nhĩ khụng cú bệnh van tim
Thang điểm được sử dụng hiện nay là Cha2DS2-VASc bởi những ưu điểm:
- Tiếp tục phõn tầng ChaDS2 trờn nhúm bệnh nhõn cú tổng điểm ChaDS2 bằng 1, từ đú đưa ra khuyến cỏo sử dụng thuốc khỏng đụng đường uống.
- Giỳp tiờn lượng bệnh nhõn đột quỵ nhồi mỏu nóo do rung nhĩ khụng cú bệnh van tim tốt hơn [67].
1.4. Cỏc mụ hỡnh tiờn lượng yếu tố nguy cơ của rung nhĩ khụng do bệnh van tim van tim
1.4.1. Cỏc nghiờn cứu về tiờn lượng liờn quan đến đột quỵ và/hoặc kốm/khụng kốm rung nhĩ tại một số bệnh viện trong cả nước
Trương Văn Sơn và cộng sự (2010) khảo sỏt trờn 243 bệnh nhõn đột quỵ thiếu mỏu nóo cục bộ cấp lần đầu nhập viện tại Bệnh viện Nhõn dõn 115 (Hồ Chớ Minh) trong 72 giờ tớnh từ thời điểm khởi phỏt triệu chứng nhằm đỏnh giỏ giỏ trị của thang điểm NIHSS trong tiờn lượng sớm điều trị (dựa trờn điểm Rankin sửa đổi (mRankin-mRS)) vào ngày thứ 30 của bệnh cho kết quả: NIHSS trung bỡnh là 8,39 điểm; mRS trung bỡnh là 2,4 điểm. Tỷ lệ bệnh nhõn cú kết cục tốt (mRS <=2) và xấu (mRS >2) lần lượt là 54,3%; 45,7%. NIHSS lỳc nhập viện cú liờn quan độc lập và mạnh mẽ nhất với kết cục 30 ngày của đột quỵ thiếu mỏu nóo cục bộ cấp sau khi điều chỉnh cỏc biến khỏc dựa trờn phõn tớch hồi quy đa biến [68].
Năm 2010, Phan Thanh Hải tiến hành một đỏnh giỏ trờn 64 bệnh nhõn đột quỵ nóo tại Khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Quõn Y 17 nhằm khảo sỏt cỏc
yếu tố tiờn lượng nặng thụng qua một mụ tả cắt ngang tiến cứu kết luận: Tuổi trờn 70, điểm hụn mờ Glasgow dưới 9, cú kốm rối loạn hụ hấp, nhiệt độ trờn 38 độ cựng với đường kớnh và kớch thước ổ mỏu tụ lớn (trờn 60cm3) là những yếu tố cú liờn quan trực tiếp đến nguy cơ tử vong của cỏc bệnh nhõn trong nghiờn cứu [69].
Bựi Thỳc Quang và cộng sự (2013) tiến hành nghiờn cứu trờn 127 bệnh nhõn rung nhĩ khụng do bệnh van tim cú tuổi trung bỡnh 65,8±10,0 được xỏc định cỏc yếu tốnguy cơ tắc mạch huyết khối lõm sàng bằng thang điểm ChaDS2 và Cha2DS2-VASc kết hợp siờu õm tim qua thành ngực xỏc định chỉ số thể tớch nhĩ trỏi (LAVI), phõn số tống mỏu thất trỏi (LVEF) và tỷ số LVEF/LAVI; siờu õm tim qua thực quản xỏc định huyết khối nhĩ trỏi, tiểu nhĩ trỏi cho kết quả: Chẩn đoỏn huyết khối tiểu nhĩ trỏi khi ChaDS2 ≥ 3 với độ nhạy 67%, độ đặc hiệu 76% và khi Cha2DS2-VASc ≥4 với độ nhạy 67%, độ đặc hiệu 71% (p <0,001). Chỉ số thể tớch nhĩ trỏi (LAVI) ≥ 38ml/m2 cho phộp chẩn đoỏn huyết khối tiểu nhĩ trỏi với độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 60% và tỷ số LVEF/LAVI ≤ 1,5 nguy cơ huyết khối tiểu nhĩ trỏi với OR=13,3; độ tin cậy 95% (1,8 đến 98,5) và p=0,001 [70].
