Nghiờn cứu năm 2016 của Jussi Jaakkola và cộng sự trờn 3.623 bệnh nhõn được điều trị đột quỵ do thiếu mỏu nóo cục bộ hoặc TIA được thiết kế chia thành hai nhúm, một nhúm cú tiền sử rung nhĩ và một nhúm được chẩn đoỏn rung nhĩ khi nhập viện. Một nhúm chứng khỏc gồm 781 bệnh nhõn xuất huyết nóo tương tự(cú rung nhĩ và khụng rung nhĩ) được dựng để so sỏnh. Tuổi
trung bỡnh của bệnh nhõn là 78,3 tuổi và 2.009 (55,5%) là phụ nữ. Rung nhĩ mới được chẩn đoỏn ở 753 (20,8%) bệnh nhõn bịđột quỵ hoặc cơn thiếu mỏu nóo thoỏng qua, so với 15 (1,9%) với xuất huyết nội sọ. Tuổi nhỏ hơn và khụng cú tiền sử bệnh động mạch vành hoặc cỏc bệnh mạch mỏu khỏc, suy tim hoặc tăng huyết ỏp là những yếu tố dựđoỏn độc lập của rung nhĩ mới được phỏt hiện đồng thời với biến cố thiếu mỏu cục bộ. Do đú, đột quỵ thiếu mỏu cục bộ là biểu hiện lõm sàng đầu tiờn của rung nhĩ ở 37% bệnh nhõn trẻ (dưới 75 tuổi) khụng cú tiền sử bệnh tim mạch. Nghiờn cứu kết luận rung nhĩ thường chỉđược chẩn đoỏn chỉ sau khi đột quỵ thiếu mỏu cục bộ xảy ra, đặc biệt là ở những người khỏe mạnh tuổi trung niờn. Rung nhĩ mới cú thểđược coi là nguyờn nhõn chủ yếu của đột quỵ thiếu mỏu cục bộ và khụng gia tăng bởi bởi cỏc yếu tố nguy cơ lớn như bệnh mạch mỏu nóo cấp tớnh, suy tim, hay tăng huyết ỏp [79].
Một nghiờn cứu đoàn hệ năm 2017 trờn nhúm bệnh nhõn từ 30 tuổi trở lờn được chẩn đoỏn xỏc định cú rung nhĩ tại thời điểm từ năm 2007 đến năm 2013 và được theo dừi liờn tục với thời gian tối đa là 11 năm của Mi Kyoung và cộng sự nhằm xỏc định biến cố đột quỵ nhồi mỏu nóo cú hay khụng xuất hiện sau rung nhĩđược tiến hành dựa trờn cơ sở dữ liệu Bảo hiểm y tế của Hàn Quốc. Để giảm thiểu nguy cơ đột quỵ tỏi phỏt, tất cả cỏc bệnh nhõn đột quỵ do thiếu mỏu dưới 6 năm đều được loại trừ. Trong tổng số 14.594 đối tượng tham gia vào nghiờn cứu, điểm Cha2DS2-VASc phổ biến nhất là 1 đến 4 điểm (78,3%) (trong số này cú 69,9% tăng huyết ỏp; 36,9% đỏi thỏo đường; 26,9% bệnh nhõn từ 75 tuổi trở lờn). Tại thời điểm nghiờn cứu, cú 58,8% bệnh nhõn khụng sử dụng bất kỡ liệu phỏp chống huyết khối nào. Cỏc bệnh nhõn cũn lại sử dụng liệu phỏp phổ biến nhất là khỏng tiểu cầu (29,4%); warfarin (10,6%). Trong thời gian theo dừi, cú 9,6% bệnh nhõn xuất hiện đột quỵ nhồi mỏu nóo lần đầu với tỷ lệ nam là 51,3% cao hơn nữ. So với nhúm khụng xuất hiện đột quỵ, bệnh nhõn xuất hiện đột quỵsau rung nhĩ trong đoàn hệ nghiờn cứu cú tuổi
