1.2. Đột quỵ nhồi mỏu nóo ởb ệnh nhõn rung nhĩ khụng do bệnh van tim
1.2.5. Triệu chứng lõm sàng
Bệnh khởi phỏt đột ngột, bệnh nhõn đang sinh hoạt bỡnh thường đột nhiờn liệt nửa người, núi khú, rối loạn ý thức. Triệu chứng ban đầu xuất hiện đột ngột nhưng nhẹ, sau một vài giờ, vài ngày nặng lờn hoặc cú trường hợp bệnh nhõn lỳc đầu cú nhức đầu, buồn nụn, mệt mỏi, sau vài phỳt xuất hiện rối loạn ngụn ngữ rồi đến liệt nửa người. Cỏc dấu hiệu thần kinh xuất hiện nhanh chúng và sau đú giảm đi cú thể do phự nề nóo bớt đi hoặc cú sự tưới bự hồi phục vựng nhồi mỏu [51],[52].
1.2.5.1. Cỏc hội chứng hệ tuần hoàn trước
Khu vực động mạch nóo giữa thường hay xảy ra nhồi mỏu nóo cấp tớnh [52]. Cỏc triệu chứng của nhồi mỏu nóo cấp tớnh hồn tồn là: liệt nhẹ nửa người đối bờn, giảm nhẹ cảm giỏc nửa người, bỏn manh, quay mắt quay đầu về bờn tổn thương. Nếu tổn thương bờn trỏi cũn cú thờm thất ngụn, nếu tổn thương bờn phải sẽ cú biểu hiện khụng chỳ ý tới nửa người đối bờn (neglect). Trường hợp nhồi mỏu nóo ỏc tớnh kốm phự nóo cú thể xảy ra dẫn đến tăng ỏp lực trong sọ
và hậu quả cú thể gõy tụt nóo. Nhồi mỏu ở cỏc đoạn động mạch thấp hơn cũng cú cỏc triệu chứng tương tự nhưng khụng đầy đủ [52].
Nhồi mỏu ởđộng mạch nóo trước thường gõy yếu phần ngọn chi dưới là chủ yếu, cũn ở chi trờn mức độ nhẹhơn. Bệnh nhõn cũng bị thất ngụn vận động và khụng chỳ ý tới vận động nửa người [53].
Tại khu vực động mạch màng mạch trước, phần lớn hay gặp hội chứng ổ khuyết gõy liệt vận động nhẹ hoặc liệt vận động và cảm giỏc nửa người. Một bệnh cảnh hiếm gặp nhưng điển hỡnh là nhồi mỏu với tam chứng: liệt nhẹ nửa người đối bờn, giảm cảm giỏc nửa người và mất thịtrường ẳ trờn.
Tổn thương động mạch cảnh trong, ởđoạn gần cũng như đoạn xa, thường gõy đột quỵ nóo nặng với cỏc dấu hiệu đồng thời của toàn bộ cỏc động mạch hệ tuần hoàn trước. Tắc mạch do vữa xơ tiến triển ớt trầm trọng hơn với biểu hiện bỏn cấp qua hai thỡ theo kinh điển hoặc thậm chớ khụng cú triệu chứng. Thiếu mỏu vừng mạc do tắc động mạch vừng mạc trung tõm hoặc nhỏnh của động mạch vừng mạc cú khi thoỏng qua nhưng cũng cú thể tồn lưu dai dẳng.
1.2.5.2. Cỏc hội chứng hệ tuần hoàn sau (hệ sống-nền)
Cỏc dấu hiệu và triệu chứng lõm sàng chỉ bỏo nhồi mỏu hệ tuần hoàn sau gồm: xuất hiện trước cơn thiếu mỏu nóo thoỏng qua và nhồi mỏu nóo trong thời gian vài ngày hoặc vài giờ trước khi xảy ra nhồi mỏu, đau đầu điển hỡnh cựng bờn với ổ nhồi mỏu, liệt nhẹ nhỡn với quay mắt về phớa liệt nhẹ nửa người (tổn thương thõn nóo), liệt nhẹ nhỡn dọc lờn (tổn thương vựng lưng trung nóo), rung giật nhón cầu, phản ứng nghiờng nhón cầu, hội chứng Claude Bennard-Horner, cú cỏc dấu hiệu vận động chộo bờn hoặc hai bờn, tiểu nóo và cảm giỏc, loạng choạng thõn nóo, điếc cấp tớnh một bờn, ngủ gà và đồng tử khụng đều [54],[55],[56].
Khu vực động mạch đốt sống và động mạch tiểu nóo sau-dưới cú ba hội chứng cổ điển là: hội chứng Dộjerine (nhồi mỏu tủy sống giữa), hội chứng
Wallenberg (nhồi mỏu lưng bờn tủy sống) và hội chứng Babinski-Nageotte (nhồi mỏu nửa tủy).
Tổn thương động mạch tiểu nóo trước-dưới gõy cỏc triệu chứng: chúng mặt kốm nụn và rung giật nhón cầu, điếc và ự tai cựng phớa tổn thương, liệt mặt ngoại vi, hội chứng Claude Bennard-Horner, loạng choạng, núi khú. Thường hay bị chẩn đoỏn nhầm là hội chứng Wallenberg nhưng điểm khỏc biệt cần chỳ ý là bệnh nhõn bị liệt mặt ngoại vi và mất thớnh giỏc. Rất hiếm khi cú biểu hiện của chúng mặt đơn thuần hoặc hội chứng tiểu nóo đơn thuần.