Năm 2015, Nguyễn Bỏ Thắng khảo sỏt cỏc yếu tố tiờn lượng của nhồi mỏu nóo do tắc động mạch cảnh trong trờn 121 trường hợp bệnh nhõn với thời gian theo dừi trung bỡnh 2,2 năm cho kết quả: Về mức độ tổn thương nóo: Tỷ lệ nhồi mỏu nóo diện rất rộng xảy ra ở 22,3% bệnh nhõn, bao gồm nhồi mỏu toàn bộ vựng tưới mỏu động mạch nóo giữa, tồn bộvựng tưới mỏu động mạch cảnh trong đến toàn bộ bỏn cầu. 39,7% bệnh nhõn chỉ nhồi mỏu nhẹ hoặc trung bỡnh, gồm nhồi mỏu một nhỏnh vỏ, nhồi mỏu vựng ranh giới, và nhồi mỏu ổ nhỏ nụng hoặc sõu. Cũn lại 38,1% bệnh nhõn nhồi mỏu một vựng vỏ lớn hoặc phần lớn vựng tưới mỏu động mạch nóo giữa. Về tuần hồn bàng hệ: 88,6% cú bàng hệ Willis cho động mạch nóo trước cựng bờn. 67% cú bàng hệ Willis cho
động mạch nóo giữa cựng bờn, trong đú chủ yếu là bàng hệ qua động mạch thụng trước. Tuần hoàn bàng hệ và tỡnh trạng của đoạn M1 cựng bờn cú tương quan chặt với mức độ tổn thương nhồi mỏu nóo, với tuần hoàn bàng hệ kộm hoặc tắc hẹp đoạn M1 tương ứng tổn thương nóo nặng. Về cơ chế gõy tổn thương nhồi mỏu nóo: Cơ chế lấp mạch chiếm tỷ lệ 55,4% (khụng tớnh những trường hợp do tỏc động trực tiếp của chỗ tắc động mạch cảnh trong), tỷ lệ cơ chế huyết động là 21,5% [71].
Đỗ Minh Chi và cộng sựnăm 2015 tiến hành nghiờn cứu cỏc yếu tố nguy cơ trước đột quỵ, đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng của đột quỵ, điều trị và kết cục lỳc xuất viện của 236 trường hợp bệnh nhõn đột quỵ thiếu mỏu nóo cú rung nhĩ. Kết cục 3 thỏng đỏnh giỏ được ở 213 bệnh nhõn. Cỏc yếu tốtiờn lượng kết cục xấu thời điểm 3 thỏng được xỏc định nhờ phương phỏp phõn tớch thống kờ đơn biến và hồi quy đa biến logistic. Kết quả cho thấy: Đa số cỏc bệnh nhõn ≥ 65 tuổi lỳc khởi phỏt nhồi mỏu nóo, nữ chiếm ưu thếhơn nam (53,4% so với 46,6%). Bệnh nhõn cú nguy cơ nhồi mỏu nóo thấp thật sự chỉ chiếm 2,1%, cũn lại đa số là bệnh nhõn cú nguy cơ cao (59,7% đến 81,4% tựy đỏnh giỏ theo ChaDS2 hay Cha2DS2-VASc), nhưng chỉ cú 40,4% đang dựng khỏng đụng đường uống, và tỷ lệ cú INR (International Normalised Ratio) 2 đến 3 lỳc khởi phỏt nhồi mỏu nóo cũn thấp (9,7%). Tuổi ≥ 65, giới nữ, mạch nhanh, suy giảm ý thức lỳc nhập viện, NIHSS ≥ 11, rung nhĩ cú bệnh van tim, nhồi mỏu nóo diện rộng, cú tắc mạch lớn, cú chuyển dạng xuất huyết, viờm phổi là cỏc yếu tố cú liờn quan với kết cục 3 thỏng khi phõn tớch đơn biến. Tuy nhiờn, sau khi đưa vào phõn tớch hồi quy logistic, chỉ cũn yếu tố giới nữ, NIHSS lỳc nhập viện ≥ 11 và viờm phổi cú giỏ trị tiờn lượng độc lập kết cục xấu 3 thỏng. Nghiờn cứu đi đến kết luận cú thể dựng một số yếu tố lõm sàng như giới nữ, NIHSS ≥ 11 và biến chứng viờm phổi đểtiờn lượng kết cục xấu 3 thỏng sau nhồi mỏu nóo ở bệnh nhõn rung nhĩ [72].