lớn hơn, điểm Cha2DS2-VASc cao hơn (khoảng 69,9% bệnh nhõn). Xột về cỏc thành tố của Cha2DS2-VASc, bệnh nhõn cũng cú tỷ lệ tăng huyết ỏp cao hơn đỏng kể (86% so với 68,1%); đỏi thỏo đường (46,2% so với 35,9%); suy tim (32,9% so với 24,7%); bệnh đi kốm thường gặp là bệnh tim thiếu mỏu cục bộ (44% so với 38,5%). Như vậy, tỷ lệ mới mắc đột quỵ của bệnh nhõn rung nhĩ là 30,8/1.000 người/năm. Cỏc phõn tớch theo phõn nhúm cho thấy nguy cơ này gia tăng tỷ lệ thuận với tuổi và điểm Cha2DS2-VASc. Với chỉ định sử dụng thuốc khỏng đụng, nghiờn cứu cho thấy tỷ lệ đột quỵ xuất hiện trờn bệnh nhõn khụng dựng chống đụng là 38,4/1.000 người/năm; chỉ dựng khỏng tiểu cầu đơn độc là 28,5/1.000 người/năm; warfarin là 16,7/1.000 người (thời gian dựng trờn 90 ngày) và 122 /1.000 người (thời gian dựng ≤ 90 ngày) [80].
Đối với cỏc trường hợp đột quỵ nhồi mỏu nóo nghi ngờ do rung nhĩ, một số nghiờn cứu đó khẳng định vai trũ của holter điện tõm đồ trong chẩn đoỏn. Cụ thể: Năm 2015, nghiờn cứu trờn 370 bệnh nhõn đột quỵ thiếu mỏu nóo cục bộ cấp và 25 trường hợp TIA khụng cú tiền sử rung nhĩ được theo dừi liờn tục tại một đơn vịđột quỵ tại Singapore cho kết quả: Trong số31 trường họp được phỏt hiện cú rung nhĩ (chiếm tỷ lệ 8%), 10% xuất hiện trờn cỏc trường hợp đột quỵ khụng rừ nguyờn nhõn và 7% trờn số cú nguyờn nhõn xỏc định. Cỏc yếu tố dựđoỏn bao gồm: chuyển dạng xuất huyết, nhồi mỏu ổ khuyết hoặc rải rỏc, tuổi cao và tắc mạch cú triệu chứng [81]. Năm 2016, Jorfida M. và cộng sựđó tiến hành nghiờn cứu trờn 143 bệnh nhõn đột quỵ nhồi mỏu nóo cú nguy cơ rung nhĩ nhưng khụng cú tiền sử rối loạn nhịp tim hoặc trống ngực được theo dừi điện tõm đồ liờn tục nhận thấy: Cỏc cơn rung nhĩ kộo dài hơn 5 phỳt được ghi nhận ở 25 bệnh nhõn (46%), thời gian phỏt hiện trung bỡnh là 5,4 thỏng (dao động từ 1 thỏng đến 18 thỏng) và thời gian trung bỡnh của cỏc cơn rung nhĩ là 20 giờ (khoảng 7 phỳt đến 8 ngày). Trong số này, cú 19 bệnh nhõn (76%) khụng cú triệu chứng; số cũn lại thường gặp mệt, khú thở và thường khụng đi kốm hồi
hộp trống ngực. Điều này cho thấy việc theo dừi nhịp tim dài hạn thụng qua holter điện tõm đồ đó gúp phần khụng nhỏ vào việc làm sỏng tỏ rung nhĩ thầm lặng ở 46% bệnh nhõn bịđột quỵ khụng rừ nguyờn nhõn (nghi ngờdo rung nhĩ) với cỏc yếu tố nguy cơ rung nhĩ đồng thời, mặc dự bệnh nhõn khụng cú tiền sử rối loạn nhịp [82]. Năm 2018, nghiờn cứu của Raimundo Carmona Puerta và cộng sựđỏnh giỏ vai trũ của điện tõm đồ trong chẩn đoỏn cỏc đột quỵ thiếu mỏu nóo cục bộ nghi ngờdo rung nhĩ cho thấy: Mặc dự cú khỏ nhiều khuyến cỏo đề cập đến ỏp dụng holter 24 giờ cho bệnh nhõn sau đột quỵ thiếu mỏu nóo cục bộ để loại trừ rung nhĩ, tuy nhiờn chỉ cú khoảng 30,6% bệnh nhõn được theo dừi; con số này chỉ là 1% ở nhúm những bệnh nhõn được giỏm sỏt nhiều hơn 48 giờ [83]. Điều này cú thể dẫn đến nguy cơ bỏ qua cỏc rung nhĩ cơn và rung nhĩ thầm lặng nhằm chỉ định thuốc khỏng đụng để dự phũng đột quỵ tỏi phỏt [84].
