cứu (n=138) Nhúm chứng (n=151) OR (95% CI), p Cú tiền sử 28 15 2,30 (1,45 – 3,77) p < 0,01 Khụng cú tiền sử 110 136
Nhận xột: Bệnh nhõn rung nhĩ cú tiền sử đột quỵ cũ xuất hiện đột quỵ mới cao gấp 2,3 lần bệnh nhõn rung nhĩ khụng cú tiền sử đột quỵ (p<0,01).
3.3.4. Yếu tố nguy cơ theo thang điểm đỏnh giỏ nguy cơ đột quỵ do huyết khối ở bệnh nhõn rung nhĩ khụng do bệnh van tim CHA2DS2-VASc (n=138)
3.3.4.1. Điểm đỏnh giỏ nguy cơ đột quỵ do huyết khối ở bệnh nhõn rung nhĩ
khụng do bệnh van tim
Bảng 3.21. Điểm đỏnh giỏ nguy cơ đột quỵ do huyết khối ở bệnh nhõn rung nhĩ khụng do bệnh van tim Cha2DS2-VASc (n=138)
Mục so sỏnh
Giỏ trị trung bỡnh (𝑿̅± SD) (điểm)
pnam-nữ (T-test) Nam (n=72) Nữ (n=66) Chung (n=138) Điểm Cha2DS2-VASc 2,04 ± 1,37 3,59 ± 1,65 2,78 ± 1,69 p=0,211
Nhận xột: Điểm nguy cơ đột quỵ do huyết khối ở bệnh nhõn rung nhĩ khụng do bệnh van tim CHA2DS2-VASc khụng cú sự khỏc biệt giữa bệnh nhõn nam và bệnh nhõn nữ trong nghiờn cứu (p>0,05).
Biểu đồ 3.4. Phõn bố điểm đỏnh giỏ nguy cơ đột quỵ do huyết khối ở bệnh nhõn rung nhĩ khụng do bệnh van tim Cha2DS2-VASc (n=138)
Nhận xột: Ở nam giới, phõn bốđiểm Cha2DS2-VASc cao nhất nằm trong khoảng từ 1 – 2 điểm. Ở nữ, dao động này nằm trong khoảng từ 3 – 4 điểm.
Biểu đồ 3.5. Liờn quan giữa điểm đỏnh giỏ nguy cơ đột quỵ do huyết khối ở bệnh nhõn rung nhĩ khụng do bệnh van tim Cha2DS2-VASc với giới
Nhận xột: Dao động 95%CI của điểm đỏnh giỏ mức độ đột quỵ NIHSS vào viện tỷ lệ thuận với điểm Cha2DS2-VASc và cú sự khỏc biệt giữa nhúm bệnh nhõn nam và bệnh nhõn nữ.
Bảng 3.22. Phõn loại nguy cơ theo điểm đỏnh giỏ nguy cơ đột quỵ do huyết khối ở bệnh nhõn rung nhĩ khụng do bệnh van tim # (n=138)
Phõn nhúm Điểm Nam (n=72) Nữ (n=66) Chung (n=138) n % n % n %
Khụng cú yếu tố nguy cơ 0 8 11,1 0 0 8 5,8 Một yếu tố nguy cơ 1 23 31,9 7 10,6 30 21,7 Trờn hai yếu tốnguy cơ ≥ 2 41 56,9 59 89,4 100 72,5
Điểm Min=0 Max=5 Min=1 Max=6 Min=0 Max=6
#Thời điểm tiến hành nghiờn cứu
Nhận xột: Tỷ lệ bệnh nhõn cú trờn 2 yếu tố nguy cơ cao nhất với 72,5% và thấp nhất ở nhúm khụng cú yếu tốnguy cơ với 5,8%.