Hội chứng động mạch tiểu nóo trờn đơn độc hiếm gặp nhưng khu vực thường bị xõm phạm liờn quan đến nghẽn đoạn xa động mạch nền. Lõm sàng cú liệt chi cựng bờn, loạng choạng dỏng đi và núi khú rừ rệt. Rung giật nhón cầu, hội chứng Claude Bennard-Horner cựng bờn, liệt dõy IV đối bờn và rối loạn cảm giỏc đau và thõn nhiệt đối bờn cú thể xảy ra. Do vị trớ rất gần với động mạch nền đoạn xa nờn nhồi mỏu động mạch tiểu nóo trờn thường cú nguồn gốc động mạch hoặc tim [57].
Khu vực động mạch nền khi bị tổn thương do nhồi mỏu nóo thường biểu hiện rất khỏc nhau: nếu tắc động mạch xuyờn cú nguồn gốc ở khuyết cú thể thấy thiếu sút thần kinh đơn độc hoặc nếu bản thõn động mạch bị lấp cấp thỡ bệnh cảnh rất nặng. Đặc điểm lõm sàng được phản ỏnh qua cỏc hội chứng Weber, Claude, Benedikt, Nothnage, Parinaud, Raymond, Millard-Gubler, Foville, Raymond-Cestan, Marie-Foix, Wallenberg, Dộjerine, Opalski, Babjnski-Nageotte.
Nhồi mỏu động mạch nóo sau thường cú cỏc triệu chứng giỏc quan như mất thị giỏc hay bỏn manh, cỏc triệu chứng vận động cú thể thất thường hoặc nhẹ. Hội chứng đỉnh động mạch nền gõy đau đầu, mất thị giỏc trung tõm và suy giảm ý thức [58].
Đồi thị khi bị thiếu mỏu cú thể biểu hiện giống như cỏc trường hợp nhồi mỏu vựng vỏ nóo hoặc dưới vỏ nóo trong hệ tuần hồn sau. Do đú, tựy theo vị trớ cú thể thấy cỏc triệu chứng phụ thờm như quờn, suy giảm nhận thức, suy giảm ý thức, biến đổi nhõn cỏch, loạng choạng nửa người và đau.
Cỏc hội chứng ổ khuyết xuất hiện do những ổ nhồi mỏu nhỏ vựng dưới vỏ nóo, cú đường kớnh dưới 1,5cm tạo khu vực cỏc động mạch xuyờn. Cỏc ổ khuyết cựng với chất nóo trắng thưa thớt (leukoaraiosis), chảy mỏu vi thể và chảy mỏu trong nóo do tăng huyết ỏp là một phần của toàn cảnh bệnh mạch mỏu nhỏ. Khoảng 20% nhồi mỏu nóo được cho là do nguyờn nhõn ổ khuyết. Cú năm hội chứng ổ khuyết:
- Liệt nhẹ vận động nửa người đơn thuần (khoảng 50% cỏc trường hợp). - Mất đơn thuần cảm giỏc nửa người (khoảng 5% cỏc trường hợp). - Mất cảm giỏc và vận động nửa người (khoảng 35% cỏc trường hợp).
- Liệt nhẹ vận động nửa người và loạng choạng (khoảng 10% cỏc trường hợp). - Núi khú-bàn tay vụng về [59].
Đỏng chỳ ý là một ổ khuyết tại một vịtrớ đặc hiệu cú thể dẫn đến cỏc hội chứng ổ khuyết khỏc nhau và cỏc nhồi mỏu khụng do ổ khuyết và cỏc chảy mỏu nhỏ trong nóo cú khi thể hiện như cỏc hội chứng ổ khuyết và do đú cần được xỏc định trờn hỡnh ảnh học thần kinh phự hợp.
Tuy cỏc hội chứng ổ khuyết cú thể hồi phục được tốt và tỷ lệ tử vong thấp trong năm đầu nhưng bệnh mạch mỏu nhỏthường cú nguy cơ cao gõy nhồi mỏu nóo tỏi phỏt và rối loạn chức năng nhận thức.
Nhồi mỏu vựng giỏp ranh (Watershed infarcts) chiếm khoảng 5% cỏc trường hợp nhồi mỏu nóo. Cỏc vị trớ thường bị xõm phạm là khu vực tiếp nối cỏc vựng xa của hai hệ động mạch. Cú hai mẫu bệnh điển hỡnh là nhồi mỏu vựng giỏp ranh ở vỏ nóo và ở trong, khu vực nhồi mỏu nóo vựng giỏp ranh khu trỳ nụng ở vỏ nóo, giữa khu vực cỏc động mạch nóo giữa, nóo trước và nóo sau.
Biểu hiện lõm sàng khụng thuần nhất và tựy theo vị trớ của cỏc biến đổi thiếu mỏu. Cỏc dấu hiệu và triệu chứng cú thểở cảhai bờn trong trường hợp hạ huyết ỏp hệ thống hoặc chỉ xảy ra ở một bờn khi hẹp nặng hoặc tắc động mạch cảnh một bờn.
Nhồi mỏu vựng giỏp ranh ở tủy sống cao được cho là ở mức D4 đến D6 vỡ cấp mỏu yếu, cũn tại cỏc đoạn thắt lưng-cựng là do tập trung nhiều tế bào thần kinh nờn cú nhu cầu chuyển húa cao hơn.
1.2.6. Triệu chứng cận lõm sàng 1.2.6.1. Chụp cắt lớp vi tớnh