Một nghiờn cứu khỏc năm 2019 của Pana T.A. và cộng sự trờn 10.816 bệnh nhõn tại Anh nhằm mục đớch xỏc định ảnh hưởng của rung nhĩ và suy tim đối với đột quỵ do thiếu mỏu cục bộ cấp tớnh trờn cỏc thụng số: tử vong tại bệnh viện, thời gian nằm viện và tàn tật sau sinh; tử vong lõu dài và tỏi phỏt đột quỵ cho thấy: Tỷ lệ tử vong gia tăng ở cả nhúm rung nhĩ đơn độc (OR = 1,24; 95%CI từ 1,07 đến 1,43) và rung nhĩ kết hợp suy tim (OR = 1,40; 95%CI từ 1,10 đến 1,79). Rung nhĩ đồng thời cũng là nguy cơ dựbỏo gia tăng độ nặng nề của di chứng (OR =1,36; 95%CI từ 1,12 đến 1,64) [85].
1.5.2. Nghiờn cứu tại Việt Nam
Cỏc bỏo cỏo về chỉđịnh sử dụng khỏng đụng trờn bệnh nhõn rung nhĩ khụng do bệnh lý van tim dựa trờn thang điểm Cha2DS2-VASc được khảo sỏt từ năm 2015 đến nay khỏ phong phỳ: Năm 2015, Đặng Thị Thựy Quyờn và cộng sự tiến hành một khảo sỏt mụ tả cắt ngang tiến cứu trờn 190 bệnh nhõn trờn 60 tuổi đang điều trị nội trỳ tại Bệnh viện Thống Nhất (Hồ Chớ Minh) cho thấy điểm ChaDS2 trung bỡnh là 2,6 và điểm Cha2DS2-VASc là 4,3. Tỷ lệ nhúm
nguy cơ cao với đột quỵ chiếm lần lượt 84,2% và 95,3% đối với từng thang điểm. Chỉđịnh dựng thuốc chống huyết khối ở bệnh nhõn là 44,2% đến 45,6% với ức chế tiểu cầu và 22,8% đến 29,3% đối với khỏng đụng (theo thang điểm ChaDS2 và Cha2DS2-VASc) [86]. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, Nguyễn Thế Quyền và Nguyễn Văn Trớ thực hiện một khảo sỏt từ2013 đến 2014 nhằm nghiờn cứu thực trạng sử dụng thuốc chống huyết khối trong dự phũng đột quỵ trờn bệnh nhõn rung nhĩ cho thấy: Trong số 390 bệnh nhõn thu thập được, tỷ lệ bệnh nhõn rung nhĩ khụng do bệnh van tim là 258/390 (66,2%); điểm Cha2DS2-VASc trung bỡnh là 3,3 ± 1,8 với 81,8% cú Cha2DS2-VASc ≥ 2; chỉ 42,7% bệnh nhõn Cha2DS2-VASc ≥ 2 sử dụng thuốc khỏng đụng đường uống. Nghiờn cứu cũng đi đến kết luận: Điểm Cha2DS2-VASc càng cao, bệnh nhõn càng ớt được sử dụng thuốc khỏng đụng đường uống hơn thuốc khỏng tiểu cầu; điểm HAS- BLED trung bỡnh là 1,4 ± 0,9; nghiờn cứu ghi nhận chỉ 44% bệnh nhõn cú Cha2DS2-VASc ≥ 2 kốm HAS-BLED ≤ 2 được sử dụng thuốc khỏng đụng đường uống [87]. Năm 2017, Trần Thanh Tuấn và cộng sự tiến hành khảo sỏt ảnh hưởng của hoạt động chức năng cơ bản và chuyờn khoa điều trị đến tỷ lệ sử dụng thuốc khỏng đụng trờn 207 bệnh nhõn cao tuổi cú rung nhĩ khụng do bệnh van tim tại Bệnh viện Trưng Vương cho thấy: Tỷ lệ bệnh nhõn được điều trị với bỏc sĩ Tim Mạch