3.4. Mụ hỡnh tiờn lượng tử vong sau 30 ngày ở bệnh nhõn đột quỵ nhồi mỏu nóo cấp cú rung nhĩ khụng do bệnh van tim
3.4.1.1. Kết cục điều trị Bảng 3.23. Kết cục điờu trị của bệnh nhõn nghiờn cứu (n=289) Kết cục điều trị Nhúm nghiờn cứu (n=138) Nhúm chứng (n=151) pNNC-NC (𝟀𝟐) n % n % Tử vong 18 13,0 13 8,6 p=0,532 Sống 120 87,0 138 91,4 p=0,067
Nhận xột: Tỷ lệ tử vong ở nhúm đột quỵ nhồi mỏu nóo cấp cú rung nhĩ khụng do bệnh van tim cao hơn ở nhúm đột quỵ nhồi mỏu nóo cấp khụng rung
nhĩ. Tuy nhiờn, chưa tỡm thấy sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ về tỷ lệ tử vong sau can thiệp giữa hai nhúm (p>0,05).
3.4.2. Lựa chọn biến tiờn lượng đưa vào mụ hỡnh
Mụ hỡnh tiờn lượng tử vong ở bệnh nhõn nhồi mỏu nóo cấp cú rung nhĩ khụng mắc bệnh van tim được xõy dựng dựa trờn cơ sở cỏc biến: nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu (rung nhĩ/khụng rung nhĩ), giới, tuổi, điểm hụn mờ Glasgow, điểm NIHSS 24 giờ, thời gian từ khi bị bệnh (khởi phỏt) đến lỳc được can thiệp, phương phỏp can thiệp (tiờu huyết khối, tiờu huyết khối + can thiệp mạch, can thiệp mạch, điều trị nội khoa), tiền sử bệnh lý (tăng huyết ỏp, đột quỵcũ, bệnh mạch vành, rối loạn lipid mỏu, suy tim, đỏi thỏo đường), điểm Cha2DS2-VASc theo mụ hỡnh BMA.
3.4.2.1. Phõn tớch BMA
Biểu đồ 3.6. Tần suất xuất hiện của cỏc biến tiờn lượng trong mụ hỡnh
Tiền sử đột quỵ cũ
Nhận xột: Vựng màu xanh trờn biểu đồ 3.6 biểu thị cho cỏc hệ số hồi quy õm tớnh và phần màu đỏ biểu diễn cho cỏc hệ số hồi quy dương tớnh. Trong biểu đồ này, cỏc biến điểm NIHSS ở thời điểm 24 giờ sau can thiệp, điểm Glasgow lỳc nhập viện cú tần suất xuất hiện 100% trong tất cả cỏc mụ hỡnh tiờn lượng, riờng biến thời gian từ lỳc khởi phỏt đến khi được can thiệp xuất hiện 76,9%, phương phỏp phõn tớch Bayes cho ra 12 mụ hỡnh, trong đú cú 5 mụ hỡnh tốt nhất.
3.4.3. Cỏc yếu tốtiờn lượng chớnh 3.4.3.1. Điểm Glasgow
Biểu đồ 3.7. Tiờn lượng xỏc suất tửvong theo điểm hụn mờ Glasgow
Nhận xột: Đường biểu diễn tiờn lượng xỏc suất tử vong theo điểm hụn mờ Glasgow ở bệnh nhõn nghiờn cứu là một tương quan nghịch, đồng nghĩa với điểm hụn mờ Glasgow càng cao, xỏc suất tử vong của bệnh nhõn càng thấp. Trục nằm ngang biểu thịđiểm hụn mờ Glasgow và trục đứng biểu thị xỏc suất
tử vong từ 0 đến 100%. Viền mờ màu hồng biểu diễn giỏ trị 95%CI của đường biểu diễn xỏc suất tử vong theo điểm hụn mờ Glasgow (màu đỏ).
3.4.3.2. Điểm NIHSS sau 24 giờ
Biểu đồ 3.8. Tiờn lượng xỏc suất tửvong theo điểm NIHSS sau 24 giờ
Nhận xột: Đường màu đỏ (biểu diễn tiờn lượng xỏc suất tử vong theo điểm đột quỵ NIHSS ở thời điểm 24 giờ) và nguy cơ tử vong là một tương quan thuận. Điểm đột quỵ NIHSS càng cao, bệnh nhõn tiờn lượng càng nặng, nguy cơ tử vong càng cao.