Năm 2016, Đặng Việt Đức và cộng sự tiến hành nghiờn cứu nhằm khảo sỏt mối liờn quan và giỏ trị dự bỏo bệnh động mạch vành của thang điểm Cha2DS2-VASc và Cha2DS2-VASc-HS trờn 94 bệnh nhõn cú chỉđịnh và chụp động mạch vành cú tổn thương cho thấy điểm trung bỡnh Cha2DS2-VASc là 3,55±1,29 và điểm trung bỡnh Cha2DS2-VASc-HS là 5,13 ± 1,46. Trờn kết quả chụp động mạch vành: điểm Gensini tổn thương trung bỡnh là: 22,7 ± 20,5; trong đú cú 73 bệnh nhõn (77,7%) hẹp cú ý nghĩa (≥ 50% đường kớnh lũng mạch). Biểu đồ ROC đỏnh giỏ giỏ trị dự bỏo bệnh lý động mạch vành của điểm Cha2DS2-VASc và Cha2DS2-VASc-HS cú diện tớch dưới đường cong (AUC) tương ứng là 0,77 và 0,81; điểm cắt tương ứng của 2 thang điểm là 3,5 và 4,5 với độ nhạy 57,5%-72,6% và độ đặc hiệu 81%-71,4%. Thang điểm Cha2DS2- VASc và Cha2DS2-VASc-HS cú mối tương quan chặt với tổn thương động mạch vành tớnh theo thang điểm Gensini với r = 0,64 và 0,69 với p<0,05 [73].
Năm 2018, Nguyễn Huy Ngọc tiến hành một nghiờn cứu trờn 308 bệnh nhõn đột quỵ thiếu mỏu nóo cục bộ cấp trờn 60 tuổi tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phỳ Thọ nhằm xỏc định cỏc dự bỏo độc lập của bệnh cho thấy: Một số yếu tố dự bỏo tăng nặng bệnh trong 3 ngày đầu nhập viện theo thống kờ là: phải thở oxy hỗ trợ(69,2%); điểm hụn mờ Glasgow (dưới 13 điểm 31,2%; dưới 8 điểm 5,2%; 8 đến 12 điểm 26,0%) và số lượng yếu tố nguy cơ (hai yếu tố 28,3%; ba yếu tố 17,9%). Nghiờn cứu cũng cho thấy những hậu quả nặng nề hơn ở nhúm bệnh nhõn trờn 75 tuổi. Cỏc yếu tố khỏc bao gồm điểm NIHSS, mức độ nặng trờn lõm sàng. Sau 75 tuổi, cỏc nguyờn nhõn trước đột quỵ thiếu mỏu nóo cục bộ bao gồm tuổi, giới và tỡnh trạng chức năng được xỏc định là dựbỏo độc lập [74].