là 76,3%. Tỷ lệ bệnh nhõn cú điểm Katz ≤3 là 23,2%. Tỷ lệ sử dụng thuốc khỏng đụng ở bỏc sỹ Tim Mạch cao hơn hẳn khi so với tỷ lệ sử dụng thuốc khỏng đụng ở bỏc sỹ chuyờn khoa khỏc (78,5% so với 28,6%, p<0,0001). Bệnh nhõn giảm nặng hoạt động chức năng cơ bản (Katz ≤3) cú tỷ lệ sử dụng thuốc khỏng đụng thấp hơn so với nhúm cũn lại (43,8% so với 78,9%, p<0,0001). Phõn tớch đa biến ghi nhận: bệnh nhõn cú điểm Katz >3 cú khả năng được sử dụng khỏng đụng nhiều hơn (OR là 3,285; 95% CI 1,252- 8,622;p=0,016). Bệnh nhõn được điều trị bởi bỏc sĩ ngoài chuyờn khoa Tim Mạch làm tăng nguy cơ khụng được sử dụng khỏng đụng (OR là 0,084; 95%
CI 0,036-0,194; p<0,0001) [88]. Tỷ lệ nhúm nguy cơ cao đột quỵ theo Cha2DS2-VASc là 92,7%. Tỷ lệ điều trị thuốc khỏng đụng ở nhúm Cha2DS2- VASc cao (lớn hơn hoặc bằng 2 điểm) là 67,7%. Khụng cú bệnh nhõn Cha2DS2- VASc bằng 0 và bệnh nhõn nữ Cha2DS2-VASc bằng 1 dựng khỏng đụng. Cha2DS2-VASc lớn hơn hoặc bằng 2 làm tăng khả năng sử dụng khỏng đụng với OR là 5,836 (p=0,013) [88],[89]. Cũng cựng năm này, Thỏi Thị Dịu và cộng sự nghiờn cứu so sỏnh tỷ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối ở bệnh nhõn trờn và dưới 65 tuổi rung nhĩ khụng do bệnh van tim tại Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai cho thấy: So với nhúm dưới 65 tuổi, bệnh nhõn trờn 65 tuổi cú điểm Cha2DS2-VASc trung bỡnh cao hơn (3,75 so với 1,7, p<0,001), tỷ lệ tăng huyết ỏp cao hơn (81,6% so với 59,4%, p=0,001), tỷ lệ tiền sửđột quỵ cao hơn (21,3% so với 9,4%, p=0,038); điểm HAS-BLED trung bỡnh cao hơn (2,11 so với 0,97, p<0,001), tỷ lệ huyết ỏp tõm thu trờn160mmHg cao hơn (55,9% so với 37,5%, p=0,015); tỷ lệ kờ đơn thuốc khỏng tiểu cầu cao hơn (60,3% so với 34,3%) và ngược lại ở nhúm khỏng đụng (27,1% so với 37,5%). Phõn tớch hồi quy cho thấy sử dụng khỏng đụng khụng liờn quan đến tuổi (OR, 0,6; 95% Cl; 0,32-1,13; p=0,11), tuy nhiờn tuổi cao liờn quan đến sử dụng thuốc khỏng tiểu cầu cao hơn (OR, 2,9; 95% Cl; 1,60-5,38; p<0,001) [90]. Năm 2019, Chõu Ngọc Hoa và cộng sự tiến hành một nghiờn cứu cắt ngang mụ tả trờn 307 bệnh nhõn rung nhĩ đang dựng khỏng đụng đường uống tại phũng khỏm Nội Tim mạch – Bệnh viện Nhõn dõn Gia Định từthỏng 9/2017 đến thỏng 4/2018. Thuốc khỏng đụng bao gồm khỏng đụng đối khỏng vitamin K và khỏng đụng khụng đối khỏng vitamin K. Kiến thức về thuốc khỏng đụng đường uống được đỏnh giỏ dựa trờn bộ cõu hỏi của tỏc giả Obamiro đó được chuyển ngữ và thớch ứng văn húa. Tuõn thủ được xỏc định bằng phương phỏp đếm số viờn thuốc cũn lại. Kết quả khảo sỏt cho thấy tỷ lệ bệnh nhõn cú kiến thức đỳng là 42% với điểm số trung bỡnh là 51,6 ± 17,9 (đỏnh giỏ theo bộ cõu hỏi Obamiro). Tỷ lệ tuõn thủ