3.4.3.3. Thời gian từ khi khởi phỏt đến lỳc được can thiệp
Biểu đồ 3.9. Tiờn lượng xỏc suất tử vong theo thời gian được can thiệp
Nhận xột: Giữa hai yếu tố là thời gian khởi phỏt đến khi được can thiệp (tớnh theo giờ) và xỏc suất tử vong cú mối tương quan thuận. Trục ngang biểu diễn thời gian khởi phỏt và trục đứng biểu thị xỏc suất tử vong từ 0 đến 100%. Tuy nhiờn, giỏ trị dao động của 95%CI khỏ lớn khi điểm NIHSS sau 24 giờ tăng (bệnh nhõn nặng lờn).
Bảng 3.24. Mụ hỡnh tiờn lượng tử vong sau 30 ngày của bệnh nhõn nhồi mỏu nóo cấp do rung nhĩ khụng cú bệnh van tim (5 mụ hỡnh tốt nhất) Biến số Tần suất xuất hiện (%) Mụ hỡnh 1 Mụ hỡnh 2 Mụ hỡnh 3 Mụ hỡnh 4 Mụ hỡnh 5 NIHSS 24 giờ 100 3,692ì10-1 4,029ì10-1 3,803ì10-1 3,789ì10-1 3,830ì10-1 Phương phỏp điều trị 3,1 Điểm Cha2DS2-VASc 4,3
Điểm hụn mờ Glasgow vào
viện 100 -8,495ì10
-1 -8,461ì10-1 -8,534ì10-1 -9,018ì10-1 -8,501ì10-1
Thời gian từ khi khởi phỏt
đến lỳc được can thiệp 96,9 2,197ì10
-1 2,137ì10-1 2,210ì10-1 2,183ì10-1 2,196ì10-1 Giới nữ 3,2 Tuổi 4,2 -2,268ì10-1 Rung nhĩ (+) 4,3 5,617ì10-1 Đột quỵcũ (+) 9,8 1,227 Bệnh mạch vành (+) 3,3 Tăng huyết ỏp (+) 3,2
Rối loạn lipid mỏu (+) 3,5
Đỏi thỏo đường (+) 3,8 4,958ì103
Số biến trong mụ hỡnh 3 4 4 4 4
R2 0,743
BIC -1,550ì103 -1,547ì103 -1,545ì103 -1,550ì103 -1,545ì103
Xỏc suất hậu định 0,544 0,098 0,043 0,042 0,038
(+) là dương tớnh/chẩn đoỏn xỏc định cú bệnh
R2 là tỷ lệ % giải thớch phương sai của nguy cơ tử vong ở bệnh nhõn nhồi mỏu nóo cấp dựa trờn cỏc biến được đưa vào nghiờn cứu, tớnh bằng hàm “lrm” do mụ hỡnh xõy dựng là logistic
BIC là chỉ số “phạt” cho mụ hỡnh, chỉ số này càng thấp, mụ hỡnh càng cú ý nghĩa
Xỏc suất hậu định là xỏc suất xuất hiện mụ hỡnh trong 100 phộp thử lặp lại
Nhận xột: Trong 12 mụ hỡnh phõn tớch BMA đưa ra, cú 5 mụ hỡnh tốt nhất, trong đú, mụ hỡnh 1 với 3 biến (điểm NIHSS 24 giờ, điểm hụn mờ Glasgow thời điểm nhập viện và thời gian khởi phỏt đến khi được can thiệp) là mụ hỡnh khả dĩ nhất để đỏnh giỏ nguy cơ tử vong ở bệnh nhõn nhồi mỏu nóo cấp. Với hệ số hồi quy cho từng biến như sau: Điểm NIHSS sau 24 giờ là 3,692ì10-1; điểm Glasgow vào viện là -8,495ì10-1; thời gian khởi phỏt đến khi được can thiệp là 2,197ì10-1; mụ hỡnh này giải thớch được 74,3% phương sai của nguy cơ tử vong ở bệnh nhõn đột quỵ và chỉ số BIC thấp nhất với -1,550ì103.