1.4.2. Mụ hỡnh tiờn lượng theo phương phỏp Bayes BMA (Bayesian Model Averaging) và một số nghiờn cứu ban đầu tại Việt Nam
Mụ hỡnh hồi quy tuyến tớnh (Linear regression model) là một trong những mụ hỡnh phõn tớch dữ liệu phổ biến nhất trong thống kờ học. Mụ hỡnh hồi quy tuyến tớnh cũng chớnh là cơ sở cho nhiều mụ hỡnh hồi quy khỏc như hồi quy logistic, hồi quy nhị thức, hồi quy Poisson. Trong dữ liệu nghiờn cứu cú hai dạng phổ biến là dữ liệu định lượng và dữ liệu định tớnh. Dữ kiện nào cũng cú thể trở thành yếu tố quan trọng quyết định đến đầu ra của khảo sỏt. Phương phỏp phổ biến nhất để giải quyết vấn đềliờn quan đến cỏc yếu tố tỏc động trực tiếp là “Hồi quy tuyến tớnh từng bước” (stepwise regression), tuy nhiờn, phương phỏp này thường cho ra kết quảchưa thực sự chớnh xỏc bởi mụ hỡnh tiờn lượng cuối cựng thường bao gồm một số biến số khụng quan trọng (dương tớnh giả). Một trong những phương phỏp hiện nay được sử dụng nhiều và ớt cú sai sút là phương phỏp BMA. Đõy là phương phỏp được xõy dựng dựa trờn nguyờn lý thống kờ theo trường phỏi Bayes, và mỗi mụ hỡnh cú một xỏc suất tiền định, cộng với dữ liệu thực tế, từ đú cú thể biết được biến nào cú liờn quan đến đầu ra của nghiờn cứu. Khỏc với stepwise chỉ cho một mụ hỡnh cuối cựng, BMA cho ra 5 mụ hỡnh tốt nhất, từ đú đưa ra được nhiều sự lựa chọn khỏc nhau phụ thuộc vào khả năng triển khai và hoàn cảnh thực tế/tớnh khả thi/linh hoạt của mụ hỡnh. Với mỗi mụ hỡnh, BMA bỏo cỏo hệ số hồi quy của mỗi biến tiờn lượng, hệ số R2 (hệ số diễn giải tỷ lệ phần trăm phương sai của biến đầu ra nghiờn cứu); giỏ trị BIC (Bayesian Information Criterion – Hệ số “phạt” cho mụ hỡnh) và xỏc suất hậu định (post prob - xỏc suất xuất hiện mụ hỡnh trong 100 phộp thử lặp lại) [75]. Một nomogram (toỏn đồ) sẽ được xõy dựng nhằm cụ thể húa điểm tiờn lượng nhằm thuận tiện trong quỏ trỡnh đỏnh giỏ [76].
Nghiờn cứu về vấn đề này, Vĩnh Phương và cộng sự (2007) đó tiến hành một nghiờn cứu sử dụng thang điểm NIHSS đểxỏc định đặc trưng của cỏc bệnh
nhõn cú thay đổi thần kinh học xảy ra trong vũng 48 giờđầu sau đột quỵ nhằm dự bỏo tiến triển. Nghiờn cứu được tiến hành trờn 68 bệnh nhõn đột quỵ do thiếu mỏu nóo cấp trờn 18 tuổi cú đột quỵ xảy ra trong vũng 48 giờ (xỏc định được chĩnh xỏc thời điểm) và suy giảm chức năng thần kinh khụng cải thiện nhanh trong vũng 1 giờ kể từ thời điểm khởi phỏt. Những bệnh nhõn xuất huyết nóo hoặc hụn mờ hoặc tiền sử cú đột quỵ nóo để lại di chứng cũng được loại trừ. Diễn biến lõm sàng được theo dừi 8 giờ/lần. Bệnh nhõn được đỏnh giỏ theo 2 mức: Chức năng thần kinh xấu đi khi điểm NIHSS tăng từ 3 điểm trở lờn (trong 48 giờ) và “cải thiện” nếu khỏm thần kinh trở lại bỡnh thường sau 48 giờ (điểm NIHSS bằng 0 hoặc bằng 1). Phõn tớch thống kờ Bayes được ỏp dụng để xỏc định ngưỡng điểm NIHSS ban đầu. Cỏc bệnh nhõn được dự bỏo chức năng thần kinh cải thiện nếu điểm số NIHSS dưới trị số ngưỡng và xấu đi nếu điểm số trờn trị số ngưỡng. Phõn tớch hồi quy stepwise được sử dụng để đỏnh giỏ sự kết hợp của cỏc biến số với tiến triển của đột quỵ. Nghiờn cứu đi đến kết luận: Diễn tiến suy giảm chức năng thần kinh sau đột quỵ do thiếu mỏu nóo cấp tựy thuộc vào độ trầm trọng ban đầu của đột quỵ và việc phõn loại bệnh nhõn dựa vào điểm số NIHSS ban đầu bằng 7 sẽ cho phộp dự bỏo sớm kết quả. Bờn cạnh đú, huyết ỏp trung bỡnh và rung nhĩ cũng là hai yếu tố quan trọng trọng việc dự bỏo tỡnh trạng thần kinh xấu đi trờn bệnh nhõn đột quỵ thiếu mỏu nóo cấp [15].