điều trịkhỏng đụng đường uống là 96,4%. Sau khi phõn tớch mối liờn quan giữa cỏc đặc điểm dõn số, kinh tế, xó hội, kiến thức với sự tuõn thủ điều trị, tuổi và giới tớnh khụng cú sự liờn quan với tuõn thủđiều trịkhỏng đụng đường uống. Tỷ lệ tuõn thủ điều trị cao hơn ở nhúm bệnh nhõn cú kiến thức về thuốc khỏng đụng đường uống (p = 0,03). Nghiờn cứu cũng kết luận tỷ lệ bệnh nhõn cú kiến thức đỳng về thuốc khỏng đụng đường uống cũn thấp, bệnh nhõn chưa cú kiến thức đỳng chủ yếu liờn quan đến cỏc vấn đề về xử trớ khi dựng quỏ liều thuốc, ngưỡng INR, tương tỏc thuốc, thức ăn, rượu và ngược lại, tỷ lệ bệnh nhõn rung nhĩ tuõn thủ điều trịkhỏng đụng đường uống cao thường cú liờn quan với kiến thức đỳng [91].
Cỏc nghiờn cứu về đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng của bệnh nhõn đột quỵ nhồi mỏu nóo cấp cú rung nhĩ khụng do bệnh van tim từ những quần thể bệnh nhõn nhập viện rải rỏc từcỏc đơn vị y tế thống kờ cho thấy: tuổi trung bỡnh khỏ cao (trờn 60 tuổi) [13],[92],[93]; thường kốm theo tăng huyết ỏp hoặc đỏi thỏo đường [78],[92]. Triệu chứng lõm sàng thường gặp là liệt nửa người và rối loạn ngụn ngữ (thất ngụn/núi ngọng/núi khú) [13],[93]. Một số nghiờn cứu đi sõu vào tỡm hiểu yếu tố liờn quan giữa triệu chứng lõm sàng và cận lõm sàng với nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhõn rung nhĩ/khụng rung nhĩ khụng cú bệnh van tim chỳng tụi thống kờ được như sau:
Nghiờn cứu năm 2015 của Nguyễn Duy Trinh trờn đặc điểm hỡnh ảnh và giỏ trị của cộng hưởng từ 1,5 Tesla trong chẩn đoỏn và tiờn lượng nhồi mỏu nóo giai đoạn cấp trờn 145 bệnh nhõn tại Bệnh viện Bạch Mai cho kết quả: Tuổi trung bỡnh của bệnh nhõn nhồi mỏu nóo cấp trong nghiờn cứu là 63 tuổi; với phõn bố chủ yếu ở nhúm trờn 50 tuổi (89,7%); nam nhiều hơn nữ (63,4% với 36,6%); bệnh kốm theo thường gặp nhất là tăng huyết ỏp (65,5%); tim mạch (36,6%); đỏi thỏo đường (22,1%); rối loạn lipid mỏu (10,3%); thấp nhất ở nhúm cú đột quỵcũ (nhồi mỏu nóo 9% và TIA 2,1%); tổn thương bỏn cầu đại nóo trỏi
nhiều hơn tổn thương bỏn cầu đại nóo phải (45,5% với 37,2%); 104/145 bệnh nhõn cú tắc mạch (nóo giữa 57,7%; cảnh trong 17,3%) [94].