3.4.5. Mụ hỡnh tiờn lượng tử vong sau 30 ngày sau can thiệp ở bệnh nhõn nhúm nghiờn cứu và nhúm chứng biểu diễn qua nomogram cho phõn tớch hồi quy logistic
Biểu đồ 3.10. Nomogram biểu diễn mụ hỡnh tiờn lượng tử vong sau 30 ngày sau can thiệp ở tất cả bệnh nhõn nghiờn cứu
Nhận xột: Mụ hỡnh tiờn lượng tử vong được xõy dựng dựa trờn 3 yếu tố
chớnh: Điểm NIHSS sau 24 giờ, điểm hụn mờ Glasgow vào viện và thời gian khởi phỏt đến khi được can thiệp. Mỗi biến tiờn lượng của từng hạng mục tựy theo số điểm sẽ được chấm điểm tương ứng trờn thang “Điểm”. Tổng điểm của 3 yếu tố sẽ được xỏc định trờn “Tổng điểm” và đối chiếu xuống thang “Tiờn lượng nguy cơ tử vong” để xỏc định xỏc suất tử vong trong vũng 30 ngày sau can thiệp.
Vớ dụ: Một bệnh nhõn A nhập viện vỡ nhồi mỏu nóo, cú điểm Glasgow vào viện là 10, NIHSS sau 24 giờ can thiệp là 5 và thời gian từ lỳc xuất hiện
triệu chứng đến khi được can thiệp là 2 giờ. Như vậy, đối chiếu xuống bảng điểm bằng một đường vuụng gúc, cú: Glasgow 10 điểm tương ứng 32 điểm, NIHSS sau 24 giờlà 5 tương ứng 13 điểm, thời gian là 2 giờtương ứng 0 điểm. Vậy tổng điểm của bệnh nhõn A là 32 + 13= 45 điểm. Đối chiếu từ cột tổng điểm xuống thang “Tiờn lượng nguy cơ tửvong” cho thấy 45 điểm nằm ngoài vựng xỏc suất, như vậy, nguy cơ (xỏc suất) để bệnh nhõn tử vong trong vũng 30 ngày sau can thiệp là rất thấp (< 5%).
Vớ dụ khỏc, một bệnh nhõn B vào viện với điểm Glasgow là 10 điểm. NIHSS sau 24 giờlà 25 điểm. Thời gian khởi phỏt đến khi được can thiệp là 10 giờ. Vậy cú tổng điểm = 33 + 71 + 13 = 117. Đối chiếu xuống cột “Tiờn lượng nguy cơ tửvong” cho thấy, đường vuụng gúc ở vào khoảng 0,8. Như vậy, xỏc suất tử vong của bệnh nhõn trong vũng 30 ngày lờn tới xấp xỉ 80%.