Hà Tấn Đức (2015) sử dụng BMA trờn 2.180 bệnh nhõn nội khoa cấp cứu núi chung tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ nhập viện khoa Cấp cứu trong thời gian từ13/3/2013 đến 1/6/2013 dựa trờn cỏc đặc điểm lõm sàng và tiền sử bệnh với kết cục đỏnh giỏ chớnh là tử vong trong vũng 30 ngày kể từ ngày nhập viện, đồng thời sử dụng hồi quy Cox nhằm phõn tớch mối liờn quan giữa tử vong và cỏc yếu tố nguy cơ nhằm phỏt triển mụ hỡnh tiờn lượng tử vong từ cỏc thụng số lõm sàng khụng xõm lấn (giới, nhịp thở, SpO2, điểm hụn mờ Glasgow và chỉ định điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu). Nghiờn cứu cho thấy
cỏc chỉ số này cú tớnh phõn định và phự hợp tốt, giỳp nhận diện được nguy cơ tử vong cho bệnh nội khoa. Mụ hỡnh BMA được lựa chọn cú trị số AUC là 0,842 (khoảng tin cậy 95% từ 0,809 đến 0,875). Tỏc giảcũng phỏt triển được 2 đồ thịtiờn lượng tử vong dựa vào nomogram – phương tiện được sử dụng thay thế cỏc cụng cụ phức tạp khỏc để tiờn lượng ngày và nguy cơ tử vong ngay tại giường, phự hợp với bối cảnh của khoa cấp cứu [77].
Tới năm 2017, Lờ Quang Minh cũng sử dụng thuật toỏn này nhưng dựa trờn đặc điểm lõm sàng và hỡnh ảnh học nhằm tiờn lượng bệnh nhõn đột quỵ thiếu mỏu nóo cấp được chỉđịnh sử dụng Alteplase tại Bệnh viện Đa khoa Hà Nam. Khảo sỏt trờn 35 bệnh nhõn được sử dụng thuốc liều thấp (0,6mg/kg) và theo dừi dọc, tỏc giả nhận thấy, điểm hụn mờ Glasgow thấp hơn, NIHSS cao hơn, thời gian từ khi khởi phỏt đến lỳc vào viện dài hơn là những yếu tố khiến tỡnh trạng bệnh nhõn nặng hơn và kết cục xấu hơn. Những bệnh nhõn cú thời gian từ khi khởi phỏt đến lỳc nhập viện trờn 90 phỳt cú kết cục khụng tốt cao gấp 5,9 lần (95%CI từ 1,07 đến 33,12). Khi kết hợp 4 yếu tố bao gồm: điểm hụn mờ Glasgow lỳc nhập viện dưới 14 điểm, NIHSS lỳc nhập viện trờn 10 điểm, vị trớ tắc ởđoạn M1 động mạch nóo giữa hoặc động mạch thõn nền, thời gian từ khi khởi phỏt đến khi nhập viện trờn 90 phỳt trong mụ hỡnh phõn tớch hồi quy, tỏc giả nhận thấy nếu bệnh nhõn cú sự kết hợp 3 hoặc cả 4 yếu tố này sẽ dẫn đến nguy cơ nhận kết cục khụng tốt lờn tới 100% [78].
1.5. Cỏc nghiờn cứu cú liờn quan 1.5.1. Nghiờn cứu trờn thế giới