tụi cũng gợi ý cho mối liờn quan giữa bản chất gen giữa RLCXLC và tõm thần phõn liệt, cần thờm cỏc nghiờn cứu chuyờn sõu trả lời bản chất bệnh cho những tranh cói hiện tại về tõm thần phõn liệt, phõn liệt cảm xỳc và RLCXLC
4.2.1.2. Tuổi khởi phỏt
Theo kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi, tỷ lệ tuổi khởi phỏt bệnh lần lượt như sau: 40,8% khởi phỏt bệnh trước 25 tuổi, chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhúm đối tượng nghiờn cứu, độ tuổi khởi phỏt từ 25-34, 35-44, 45-59 lần lượt là 18,3%, 15,5%, 25,4%, khụng cú bệnh nhõn nào khởi phỏt bệnh từ 60 trở lờn, độ tuổi trung bỡnh của nhúm nghiờn cứu là 31,92 ± 13,44. Cú thể thấy rằng, độ tuổi 30 tuổi là độ tuổi khởi phỏt bệnh phổ biến ở nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi. Khởi phỏt bệnh tuổi dưới 25 với tỷ lệ 40,8%, đõy là một trong
Khi so sỏnh kết quả tuổi khởi phỏt trung bỡnh, tuổi khởi phỏt trung bỡnh của nhúm nghiờn cứu cao hơn so với nhiều tỏc giả trờn thế giới. Một nghiờn cứu đa quốc gia được thực hiện bởi Weissman và cộng sự (1996) khi đỏnh giỏ về tỷ lệ rối loạn trầm cảm và RLCXLC, tỏc giả thấy rằng, tuổi khởi phỏt trung bỡnh của RLCXLC phần lớn dao động từ 17,1 (Edbonton) đến 23,0 ở Hàn Quốc, chỉ cú một vài quốc gia như Tõy Đức (29,0 tuổi) và Pueto Rico (27,2 tuổi) là cú tuổi trung bỡnh cao hơn cỏc nước khỏc, điều đỏng chỳ ý là, cũng tại quần thể nghiờn cứu tại cỏc quốc gia này, tuổi khởi phỏt trung bỡnh của rối loạn trầm cảm giao động từ 25,6 đến 34,8 tuổi, (xung quanh tuổi 30) [106].
Cú thể thấy rằng, tuổi khởi phỏt trung bỡnh của RLCXLC thấp hơn so với RLTCTD, mặc dự trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng thể hiện được điều này, do khỏc biệt về mặt đối tượng nghiờn cứu, cơ sở tiến hành nghiờn cứu và tiờu chuẩn chẩn đoỏn. Nhưng ngày càng cú nhiều bằng chứng thấy rằng, rối loạn bệnh khởi phỏt trước tuổi 25 là yếu tố dự bỏo người bệnh sẽ là RLCXLC khi theo dừi lõu dài trong tương lai [25],[95]. Bờn cạnh đú, những bệnh nhõn RLCXLC ở tuổi trẻ và vị thành niờn cú một tỷ lệ cao (khoảng 1/3) cú toan tự sỏt trong đời [107]. Cỏc nhà lõm sàng cần phải khai thỏc kĩ yếu tố tuổi khởi phỏt trong việc đỏnh giỏ RLCXLC hay RLTCTD để quyết định điều trị phự hợp và cú cỏch thức quản lý hợp lý.
4.2.1.3. Đặc điểm giai đoạn bệnh đầu tiờn.
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi thấy rằng, 54,9% bệnh nhõn khởi phỏt giai đoạn bệnh đầu tiờn là GĐTC, 36,6% là GĐHC, chỉ cú 8,5% xuất hiện GĐHC nhẹ.
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi phự hợp với Vũ Minh Hạnh (2008) khi nghiờn cứu về đặc điểm lõm sàng của GĐTC trong RLCXLC thấy rằng 55% bệnh nhõn khởi phỏt lần đầu bằng GĐTC, 35% khởi phỏt bằng GĐHC và chỉ cú 10% khởi phỏt bằng GĐHC nhẹ [108]. Tương tự với kết quả của
chỳng tụi, Peguri và cộng sự (2001) khi đỏnh giỏ về cực của giai đoạn bệnh đầu tiờn ở cỏc bệnh nhõn RLCXLC I, tỏc giả thấy rằng tới 51,6% bệnh nhõn khởi phỏt bằng GĐTC [1].
Cú thể thấy, mặc dự tiờu chuẩn chẩn đoỏn cho RLCXLC cần cú sự xuất hiện của cỏc GĐHC hay hưng cảm nhẹ, nhưng kết quả phản ỏnh thực trạng phần lớn cỏc bệnh nhõn khụng được chẩn đoỏn là RLCXLC ngay ở giai đoạn đầu của bệnh khi bệnh nhõn đú xuất hiện một GĐTC. Hơn nữa, qua kết quả, 8,5% bệnh nhõn xuất hiện GĐHC nhẹ, điều này cú thể cho thấy một giả thuyết rằng, việc xuất hiện GĐHC nhẹ dường như khú nhận biết, khụng chỉ với bệnh nhõn, người nhà bệnh nhõn, và ngay với cả cỏc nhà lõm sàng, điều này càng làm cho việc chẩn đoỏn sớm RLCXLC thực sự là một thỏch thức.
4.2.1.4. Đặc điểm số giai đoạn bệnh trước vào viện
Theo kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi, trong tiền sử cỏc bệnh nhõn, số GĐHC và số GĐHC nhẹ đó mắc chiếm tỷ lệ đa số ở mức 0-2 giai đoạn, cụ thể: số GĐHC 0 và 1-2 giai đoạn là 25,4% và 63,4%, cũn số GĐHC nhẹ 0 và 1-2 giai đoạn là 56,3% và 33,8%. Số GĐTC từ 1-2 chiếm 39,4%, số GĐTC từ