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhõn đột quỵ nhồi mỏu nóo cấp khụng do bệnh van tim cú rung nhĩ và khụng rung nhĩ trong nghiờn cứu
Tuổi trung bỡnh của 289 bệnh nhõn đột quỵ nhồi mỏu nóo cấp trong khảo sỏt này là 66 tuổi, tương đồng ở cả nhúm nghiờn cứu và nhúm chứng. Kết quả tuổi trung bỡnh của bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi cao hơn một số tỏc giả trong nước; Nguyễn Đức Long (63 tuổi) [13]; Trần Minh Huy [92] và Cao Phi Phong (61 tuổi) [113]; Mai Duy Tụn (60 tuổi) [93]; Phan Thanh Hải (59 tuổi) [69]; và thấp hơn của Lờ Quang Minh (68 tuổi) [78], tương đồng với Nguyễn Huy Thắng (66 tuổi) [114]. So sỏnh với cỏc tỏc giả nước ngoài, tỷ lệ này như sau: Ekker M.S. (44 tuổi) [115]; Verhoeven J.I. (44 tuổi) [116]; Aparermo H.J. (71 tuổi) [117]; Purroy F. (78 tuổi với nữ và 71 tuổi với nam) [118]; Chung-Fen Tsai (73 tuổi) [119]. Khảo sỏt về vấn đề này, một nghiờn cứu năm 2017 của Khan N.A. và cộng sự đỏnh giỏ nguy cơ đột quỵở cỏc quần thể dõn số khỏc nhau dựa trờn cỡ mẫu lớn cho kết quả: 3.290 người Nam Á, 4.444 người Trung Quốc, và 160.944 người da trắng cú đột quỵ thiếu mỏu nóo cục bộ (cơ sở dữ liệu về điều tra dõn số và hành chớnh từ năm 1997 đến năm 2000). Kết quả nghiờn cứu cũng cho thấy người dõn ở khu vực Nam Á cú tuổi khởi phỏt đột quỵ thấp hơn người da trắng (70 tuổi so với 74 tuổi). Tỷ lệ mắc đột quỵ trong năm 2010 của người dõn Nam Á thấp hơn 63% và Trung Quốc là 43% so với người da trắng [120]. Như vậy, khi so sỏnh với cỏc tỏc giả nước ngoài, chỳng tụi cũng nhận thấy tuổi trung bỡnh của cỏc bệnh nhõn đột quỵ nhồi mỏu nóo cũng cú sự tương đồng nhất định, mặc dự nhúm tuổi được phõn chia rừ rệt hơn trong đỏnh giỏ của cỏc nghiờn cứu trờn thế giới. Bờn cạnh đú, sự khỏc biệt giữa cỏc nước, đối tượng đớch của nghiờn cứu cũng như chất lượng chăm súc sức khỏe của cỏc quốc gia cũng là một trong những yếu tố gõy nờn sự khỏc
biệt về tuổi tỏc. Bờn cạnh đú, yếu tố tầm soỏt và tuõn thủ việc sàng lọc cộng đồng cũng là một trong những nguyờn nhõn gia tăng sự cỏch biệt, đặc biệt là về phõn bố nhúm tuổi xuất hiện đột quỵ giữa cỏc nghiờn cứu. Những nghiờn cứu khảo sỏt trờn nhúm đối tượng trẻ tuổi cho kết quả khỏ mõu thuẫn: Tại Phần Lan, tuổi thường gặp là 15 đến 44 tuổi, trong đú tần suất đột quỵ tăng mạnh ở tuổi 40 (mẫu nghiờn cứu là 1.008 đối tượng đột quỵ) [121], khỏ phự hợp với nghiờn cứu tại Italia của Elisabetta Groppo [122] hay của Morikawa Y. tại Nhật Bản [123]. Tuy nhiờn, nghiờn cứu FUTURE (2018) lại cho thấy, tuổi đột quỵ ở người trẻ thường dao động trong khoảng từ 18 đến 50 tuổi [124]. Tuổi trung bỡnh đột quỵ trong bỏo cỏo của Jake Ramaly (2019) là 61 tuổi [125].