Nghiờn cứu năm 2016 của Đào Việt Phương và cộng sự nhằm đỏnh giỏ hiệu quả của phương phỏp kết hợp tiờu huyết khối đường tĩnh mạch với lấy huyết khối cơ học đường động mạch trong đột quỵ thiếu mỏu nóo cấp trờn 25 bệnh nhõn đột quỵ do tắc mạch lớn tuần hồn nóo trước cho thấy: Tuổi trung bỡnh của bệnh nhõn nghiờn cứu là 62 tuổi; nam nhiều hơn nữ (52% và 48%); điểm hụn mờ Glasgow trung vị là 14 điểm, NIHSS trung vị là 16 điểm, chủ yếu là tắc M1 động mạch nóo giữa (48%); động mạch cảnh trong (36%) hoặc tắc động mạch cảnh trong kết hợp động mạch nóo giữa (16%); 18/25 bệnh nhõn cú hồi phục thần kinh tốt sau 3 thỏng can thiệp với khoảng 84% tỏi thụng thành cụng sau can thiệp lấy huyết khối [95].
Nghiờn cứu năm 2017 của Mó Hoa Hựng đỏnh giỏ cỏc yếu tố liờn quan đến kết cục của nhồi mỏu tiểu nóo trờn 39 bệnh nhõn nhập viện khoa Bệnh lý mạch mỏu nóo Bệnh viện Nhõn Dõn 115 từ thỏng 1 đến hết thỏng 7 năm 2016 cho thấy: Cỏc yếu tố nguy cơở bệnh nhõn phõn bố như sau: tăng huyết ỏp 87%, đỏi thỏo đường 31%, hỳt thuốc lỏ 35,9%, tiền sửđột quỵhay cơn thoỏng thiếu mỏu nóo 18%, rối loạn lipid mỏu 53,8%; hẹp 2 lỏ 2,6%; rung nhĩ 10,3%; block AV độ III 2,6%. Triệu chứng lõm sàng: Tri giỏc bệnh nhõn lỳc nhập viện phần lớn chỉ suy giảm nhẹ điểm hụn mờ Glasgow là 14 đến 15 điểm chiếm tỷ lệ 87,2%. Điểm NIHSS phần lớn thuộc nhúm nhẹ và trung bỡnh: NIHSS 0 đến 4 điểm 44%, NIHSS 5 đến14 điểm 41%. Triệu chứng thường gặp bao gồm: chúng mặt 74,4%, nụn 59%, đau đầu 53,8%, thất điều 74,4%, núi khú 76,9%, nuốt sặc 41%, rung giật nhón cầu 28,2%. Những triệu chứng này cú liờn quan kết cục phục hồi tốt của bệnh. Kết cục lỳc ra viện hồi phục trong sinh hoạt khụng cần sự trợ giỳp (mRS 3) ở thời điểm xuất viện là 53,8% và 1 thỏng sau xuất viện 64,1%. Kết cục xấu khi bệnh nhõn khụng hồi phục, cần trợ giỳp hoàn toàn trong
sinh hoạt, nằm liệt giường hay tử vong, lỳc xuất viện là 46,2% và 1 thỏng sau xuất viện là 35,9% [96].
Nghiờn cứu năm 2018 của Đào Thị Bớch Ngọc nhằm khảo sỏt chức năng nhận thức sau nhồi mỏu nóo và một số yếu tố liờn quan trờn 115 bệnh nhõn đột quỵ nhồi mỏu nóo cho kết quả tuổi trung bỡnh của bệnh nhõn là 72 tuổi; nam nhiều