Phõn bố giới tớnh trong nghiờn cứu của chỳng tụi bỏo cỏo tỷ lệ cao hơn ở nhúm bệnh nhõn nam so với nữ ở cả hai nhúm rung nhĩ và khụng rung nhĩ (nam:nữ=1,09 ở nhúm nghiờn cứu và 1,65 ở nhúm chứng – bảng 3.1), tỷ lệ này khỏ tương đồng trong nghiờn cứu của Phan Thanh Hải với 1,93 [69]; Mai Duy Tụn 1,02 [93]; Cao Phi Phong 1,55 [113]; Caso V. [126], Melinda E. Wilson [127], Michiel H. [128]. Điều này cú thể được lý giải do bệnh nhõn nam cú nhiều yếu tố nguy cơ với cỏc bệnh lý hơn do thúi quen uống rượu, hỳt thuốc… là những yếu tố được ghi nhận cú tỏc động trực tiếp đến sự gia tăng của bệnh lý mạch mỏu (cả mạch mỏu nhỏ và mạch mỏu lớn), đồng thời cũng là yếu tố nguy cơ trực tiếp gõy ra tỡnh trạng nhồi mỏu nóo. Chỳng ta đều biết rằng nhồi mỏu nóo là tỡnh trạng xảy ra do cục huyết khối lưu trỳ hoặc làm nghẽn lũng mạch, gõy thiếu mỏu nuụi vựng nóo bị chi phối, từ đú gõy ra cỏc khiếm khuyết thần kinh hoặc mất chức năng thần kinh khu trỳ tại vựng nhồi mỏu, nguyờn nhõn cú thể do tỡnh trạng xơ vữa mạch hoặc cỏc mảng xơ vữa khụng ổn định, bong trúc, đặc biệt khi ỏp lực mỏu gia tăng trong tăng huyết ỏp, hay tỡnh trạng tổn thương mạch mỏu nhỏ ở bệnh lý đỏi thỏo đường hoặc tỡnh trạng rối loạn lipid mỏu gõy tăng cholesterol toàn phần gõy ra. Tuy nhiờn tỷ lệ này trong một
số nghiờn cứu lại cú sựđảo ngược khi kết quả phõn bố giới tớnh nữ nhiều hơn nam. Nghiờn cứu của Lờ Quang Minh cú sự đảo ngược tỷ lệ nam:nữ với 0,96 [78]; Đỗ Minh Chi 0,87 [72]. Kết quả này một phần cũng được lý giải do tiờu chớ lựa chọn bệnh nhõn nghiờn cứu của cỏc tỏc giả là khụng đồng nhất, cỡ mẫu cũng dao động khỏc nhau ở cỏc khảo sỏt khỏc nhau, do đú, chưa thực sự đại diện cho cả quần thể bệnh nhõn đột quỵ nhồi mỏu nóo.
Về phõn bố nghề nghiệp, tỷ lệ bệnh nhõn là lao động chõn tay, lao động trớ úc khỏ tương đồng ở từng nhúm và giữa hai nhúm. Kết quả nghiờn cứu cho thấy khụng cú sự khỏc biệt với p>0,05 (bảng 3.1). Tớnh đến thời điểm hiện tại, chỳng tụi khụng cú những bỏo cỏo chớnh xỏc về mối liờn quan về nghề nghiệp và nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhõn rung nhĩ khụng do bệnh van tim. Tuy nhiờn, dựa trờn vị trớ địa lý và đặc thự đơn vị, chỳng tụi thấy rằng, Bệnh viện Bạch Mai và Viện Tim Quốc Gia Việt Nam đều là những bệnh viện tuyến cuối của cả nước, do đú, bệnh nhõn từ cỏc nơi tập trung về đõy khỏ đụng, thuộc nhiều vựng miền khỏc nhau (do chuyển tuyến, vượt tuyến, bệnh nhõn từ cỏc tỉnh lờn Hà Nội sinh sống và làm việc…) và thuộc nhiều ngành nghề khỏc nhau, hơn nữa, nghiờn cứu của chỳng tụi cũng cú những hạn chế nhất định do chỉ thu thập được những bệnh nhõn nhập viện điều trịđột quỵ nhồi mỏu nóo, do đú, tớnh đại diện cũn chưa cao. Phõn bố về nghề nghiệp của bệnh nhõn trong nghiờn cứu này chỉ mang đặc điểm của mẫu nghiờn cứu được lựa chọn trong thời điểm khảo sỏt (từ2013 đến 2017).
Về phõn bố tiền sử bệnh. Tăng huyết ỏp gõy nờn cỏc biến chứng ở nóo, tim, thận thụng qua hai cơ chế và cả hai đều liờn quan tới ảnh hưởng của huyết ỏp lờn cỏc động mạch. Trước tiờn là tỏc dụng lờn cấu trỳc và chức năng của tim